Traitement de la trichomonase par médicaments: métronidazole, tinidazole, secnidazole, schémas posologiques et erreurs

La trichomonase est une infection sexuellement transmissible causée par le parasite protozoaire Trichomonas vaginalis. Elle n'est pas traitée avec des suppositoires antifongiques ou des antibiotiques « à large spectre » aléatoires, mais avec des médicaments actifs spécifiquement contre ce pathogène. [1]

Les nitroimidazoles constituent la principale classe de médicaments utilisés pour traiter la trichomonase. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) affirment que les nitroimidazoles sont la seule classe de médicaments dont l'efficacité contre Trichomonas vaginalis est cliniquement prouvée. [2]

Les nitroimidazoles comprennent le métronidazole, le tinidazole et le secnidazole. Le métronidazole demeure le médicament de première intention dans de nombreuses recommandations cliniques, le tinidazole est utilisé comme alternative et le secnidazole bénéficie d'une autorisation de mise sur le marché aux États-Unis pour le traitement de la trichomonase chez les patients âgés de 12 ans et plus, mais sa place dans les recommandations internationales n'est pas uniforme. [3]

Le traitement doit être systémique, c’est-à-dire que le médicament est administré par voie orale. Les formes topiques de métronidazole, comme le gel vaginal, ne sont pas considérées comme un traitement complet de la trichomonase car elles n’atteignent pas les concentrations thérapeutiques requises dans toutes les zones de l’appareil génito-urinaire. [4]

La deuxième composante essentielle du traitement est la thérapie simultanée du ou des partenaires sexuels. Si une seule personne est traitée, l’infection récidive souvent en raison d’une réinfection, même si le médicament a été correctement choisi. [5]

Principe de traitement	Qu'est-ce que cela signifie?
Toute infection confirmée doit être traitée.	Il est conseillé de confirmer le diagnostic par un test en laboratoire.
Les principaux médicaments sont les nitroimidazoles.	Métronidazole, tinidazole, secnidazole
Les remèdes locaux ne remplacent pas les comprimés	Une thérapie buccale est nécessaire
Le partenaire est traité en même temps.	Cela réduit le risque de réinfection.
Les relations sexuelles sont temporairement exclues.	Jusqu'à ce que tous les partenaires aient terminé le traitement
La récurrence des symptômes nécessite une évaluation de la cause.	Une réinfection, des oublis de comprimés ou une résistance sont possibles.

Source du tableau: [6]

Métronidazole: le principal médicament contre la trichomonase

Le métronidazole est le principal médicament utilisé pour traiter la trichomonase chez la femme et l'homme. C'est un nitroimidazole qui agit contre Trichomonas vaginalis et non contre Candida; il ne doit donc pas être utilisé en remplacement des antifongiques en cas d'infection confirmée. [7]

Chez les femmes, les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies recommandent le métronidazole à la dose de 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours. Ce schéma posologique est devenu privilégié car il s'est avéré plus efficace chez les femmes qu'une dose unique de 2 g. [8]

Chez les hommes, les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) recommandent la prise de 2 g de métronidazole par voie orale en une seule dose comme traitement standard. Cette différence s’explique par le fait qu’il existe moins d’études comparatives de haute qualité sur les schémas posologiques à doses multiples et à doses uniques chez les hommes que chez les femmes. [9]

Les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé de 2024 préconisent l’administration de métronidazole à la dose de 400 mg ou 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours chez les adultes et les adolescents, y compris les femmes enceintes et les personnes infectées par le VIH. Un schéma posologique à dose unique est envisagé lorsqu’il existe un risque sérieux que le patient ne puisse pas suivre un traitement de plusieurs jours. [10]

Il est important que les patients comprennent que le traitement dépend du sexe, d'une grossesse, d'infections concomitantes, des traitements antérieurs, du risque de réinfection et des recommandations cliniques locales. Par conséquent, le médicament et la posologie doivent être prescrits par un médecin, et non par un pharmacien « en fonction des symptômes » ou par le patient lui-même. [11]

Patient ou situation	Régime fréquent de métronidazole	Précisions importantes
Une femme sans grossesse	500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours	Régime alimentaire privilégié selon les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies
Homme	2 g une fois	Le plan directeur des Centres de contrôle et de prévention des maladies (CDC)
Adultes et adolescents selon les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé de 2024	400 mg ou 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours	Une approche universelle pour de nombreux groupes
Une femme atteinte du virus de l'immunodéficience humaine	500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours	Un schéma posologique à dose unique est moins préférable.
Réinfection	Cela dépend du recontact et du schéma précédent	Une réinfection doit être exclue.
Soupçons de stabilité	tactiques spécialisées	L'auto-augmentation de la dose est inacceptable.

Source du tableau: [12]

Pourquoi les femmes ont-elles souvent besoin d'une formation de 7 jours?

Un changement majeur de ces dernières années a été le passage à un traitement de 7 jours par métronidazole chez la femme. Dans un essai multicentrique randomisé, les femmes ayant reçu 500 mg de métronidazole deux fois par jour pendant 7 jours étaient moins susceptibles de rester positives à Trichomonas vaginalis lors des tests de suivi que les femmes ayant reçu 2 g en une seule prise. [13]

Dans cette étude, 11 % des femmes du groupe ayant suivi le traitement de 7 jours et 19 % de celles du groupe ayant reçu une dose unique ont été testées positives après le traitement. Cela signifie que le traitement sur plusieurs jours a réduit de moitié environ le risque d’infection persistante. [14]

Ces données sont particulièrement importantes car la trichomonase chez la femme est souvent associée à une vaginose bactérienne et à une mucite. Une dose unique élevée est plus pratique, mais la facilité d’administration n’est pas toujours synonyme de meilleure efficacité. [15]

Chez les femmes séropositives, un traitement de 7 jours au métronidazole est également recommandé. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) recommandent spécifiquement la prise de 500 mg de métronidazole par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours, avec un nouveau test 3 mois après la fin du traitement. [16]

Par conséquent, les femmes ne doivent pas remplacer le traitement prescrit de 7 jours par une dose de charge unique. Cela pourrait augmenter le risque de persistance de l’infection, de réapparition des symptômes et de transmission à un partenaire. [17]

Pourquoi une formation de 7 jours est-elle importante pour les femmes?	Importance pratique
Risque réduit de test positif après traitement	Plus de chances de guérison
Mieux confirmé par des études cliniques	D'après des données randomisées
Important pour les symptômes	Moins de risque d'inflammation persistante
Important pour le virus de l'immunodéficience humaine	Le système à usage unique est moins fiable
Exige de la discipline	Vous ne pouvez pas sauter de pilules.
Non remplaçable par du gel	Ce médicament doit être administré par voie orale.

Source du tableau: [18]

Tinidazole: une alternative au métronidazole

Le tinidazole est un autre médicament du groupe des nitroimidazoles utilisé pour la trichomonase. L'étiquetage du médicament indique qu'il est indiqué pour le traitement de la trichomonase causée par Trichomonas vaginalis, et que les partenaires des patients infectés doivent être traités simultanément pour prévenir la réinfection.[19]

Selon les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC), le tinidazole à la dose de 2 g par voie orale en une seule prise constitue un traitement alternatif pour les femmes et les hommes. Il peut s’avérer utile en cas d’intolérance au métronidazole ou lorsque le médecin le juge plus approprié. [20]

Le tinidazole a une demi-vie plus longue et atteint des concentrations sériques et génito-urinaires plus élevées que le métronidazole. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) notent également qu'il est généralement associé à moins d'effets secondaires gastro-intestinaux.[21]

Des études cliniques ont démontré des taux de guérison élevés avec le tinidazole. Les recommandations des Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) indiquent que les traitements à base de tinidazole sont curatifs dans environ 92 à 100 % des cas, mais le choix du médicament doit néanmoins être adapté au patient et à la situation. [22]

Pendant la grossesse, le tinidazole n'est généralement pas choisi en première intention car les données de sécurité chez l'humain sont moins nombreuses que pour le métronidazole. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) recommandent d'éviter le tinidazole pendant la grossesse. [23]

Caractéristiques	Métronidazole	Tinidazole
Classe	Nitroimidazole	Nitroimidazole
Le rôle principal	Médicament de première intention dans de nombreuses recommandations	Alternative
Tableau des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) pour les femmes	500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours	2 g une fois comme alternative
Tableau des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) pour les hommes	2 g une fois	2 g une fois comme alternative
Tolérance	Nausées et goût métallique sont fréquents.	Souvent mieux tolérée par le tube digestif
Grossesse	Supposons, d'après les relevés:	Généralement évité

Source du tableau: [24]

Secnidazole: une nouvelle option à dose unique, mais pas toujours un traitement de première intention.

Le secnidazole est un nitroimidazole à action prolongée approuvé aux États-Unis pour le traitement de la trichomonase causée par Trichomonas vaginalis chez les patients âgés de 12 ans et plus. La notice officielle de Solosec indique que les partenaires des patients infectés doivent être traités simultanément contre la trichomonase afin de prévenir une réinfection.[25]

La forme posologique standard du secnidazole est constituée de granulés pour administration orale à une dose unique de 2 g. Ceci est pratique pour les patients qui ont des difficultés à suivre un traitement de 7 jours, mais la facilité d'administration ne signifie pas que le médicament devrait automatiquement remplacer le métronidazole dans toutes les recommandations et tous les pays. [26]

Une revue de 2022 décrit le secnidazole comme un nouveau médicament approuvé par la FDA (Food and Drug Administration) américaine pour le traitement de la trichomonase. Les auteurs soulignent qu'il s'agit d'un 5-nitroimidazole et d'une option potentiellement pratique en dose unique. [27]

Cependant, les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé de 2024 préconisent le métronidazole à la dose de 400 mg ou 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours, plutôt que le secnidazole. Cela signifie que le recours au secnidazole doit être envisagé en fonction de sa disponibilité, de son statut réglementaire et des protocoles locaux. [28]

Un patient ne doit pas passer du métronidazole au secnidazole de son propre chef simplement parce qu'une dose unique semble plus pratique. Le sexe, la grossesse, l'âge, les traitements concomitants, le risque de réinfection et le fait que le partenaire soit traité simultanément sont des facteurs importants pour faire le bon choix. [29]

Paramètre	Secnidazole
Classe	Nitroimidazole
Formulaire	Granulés pour administration orale
Dose indiquée sur l'étiquetage	2 g une fois
Étiquetage de l'âge aux États-Unis	12 ans et plus
Particularité	Formule unique et pratique
Limitation	Ce n'est pas une norme universelle dans toutes les directives internationales.
Une règle importante	Le partenaire est traité simultanément

Source du tableau: [30]

Médicaments pendant la grossesse et l'allaitement

La trichomonase pendant la grossesse est cliniquement importante car elle est associée à un accouchement prématuré, à une rupture prématurée des membranes et à un faible poids de naissance. Par conséquent, les femmes enceintes présentant des symptômes doivent être examinées et traitées plutôt que d'être ignorées. [31]

Le métronidazole traverse le placenta, mais les données disponibles indiquent un faible risque pour le fœtus. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) rapportent que de nombreuses études n'ont mis en évidence aucun effet tératogène ou mutagène, que ce soit avec des schémas posologiques d'une seule journée ou de plusieurs jours. [32]

Dans ses recommandations de 2024, l’Organisation mondiale de la Santé inclut les femmes enceintes dans le groupe des adultes et des adolescents pour lesquels le métronidazole à la dose de 400 mg ou 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours est recommandé. Ce traitement de 7 jours au métronidazole constitue donc un schéma thérapeutique moderne important pendant la grossesse, si un médecin confirme la nécessité de ce traitement. [33]

L’utilisation du tinidazole est généralement déconseillée pendant la grossesse, car les données chez l’humain sont rares et les données animales sont prudentes. Pendant l’allaitement, après une dose unique de 2 g de tinidazole, les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) recommandent d’interrompre l’allaitement pendant 72 heures. [34]

Le métronidazole est excrété dans le lait maternel, mais la dose reçue par le nourrisson est inférieure à la dose thérapeutique utilisée chez le nourrisson. Dans certaines situations cliniques, les médecins recommandent d'interrompre l'allaitement pendant 12 à 24 heures après la prise du médicament par la mère, notamment lors de schémas posologiques à forte dose. [35]

Situation	tactiques liées à la drogue
Femme enceinte symptomatique	Examiner et traiter sous la supervision d'un médecin
Métronidazole pendant la grossesse	Les données indiquent un faible risque pour le fœtus.
Tinidazole pendant la grossesse	Généralement évité
Allaitement et métronidazole	On évoque parfois une pause de 12 à 24 heures.
Allaitement et tinidazole	Pause de 72 heures après une dose de 2 g
Partenaire d'une femme enceinte	Doit être traité simultanément
Automédication	Non recommandé en raison du risque de dysfonctionnement du circuit

Source du tableau: [36]

Effets secondaires et précautions d'emploi

Le métronidazole provoque souvent un goût métallique désagréable, des nausées, des douleurs abdominales, une diminution de l'appétit, des maux de tête, une sécheresse buccale, de la diarrhée ou de la constipation. Ces effets ne sont généralement pas dangereux, mais ils peuvent compromettre le bon déroulement du traitement; il est donc préférable que les patients soient informés à l'avance des effets indésirables potentiels. [37]

Les réactions moins fréquentes mais graves au métronidazole comprennent les convulsions, l’encéphalopathie, la méningite aseptique, la névrite optique et la neuropathie périphérique avec engourdissements ou picotements des extrémités. En cas de symptômes neurologiques, le traitement ne doit pas être poursuivi sans évaluation médicale. [38]

Le tinidazole peut également provoquer un goût métallique, des nausées, des vomissements, une diminution de l'appétit, des douleurs ou des crampes abdominales, des maux de tête, une faiblesse et des vertiges. Certains patients le tolèrent mieux, mais cela ne signifie pas qu'il n'existe aucun risque. [39]

La question de l’alcool demeure un problème pratique. La notice du métronidazole indique que la prise orale de ce médicament est associée à une réaction de type disulfirame en présence d’alcool, incluant des crampes abdominales, des nausées, des vomissements, des maux de tête et des bouffées de chaleur; par conséquent, de nombreuses recommandations conseillent d’éviter l’alcool pendant le traitement et pendant un certain temps après celui-ci. [40]

Cependant, des études récentes remettent en question le caractère discutable des preuves d'une réaction de type disulfirame classique avec le métronidazole. Dans un article pratique, il est plus prudent pour le patient de préciser: il est préférable de s'abstenir de consommer de l'alcool pendant toute la durée du traitement et pendant la période indiquée dans la notice du médicament, car le risque d'effets indésirables et d'erreurs d'administration est injustifié. [41]

Préparation	Effets secondaires courants	Avertissements importants
Métronidazole	Nausées, goût métallique, douleurs abdominales, maux de tête	Les réactions neurologiques sont rarement possibles.
Tinidazole	Goût métallique, nausées, faiblesse, vertiges	Prudence pendant la grossesse
Secnidazole	Troubles gastro-intestinaux, goût désagréable, réactions d'hypersensibilité possibles	Suivez les instructions et traitez les partenaires simultanément.
Tout nitroimidazole	Allergie possible	En cas d'éruption cutanée, de gonflement ou de difficulté à respirer, consultez immédiatement un médecin.
Toute drogue	Des interactions sont possibles	Le médecin doit connaître tous les médicaments du patient.
Alcool	Des réactions désagréables sont possibles	À éviter pendant le traitement et conformément aux instructions

Source du tableau: [42]

Traitement du partenaire: sans lui, les médicaments sont souvent inefficaces.

Dans le cas de la trichomonase, le traitement de la seule personne testée positive ne suffit pas. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) soulignent que le traitement simultané de tous les partenaires sexuels actuels est essentiel pour prévenir la réinfection. [43]

Un partenaire peut être asymptomatique tout en étant infecté. Cela conduit souvent à une situation erronée: le patient termine son traitement, les symptômes disparaissent, puis reprend des rapports sexuels avec un partenaire non traité, et l’infection réapparaît. [44]

Pendant le traitement, les rapports sexuels doivent être évités jusqu'à ce que le patient et ses partenaires aient terminé le traitement et que les symptômes aient disparu. Cette règle s'applique aussi bien aux rapports vaginaux qu'aux situations où il existe un risque de contact avec des sécrétions infectées. [45]

En cas de partenaires multiples, la question de la notification et du traitement doit être abordée avec un spécialiste. Certains pays et régions disposent de mécanismes de prise en charge accélérée des partenaires, mais la réglementation varie; il est donc préférable de suivre les recommandations médicales locales. [46]

Si la trichomonase est confirmée, il est également recommandé de rechercher d’autres infections sexuellement transmissibles. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) recommandent de rechercher le VIH, la syphilis, la gonorrhée et la chlamydiose. [47]

Que doit faire un partenaire?	Pourquoi est-ce important?
Signaler un diagnostic	Un partenaire peut être infecté sans présenter de symptômes.
Faites-vous examiner	Souvent, les infections sont latentes.
Obtenez un traitement	Cela empêche la réinfection.
N'ayez pas de relations sexuelles jusqu'à la fin du traitement.	Réduit le risque de transmission
Vérifiez la présence d'autres infections.	La trichomonase peut être associée à d'autres maladies.
Utilisez des préservatifs après le traitement	Réduit le risque de nouvelles infections

Source du tableau: [48]

Suivi et réanalyse de la guérison

Chez les femmes, un test de dépistage répété est important après le traitement, environ 3 mois plus tard. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies recommandent un test de dépistage répété pour toutes les femmes sexuellement actives après un traitement contre la trichomonase en raison du risque élevé de réinfection.[49]

Des études cliniques distinctes précisent que des tests répétés permettent d’identifier à la fois une réinfection et une infection persistante. Dans une étude de 2024 portant sur les tests répétés, les auteurs ont noté que les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) recommandent un test répété systématique chez les femmes dans les 3 mois suivant le traitement. [50]

Si les symptômes persistent ou réapparaissent, il ne faut pas effectuer de test moléculaire trop tôt. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) recommandent, en cas de persistance ou de réapparition des symptômes, d’attendre trois semaines après la fin du traitement avant de réaliser un test d’amplification des acides nucléiques afin d’éviter la détection de matériel génétique résiduel du pathogène. [51]

Chez les hommes, les données probantes sont moins nombreuses pour justifier un dépistage systématique. Toutefois, si les symptômes persistent, si le test de la partenaire est à nouveau positif ou s’il y a eu un contact sexuel avec une partenaire non traitée, l’homme devrait consulter un médecin. [52]

Il est important de ne pas confondre le suivi de la guérison avec le dépistage de contrôle. Le suivi de la guérison est nécessaire lorsque les symptômes persistent ou que la situation est complexe, tandis que le dépistage de contrôle après plusieurs mois chez les femmes vise à identifier les réinfections fréquentes. [53]

Quand passer le test	Qui s'en soucie?	Commentaire
3 mois après le traitement	Pour les femmes sexuellement actives	Recommandé en raison du risque de réinfection
Pas avant 3 semaines après la fin du traitement si des symptômes apparaissent	Patients présentant un échec thérapeutique suspecté	Autrement, un résultat faussement positif est possible.
En cas de contact répété avec un partenaire non traité	À tous	Une réinfection est possible.
Si les symptômes persistent	Pour les femmes et les hommes	Une évaluation de la cause est nécessaire
Des hommes ne présentant aucun symptôme après le traitement	La routine n'est pas toujours nécessaire	La solution est individuelle
Chez les femmes atteintes du virus de l'immunodéficience humaine	Dans 3 mois	Un test sensible est souhaitable

Source du tableau: [54]

Que faire en cas de récidive de trichomonase

La trichomonase récurrente est plus souvent associée non pas à un médicament peu efficace, mais à une réinfection par un partenaire non traité, à des oublis de comprimés ou à un dépistage trop précoce. Par conséquent, la première tâche du médecin est de déterminer s'il y a eu une réexposition, c'est-à-dire un nouveau contact avec la source de l'infection. [55]

Si une femme obtient à nouveau un résultat positif après 7 jours de métronidazole et a eu un contact avec un partenaire non traité, les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies recommandent de répéter le même traitement de 7 jours de métronidazole à 500 mg deux fois par jour.[56]

En l’absence de récidive, il est recommandé à la femme de prendre du métronidazole ou du tinidazole à raison de 2 g une fois par jour pendant 7 jours. Il s’agit d’un traitement plus intensif qui ne doit pas être entrepris sans avis médical. [57]

Si un homme obtient à nouveau un résultat positif après une dose unique de 2 g de métronidazole et a été en contact avec un partenaire non traité, une nouvelle dose unique peut être administrée. En l’absence de nouvelle exposition, il est recommandé de prendre 500 mg de métronidazole deux fois par jour pendant 7 jours. [58]

En cas d’infection persistante sans réinfection ni échec thérapeutique, une résistance de Trichomonas vaginalis doit être envisagée. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) réalisent des tests de sensibilité des isolats de Trichomonas vaginalis au métronidazole et au tinidazole chez les patients présentant des infections résistantes au traitement. [59]

Scénario	Cause probable	Tactique
Le partenaire n'a pas été traité	Réinfection	Traitez les deux en même temps.
Le patient a oublié de prendre ses comprimés.	Thérapie insuffisante	Discuter d'un cours à refaire
L'analyse a été effectuée il y a moins de 3 semaines	Matériel génétique résiduel	Répétez le test plus tard
La femme a de nouveau été testée positive sans contact répété.	Échec possible du traitement	Régime à forte dose selon le médecin
L'homme a de nouveau été testé positif sans contact répété.	Échec possible du traitement	Régime de 7 jours selon le médecin
Plusieurs échecs de traitement	Stabilité possible	Tests spécialisés

Source du tableau: [60]

Résistance au métronidazole et au tinidazole

La résistance aux médicaments chez Trichomonas vaginalis existe, mais elle n’affecte pas la majorité des patientes. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) estiment que la résistance au métronidazole survient dans environ 4 à 10 % des cas de trichomonase vaginale. [61]

La résistance au tinidazole est moins fréquente et a été moins étudiée. Les recommandations des Centres américains de contrôle et de prévention des maladies indiquent qu'une résistance au tinidazole a été détectée dans environ 1 % des infections dans une étude.[62]

Une étude de Schwebke et al. a révélé que parmi 178 isolats cliniques de Trichomonas vaginalis, une résistance au métronidazole a été détectée dans 9,6 % des cas et une résistance au tinidazole dans 0,56 % des cas. Cependant, la résistance en laboratoire ne prédit pas toujours parfaitement la réponse clinique.[63]

Une autre étude menée dans 6 villes américaines a révélé une faible résistance au métronidazole dans 4,3 % des isolats et aucune résistance modérée ou élevée au métronidazole; tous les isolats de cette étude étaient sensibles au tinidazole.[64]

Conclusion pratique: Une résistance est possible, mais avant de conclure à une infection résistante, il convient d’éliminer la possibilité d’une réinfection, d’une administration incorrecte, de vomissements après la prise du comprimé, d’un test précoce et d’un partenaire non traité. Ce n’est qu’ensuite que le médecin pourra envisager des schémas thérapeutiques spécifiques et des tests de sensibilité. [65]

Type de problème	Quelle est la probabilité?	Ce qui est important
Réinfection	Souvent	Vérifiez le traitement de votre partenaire
Oubli de pilules	Souvent	Précisez la date de réception.
Test trop précoce	Peut être	Ne pas effectuer de test d'amplification des acides nucléiques avant 3 semaines
résistance au métronidazole	Environ 4 à 10 % selon les CDC	Nécessite un spécialiste
résistance au tinidazole	Moins souvent	Peut être discuté dans des cas complexes
véritable infection réfractaire	Moins souvent	La culture et la sensibilité sont nécessaires.

Source du tableau: [66]

Allergie aux nitroimidazoles et cas complexes

L’allergie aux nitroimidazoles est une situation complexe car il existe peu d’alternatives efficaces. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) recommandent que les patients présentant une réaction médiée par les immunoglobulines E aux 5-nitroimidazoles subissent une désensibilisation au métronidazole selon les protocoles publiés, en concertation avec un allergologue. [67]

Les allergies médiées par les immunoglobulines E se manifestent généralement par de l’urticaire, un œdème de Quincke, un bronchospasme, une chute de tension artérielle ou un choc anaphylactique. Dans ce cas, « essayer une petite dose à la maison » n’est pas envisageable, car la réaction pourrait être dangereuse. [68]

S’il ne s’agit pas d’une véritable allergie, mais plutôt de nausées, d’un goût métallique ou d’inconfort abdominal, la démarche est différente. Un médecin peut expliquer comment prendre le médicament, discuter de sa tolérance, du moment de la prise et des alternatives, mais cela ne signifie pas une interdiction de toute la classe des nitroimidazoles. [69]

Les cas complexes comprennent les grossesses avec infections récurrentes, l’infection par le VIH, les résistances suspectées, les échecs thérapeutiques répétés, l’allergie aux nitroimidazoles et les symptômes persistants malgré des tests négatifs à Trichomonas vaginalis. Ces situations nécessitent une prise en charge spécialisée, car une erreur peut entraîner des traitements inutiles et des diagnostics manqués. [70]

Si les nitroimidazoles ne sont pas disponibles, les alternatives fondées sur des preuves sont rares. Par conséquent, l’objectif principal n’est pas de recourir aux remèdes traditionnels, mais de confirmer avec précision le diagnostic, d’évaluer l’allergie, d’exclure une réinfection et de choisir un traitement sûr et spécialisé. [71]

Situation	Ce qu'il faut faire
Une véritable allergie grave	Allergologue et désensibilisation
Une simple nausée ou un goût métallique	Parlons de tolérance, ce n'est pas toujours une allergie.
Échecs répétés du traitement	Éviter toute réinfection et vérifier la résistance
Grossesse et rechute	Consultez un médecin pour un suivi.
Il y a des symptômes, le test est négatif.	Recherchez d'autres infections et leurs causes.
Suppositoires et antiseptiques faits maison	Ne pas utiliser comme substitut à un traitement.

Source du tableau: [72]

Erreurs courantes dans le traitement médicamenteux

La première erreur consiste à traiter sans confirmation en laboratoire. Les symptômes de la trichomonase sont similaires à ceux de la vaginose bactérienne, de la candidose, de la gonorrhée, de la chlamydiose, de l'infection à Mycoplasma genitalium et d'autres affections; un autodiagnostic erroné conduit donc à un traitement inapproprié. [73]

La deuxième erreur consiste à utiliser le gel vaginal de métronidazole au lieu des comprimés. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) indiquent clairement que le gel de métronidazole n'est pas recommandé pour la trichomonase car il est moins efficace que le traitement oral. [74]

La troisième erreur consiste à ne traiter qu'un seul partenaire. Même le médicament idéal ne protégera pas contre la réinfection si le partenaire sexuel reste infecté et que les rapports sexuels reprennent trop tôt. [75]

La quatrième erreur consiste à interrompre le traitement de 7 jours dès la disparition des symptômes. Ces derniers peuvent disparaître avant que l’infection ne soit complètement éradiquée; il est donc impératif de suivre le traitement jusqu’au bout. [76]

La cinquième erreur consiste à effectuer un test moléculaire de suivi plusieurs jours après le traitement. Ce test peut détecter du matériel génétique résiduel du pathogène; il n’est donc pas effectué à des fins de réévaluation avant trois semaines après la fin du traitement. [77]

Erreur	Conséquence	Quelle est la bonne méthode?
Traitement sans analyse	Une autre infection pourrait passer inaperçue.	Premièrement, le diagnostic
Uniquement des bougies ou du gel	L'infection peut persister	Médicament oral
Le partenaire ne reçoit pas de traitement	Réinfection	Traiter simultanément
Omettre de prendre des pilules	efficacité réduite	Terminez le cours
Les rapports sexuels jusqu'à la fin du traitement	Risque de transmission	pause sexuelle temporaire
Test de contrôle précoce	Risque de faux positif	Attendez le bon moment

Source du tableau: [78]

FAQ

Quels médicaments traitent la trichomonase? Les principaux médicaments sont le métronidazole et le tinidazole, et le secnidazole est également approuvé aux États-Unis pour les patients de 12 ans et plus; tous ces médicaments sont des nitroimidazoles. [79]

Pourquoi la trichomonase ne peut-elle pas être traitée par suppositoires? Les formes topiques ne couvrent pas suffisamment toutes les zones de l’appareil génito-urinaire, c’est pourquoi des médicaments par voie orale sont nécessaires pour traiter la trichomonase. [80]

Quel est le meilleur schéma posologique de métronidazole pour les femmes? Les recommandations actuelles des Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) recommandent 500 mg de métronidazole deux fois par jour pendant 7 jours. [81]

Quel est le schéma thérapeutique utilisé chez les hommes? Selon les recommandations des Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC), le schéma thérapeutique principal chez les hommes reste le métronidazole 2 g par voie orale en une seule prise, et le tinidazole 2 g en une seule prise est une alternative. [82]

Pourquoi l’Organisation mondiale de la santé recommande-t-elle un traitement de 7 jours au métronidazole? Dans ses recommandations de 2024, l’Organisation mondiale de la santé recommande le métronidazole à la dose de 400 mg ou 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours pour les adultes et les adolescents, y compris les femmes enceintes et les personnes atteintes du virus de l’immunodéficience humaine. [83]

Le secnidazole peut-il être utilisé en traitement à dose unique? Aux États-Unis, le secnidazole à la dose de 2 g est approuvé pour le traitement de la trichomonase chez les patients âgés de 12 ans et plus, mais son utilisation doit respecter les directives locales et être prescrite par un médecin. [84]

Le partenaire doit-il être traité? Oui, les partenaires sont traités simultanément, car sinon une réinfection est possible, c’est-à-dire une réinfection après un traitement réussi. [85]

Quand les rapports sexuels peuvent-ils reprendre? Les rapports sexuels ne peuvent reprendre qu’après que le patient et tous ses partenaires ont terminé le traitement et après la disparition des symptômes. [86]

Peut-on consommer de l'alcool pendant le traitement par métronidazole? Il est généralement préférable d'éviter l'alcool pendant le traitement et pendant la période indiquée dans la notice du médicament, car celle-ci met en garde contre d'éventuels effets indésirables. [87]

Que faire si le traitement ne fonctionne pas? Il est important de vérifier le traitement de votre partenaire, de s’assurer qu’il est pris correctement, de savoir quand refaire le test et si une résistance est probable; un nouveau traitement doit être prescrit par un médecin. [88]

Points clés des experts

Kimberly A. Workowski, MD, est l’auteure principale des recommandations des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) concernant le traitement des infections sexuellement transmissibles. Le message clé de ces recommandations est le suivant: le métronidazole à la dose de 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours constitue le traitement standard pour les femmes, le métronidazole à la dose de 2 g une fois par jour demeure le traitement standard pour les hommes, et le traitement des partenaires est essentiel pour prévenir la réinfection. [89]

Patricia J. Kissinger, PhD, MPH, est une chercheuse spécialisée dans Trichomonas vaginalis. Son essai randomisé a montré que chez les femmes, 7 jours de métronidazole réduisaient la proportion de tests de contrôle positifs par rapport à une dose unique de 2 g.[90]

Le Dr Jackie Sherrard est l’auteure principale des recommandations de l’Association britannique pour la santé sexuelle et le VIH concernant Trichomonas vaginalis. Ces recommandations préconisent des traitements de plusieurs jours au métronidazole et insistent sur la nécessité de traiter les partenaires sexuels, de s’abstenir de rapports sexuels et d’établir un diagnostic précis. [91]

Le Groupe d’élaboration des lignes directrices de l’Organisation mondiale de la santé sur les infections sexuellement transmissibles (OMS Infections sexuellement transmissibles) recommande le métronidazole à raison de 400 mg ou 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours pour les adultes et les adolescents atteints de Trichomonas vaginalis, y compris les femmes enceintes et les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine, dans ses recommandations de 2024. [92]

Charlotte A. Muzny, MD, MPH, a rédigé une revue sur le secnidazole pour la trichomonase. Sa revue décrit le secnidazole comme un nouveau 5-nitroimidazole à dose unique approuvé aux États-Unis pour le traitement de la trichomonase, ce qui est important pour les patients qui ont de la difficulté à suivre des schémas thérapeutiques de plusieurs jours.[93]

Centres américains de contrôle et de prévention des maladies, Division des maladies parasitaires et du paludisme. Recommandation de la division: En cas d’infections réfractaires, il est possible de réaliser des tests de sensibilité spécialisés de Trichomonas vaginalis au métronidazole et au tinidazole, ce qui permet d’orienter la prise en charge lorsqu’une résistance est suspectée. [94]

Résultat

Le traitement médical de la trichomonase repose principalement sur les nitroimidazoles: métronidazole, tinidazole et, dans certains pays, secnidazole. Il ne s’agit pas d’une infection qui puisse être guérie de façon fiable par des suppositoires, des douches vaginales, des antiseptiques, des probiotiques ou des antifongiques. [95]

Chez la femme, le traitement le plus efficace actuellement reste le métronidazole à la dose de 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours, car il est plus efficace qu'une dose unique pour réduire le risque d'infection persistante. Chez l'homme, les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) recommandent le métronidazole à la dose de 2 g une fois par jour comme traitement de première intention. [96]

Les partenaires doivent être traités simultanément et les rapports sexuels doivent être évités jusqu'à ce que tous les participants aient terminé leur traitement et que les symptômes aient disparu. Sans cela, même le traitement médicamenteux approprié peut s'avérer inefficace en raison d'une réinfection. [97]

Si les symptômes persistent ou si le test est à nouveau positif, ne reprenez pas vous-même le traitement. Commencez par évaluer le traitement du partenaire, les doses oubliées ou les tests précoces, et n’envisagez qu’ensuite une résistance au métronidazole ou au tinidazole et des schémas thérapeutiques spécialisés. [98]