Nutrition parentérale totale: indications, surveillance, complications

La nutrition parentérale est par définition administrée par voie intraveineuse. La nutrition parentérale partielle ne couvre qu'une partie des besoins nutritionnels quotidiens, en complément de l'alimentation orale. De nombreux patients hospitalisés reçoivent ainsi des solutions de glucose ou d'acides aminés. La nutrition parentérale totale (NPT) couvre tous les besoins nutritionnels quotidiens. La NPT peut être administrée à l'hôpital ou à domicile. Les solutions de NPT étant concentrées et pouvant provoquer une thrombose veineuse périphérique, un cathéter veineux central est généralement utilisé.

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Indications de la nutrition parentérale totale

La nutrition parentérale totale (NPT) est indiquée chez les patients présentant un tractus gastro-intestinal non fonctionnel. Une indication fréquente, mais peu étudiée, est la prévention de la malnutrition (moins de 50 % des besoins métaboliques couverts) durant plus de 7 jours. La NPT est indiquée avant et après le traitement des patients sévèrement malnutris, incapables d'absorber de grandes quantités de nourriture par voie orale et en cours de préparation à une intervention chirurgicale, une radiothérapie ou une chimiothérapie. La NPT peut réduire la morbidité et la mortalité après une intervention chirurgicale majeure, des brûlures graves, un traumatisme crânien, et en particulier chez les patients atteints de sepsis. Les patients présentant des troubles nécessitant une altération significative de la fonction intestinale (certains stades de la maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, pancréatite sévère) ou les enfants présentant des troubles (malformations congénitales, diarrhée prolongée quelle qu'en soit la cause) répondent souvent bien à la NPT.

Teneur en nutriments

La nutrition parentérale totale nécessite de l'eau (30 à 40 ml/kg/jour), de l'énergie (30 à 60 kcal/kg/jour selon la dépense énergétique), des acides aminés (1 à 2,0 g/kg/jour selon le degré de catabolisme), des acides gras essentiels, des vitamines et des minéraux. Chez les enfants nécessitant une nutrition parentérale totale, les besoins en liquides peuvent varier, mais les besoins en énergie (120 kcal/kg/jour) et en acides aminés (2,5 à 3,5 g/kg/jour) sont significativement plus élevés.

Les solutions mères pour la nutrition parentérale totale sont préparées dans des conditions stériles, dans des récipients d'un litre, selon des formules standard. En général, 2 litres de solution mère sont nécessaires quotidiennement. Les solutions peuvent être modifiées en fonction des résultats de laboratoire, de la présence de troubles sous-jacents, d'un hypermétabolisme ou d'autres facteurs. Des émulsions lipidiques disponibles dans le commerce sont souvent ajoutées pour apporter des acides gras essentiels et des triglycérides; 20 à 30 % de l'énergie totale est fournie par les lipides. Cependant, éviter les lipides et leur apport énergétique peut aider les patients obèses à mobiliser leurs réserves de graisses endogènes, augmentant ainsi leur sensibilité à l'insuline.

Solutions pour la nutrition parentérale totale

Différentes solutions sont couramment utilisées. Des électrolytes peuvent être ajoutés pour répondre aux besoins du patient.

Les patients insuffisants rénaux non dialysés, ou souffrant d'insuffisance hépatique, nécessitent des solutions à teneur réduite en protéines et à forte teneur en acides aminés essentiels. Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque ou rénale, le volume (liquide) administré doit être limité. Chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire, une émulsion lipidique doit fournir la majeure partie des calories non protéiques afin de minimiser la production de CO₂ _lors du métabolisme glucidique. Les nouveau-nés nécessitent des concentrations plus faibles de dextrose (17-18 %).

Initiation de la procédure de nutrition parentérale totale

Le cathéter veineux central devant rester en place longtemps, des précautions d'hygiène strictes sont nécessaires lors de sa pose et de son entretien. Le système de nutrition parentérale totale (NPT) ne doit être utilisé à aucune autre fin. La tubulure externe doit être changée toutes les 24 heures à compter de la pose de la première poche. L'utilisation de filtres en ligne est controversée et probablement inutile. Le linge doit être maintenu stérile et généralement changé toutes les 48 heures, en parfaite stérilité. Si la NPT est administrée hors de l'hôpital, il convient d'apprendre aux patients à reconnaître les symptômes d'infection et de leur prodiguer des soins à domicile de qualité.

La perfusion est démarrée lentement, à un débit de 50 % des besoins calculés, en utilisant 5 % de dextrose pour compenser l'équilibre hydrique. L'apport énergétique et azoté doit être simultané. La quantité d'insuline standard ajoutée directement à la solution de NPT dépend de la glycémie; si la glycémie est normale et que la solution finale contient la concentration habituelle de 25 % de dextrose, la dose initiale habituelle est de 5 à 10 unités standard d'insuline par litre de solution de NPT.

Surveillance de la nutrition parentérale totale

Le schéma thérapeutique doit accompagner la procédure. L'équipe de nutritionniste, si disponible, doit surveiller le patient en permanence. Le poids, la numération formule sanguine et les électrolytes doivent être vérifiés régulièrement (quotidiennement pour les patients hospitalisés). La glycémie doit être vérifiée toutes les 6 heures jusqu'à stabilisation. L'apport et le débit hydriques doivent également être surveillés en continu. Une fois l'état du patient stabilisé, les analyses de sang peuvent être espacées.

Des tests de la fonction hépatique doivent être effectués. Les protéines plasmatiques (par exemple, albumine sérique, éventuellement transthyrétine ou protéine de liaison au rétinol); le temps de prothrombine; l'osmolalité plasmatique et urinaire; le calcium, le magnésium et le phosphate (hors perfusion de glucose) doivent être mesurés deux fois par semaine. Un bilan nutritionnel complet (incluant le calcul de l'IMC et les mesures anthropométriques) doit être répété toutes les deux semaines.

Complications de la nutrition parentérale totale

Grâce à une surveillance attentive de l'équipe nutritionnelle, le taux de complications peut être inférieur à 5 %. Les complications peuvent être liées au cathéter veineux central ou à l'apport nutritionnel.

Les écarts par rapport à la normale glycémique sont assez fréquents. L'hyperglycémie peut être évitée par une surveillance continue de la glycémie, l'ajustement de la dose d'insuline dans la solution de nutrition parentérale totale et l'administration d'insuline par voie sous-cutanée si nécessaire. L'hypoglycémie peut être corrigée par l'administration immédiate de glucose concentré. Le traitement, selon le degré d'hypoglycémie, consiste en une administration intraveineuse de glucose à 50 % ou en une perfusion de glucose à 5 % ou 10 % pendant 24 heures avant la reprise de la nutrition parentérale totale par cathéter veineux central.

Les anomalies des taux sanguins d'électrolytes et de minéraux doivent être corrigées en modifiant les perfusions ultérieures ou, si une correction est urgente, en instaurant des perfusions appropriées dans les veines périphériques. Les carences en vitamines et minéraux sont rares si les solutions sont administrées correctement. La déshydratation peut être corrigée par l'administration d'eau et de glucose à 5 % dans une veine périphérique.

Une hypervolémie (suggérée par une prise de poids supérieure à 1 kg/jour) peut survenir lorsque des besoins énergétiques quotidiens importants nécessitent de grands volumes de liquide.

Une maladie osseuse métabolique, ou déminéralisation osseuse (ostéoporose ou ostéomalacie), se développe chez certains patients recevant une nutrition parentérale totale pendant plus de trois mois. Le mécanisme en est inconnu. La progression de la maladie peut provoquer de fortes douleurs périarticulaires, des douleurs aux membres inférieurs et des douleurs lombaires. L'arrêt temporaire ou définitif de la nutrition parentérale totale est le seul traitement connu.

Les effets indésirables des émulsions lipidiques (notamment dyspnée, réactions allergiques cutanées, nausées, céphalées, douleurs dorsales, sueurs, vertiges) sont rares, mais peuvent survenir rapidement, surtout si les lipides sont administrés à des débits supérieurs à 1,0 kcal/kg/h. Une hyperlipidémie transitoire peut survenir, notamment chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique; aucun traitement n'est généralement nécessaire. Les effets indésirables tardifs des émulsions lipidiques comprennent une hépatomégalie, une élévation modérée des tests de la fonction hépatique, une splénomégalie, une thrombopénie, une leucopénie et, en particulier chez les prématurés atteints d'un syndrome de détresse respiratoire, une dysfonction pulmonaire. Un ralentissement ou un arrêt temporaire ou définitif de la perfusion d'émulsion lipidique peut prévenir ou minimiser ces effets indésirables.

Les complications hépatiques comprennent un dysfonctionnement hépatique, une hépatomégalie douloureuse et une hyperammoniémie. Elles peuvent survenir à tout âge, mais sont plus fréquentes chez les nourrissons, en particulier les prématurés, dont le foie est fonctionnellement immature. Un dysfonctionnement hépatique transitoire peut survenir tôt dans la NPT, avec des augmentations des transaminases, de la bilirubine et des phosphatases alcalines. Des augmentations tardives ou persistantes peuvent être dues à un excès d'acides aminés. La pathogénèse est inconnue. Une cholestase et une inflammation y contribuent probablement. Une fibrose progressive se développe parfois. Une réduction de l'apport en protéines peut être utile dans ces situations. Une hépatomégalie douloureuse indique une accumulation de graisse; l'apport en glucides doit être réduit. Une hyperammoniémie peut survenir chez les nourrissons. Les symptômes incluent somnolence, contractions musculaires et paralysie générale. Le traitement repose sur une supplémentation en arginine à raison de 0,5 à 1,0 mmol/kg/jour. Chez les nourrissons présentant des complications hépatiques, l'apport en acides aminés doit être limité à 1,0 g/kg/jour.

Les complications vésiculaires comprennent la lithiase biliaire, la stase biliaire et la cholécystite. Ces complications peuvent être causées ou aggravées par une stagnation prolongée de la bile dans la vésicule biliaire. Stimuler sa contraction en apportant 20 à 30 % de l'énergie provenant des lipides et en interrompant la perfusion de glucose plusieurs heures par jour peut être bénéfique. La nutrition orale et entérale est également efficace. Certains patients atteints de lithiase biliaire bénéficient de l'utilisation de métronidazole, d'acide ursodésoxycholique, de phénobarbital et de cholécystokinine.

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