Carence protéino-énergétique

La malnutrition protéino-énergétique, ou malnutrition protéino-calorique, est un déficit énergétique dû à une carence chronique de tous les macronutriments. Elle s'accompagne généralement de carences en de nombreux micronutriments. La malnutrition protéino-énergétique peut être soudaine et totale (inanition) ou progressive. Sa gravité varie de manifestations infracliniques à une cachexie manifeste (avec œdème, perte de cheveux et atrophie cutanée), et une défaillance multiviscérale et multisystémique est observée. Le diagnostic repose généralement sur des analyses de laboratoire, notamment l'albuminémie. Le traitement consiste à corriger les déficits hydro-électrolytiques par voie intraveineuse, puis à remplacer progressivement les nutriments par voie orale si possible.

Dans les pays développés, la malnutrition protéino-énergétique est fréquente chez les personnes âgées institutionnalisées (bien que souvent inconscientes) et chez les patients souffrant de troubles réduisant l'appétit ou altérant la digestion, l'absorption et le métabolisme des nutriments. Dans les pays en développement, la malnutrition protéino-énergétique est fréquente chez les enfants qui ne consomment pas suffisamment de calories ou de protéines.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Classification et causes de la malnutrition protéino-énergétique

La dénutrition protéino-énergétique peut être légère, modérée ou sévère. Le stade est déterminé en déterminant la différence de pourcentage entre le poids réel et le poids estimé (idéal) du patient, correspondant à sa taille, selon les normes internationales (normal: 90-110 %; dénutrition protéino-énergétique légère: 85-90 %; modérée: 75-85 %; sévère: moins de 75 %).

La malnutrition protéino-énergétique peut être primaire ou secondaire. La malnutrition protéino-énergétique primaire est causée par un apport nutritionnel insuffisant, tandis que la malnutrition protéino-énergétique secondaire est la conséquence de divers troubles ou médicaments qui interfèrent avec l'utilisation des nutriments.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptômes de malnutrition protéino-énergétique

Les symptômes d'une malnutrition protéino-énergétique modérée peuvent être généraux (systémiques) ou affecter des organes et systèmes spécifiques. L'apathie et l'irritabilité sont caractéristiques. Le patient est affaibli et ses performances sont réduites. Les capacités cognitives et parfois la conscience sont altérées. Une carence temporaire en lactose et une achlorhydrie se développent. La diarrhée est fréquente et aggravée par un déficit en disaccharidases intestinales, en particulier en lactase. Les tissus gonadiques sont atrophiés. La MPE peut entraîner une aménorrhée chez la femme et une perte de libido chez l'homme et la femme.

La perte de masse grasse et musculaire est une caractéristique commune à toutes les formes de MPE. Chez les volontaires adultes ayant jeûné pendant 30 à 40 jours, la perte de poids était significative (25 % du poids initial). Si le jeûne est plus long, la perte de poids peut atteindre 50 % chez les adultes, et peut-être plus chez les enfants.

Chez l'adulte, la cachexie est plus marquée dans les zones normalement graisseuses. Les muscles diminuent de volume et les os sont saillants. La peau devient fine, sèche, inélastique, pâle et froide. Les cheveux sont secs et tombent facilement, devenant rares. La cicatrisation est altérée. Chez les patients âgés, le risque de fractures de la hanche, d'escarres et d'ulcères trophiques augmente.

En cas de malnutrition protéino-énergétique aiguë ou chronique sévère, la taille et le débit cardiaques diminuent; le pouls ralentit; la pression artérielle diminue. La fréquence respiratoire et la capacité vitale diminuent. La température corporelle chute, entraînant parfois le décès. Des œdèmes, une anémie, un ictère et des pétéchies peuvent se développer. Une insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque peut survenir.

L'immunité cellulaire est affaiblie et la sensibilité aux infections augmente. Les infections bactériennes (p. ex., pneumonie, gastro-entérite, otite moyenne, infections urogénitales, septicémie) sont caractéristiques de toutes les formes de malnutrition protéino-énergétique. Ces infections entraînent une activation de la production de cytokines, ce qui aggrave l'anorexie, entraînant une perte musculaire encore plus importante et une diminution significative du taux d'albumine sérique.

Chez les nourrissons, le marasme provoque une sensation de faim, une perte de poids, un retard de croissance, une perte de graisse sous-cutanée et de masse musculaire. Les côtes et les os du visage sont saillants. La peau, lâche, fine et pendante, forme des plis.

Le kwashiorkor se caractérise par un œdème périphérique. L'abdomen est proéminent, mais il n'y a pas d'ascite. La peau est sèche, fine et ridée; elle devient hyperpigmentée, craquelée, puis hypopigmentée, relâchée et atrophiée. La peau de différentes zones du corps peut être affectée à différents moments. Les cheveux deviennent fins, bruns ou gris. Les cheveux tombent facilement et finissent par devenir rares, mais les cils peuvent même pousser excessivement. L'alternance de dénutrition et de nutrition adéquate donne aux cheveux un aspect « drapeau rayé ». Les enfants atteints peuvent être apathiques, mais deviennent irritables dès qu'on les remue.

Le jeûne complet est fatal s'il dure plus de 8 à 12 semaines. Ainsi, les symptômes caractéristiques d'une carence protéino-énergétique n'ont pas le temps de se développer.

Malnutrition protéino-énergétique primaire

Partout dans le monde, la malnutrition protéino-énergétique primaire touche principalement les enfants et les personnes âgées, c'est-à-dire celles qui ont des possibilités limitées de se nourrir. La cause la plus fréquente chez les personnes âgées est toutefois la dépression. Elle peut également être la conséquence du jeûne, de la famine thérapeutique ou de l'anorexie. Elle peut également être causée par des mauvais traitements (cruautés) infligés aux enfants ou aux personnes âgées.

Chez l'enfant, la malnutrition protéino-énergétique primaire chronique se présente sous trois formes: le marasme, le kwashiorkor et une forme présentant les caractéristiques des deux (kwashiorkor marasmique). La forme de malnutrition protéino-énergétique dépend du rapport entre les sources d'énergie protéiques et non protéiques dans l'alimentation. Le jeûne est une forme aiguë et sévère de malnutrition protéino-énergétique primaire.

Le marasme (également appelé malnutrition protéino-énergétique sèche) entraîne une perte de poids et une fonte des réserves musculaires et graisseuses. Dans les pays en développement, le marasme est la forme la plus courante de malnutrition protéino-énergétique chez l'enfant.

Le kwashiorkor (également appelé forme humide, gonflée ou œdémateuse) est associé au sevrage prématuré d'un enfant plus âgé, qui survient généralement à la naissance d'un enfant plus jeune, l'éloignant du sein. Ainsi, les enfants atteints de kwashiorkor sont généralement plus âgés que ceux atteints de marasme. Le kwashiorkor peut également résulter d'une maladie aiguë, souvent une gastro-entérite ou une autre infection (probablement secondaire, due à la production de cytokines) chez les enfants déjà atteints de malnutrition protéino-énergétique. Une alimentation plus carencée en protéines qu'en énergie est plus susceptible de provoquer le kwashiorkor que le marasme. Moins fréquent que le marasme, le kwashiorkor tend à se limiter à certaines régions du monde, comme l'Afrique rurale, les Caraïbes et les îles du Pacifique. Dans ces régions, les aliments de base (par exemple, le manioc, les patates douces, les bananes vertes) sont pauvres en protéines et riches en glucides. Dans le kwashiorkor, la perméabilité des membranes cellulaires augmente, provoquant une transsudation du liquide intravasculaire et des protéines, conduisant à un œdème périphérique.

Le kwashiorkor marasmatique se caractérise par la combinaison de caractéristiques du marasme et du kwashiorkor. Les enfants atteints présentent des œdèmes et une masse graisseuse plus importante que ceux atteints de marasme.

Le jeûne est une carence totale en nutriments. Il est parfois volontaire (comme lors d'un jeûne religieux ou d'une anorexie neurogène), mais il est généralement causé par des facteurs externes (par exemple, une catastrophe naturelle ou une traversée du désert).

Malnutrition protéino-énergétique secondaire

Ce type résulte généralement de troubles affectant la fonction gastro-intestinale, de troubles cachectiques et d'affections augmentant les besoins métaboliques (p. ex., infections, hyperthyroïdie, maladie d'Addison, phéochromocytome, autres troubles endocriniens, brûlures, traumatismes, chirurgie). Dans les troubles cachectiques (p. ex., sida, cancer) et l'insuffisance rénale, les processus cataboliques entraînent la formation d'un excès de cytokines, ce qui entraîne une malnutrition. L'insuffisance cardiaque terminale peut provoquer une cachexie cardiaque, une forme grave de malnutrition dont le taux de mortalité est particulièrement élevé. Les troubles cachectiques peuvent diminuer l'appétit ou altérer le métabolisme des nutriments. Les troubles affectant la fonction gastro-intestinale peuvent altérer la digestion (p. ex., insuffisance pancréatique), l'absorption (p. ex., entérite, entéropathie) ou le transport lymphatique des nutriments (p. ex., fibrose rétropéritonéale, maladie de Milroy).

Physiopathologie

La réaction métabolique initiale est une diminution de l'intensité du métabolisme. Pour fournir de l'énergie, le corps commence par « dégrader » les tissus adipeux. Cependant, les organes internes et les muscles commencent également à se dégrader et leur masse diminue. Le foie et les intestins perdent le plus de poids, le cœur et les reins occupent une position intermédiaire, et le système nerveux est celui qui perd le moins de poids.

Diagnostic de la malnutrition protéino-énergétique

Le diagnostic repose sur l'anamnèse, qui établit clairement un apport alimentaire insuffisant. La cause de cet apport doit être identifiée, en particulier chez l'enfant. Chez l'enfant et l'adolescent, il faut envisager la possibilité d'abus et d'anorexie mentale.

Les résultats de l'examen physique permettent généralement de confirmer le diagnostic. Des analyses de laboratoire sont nécessaires pour identifier la cause de la malnutrition protéino-énergétique secondaire. La mesure de l'albumine plasmatique, de la numération lymphocytaire totale, de la numération lymphocytaire T CD4 ⁺ et de la réponse antigénique cutanée peut aider à déterminer la gravité de la malnutrition protéino-énergétique ou à confirmer le diagnostic en cas de pathologie limite. La mesure des taux de protéine C-réactive ou de récepteur soluble de l'interleukine-2 peut aider à identifier la cause de la malnutrition lorsqu'elle est incertaine et à confirmer une production anormale de cytokines. De nombreux autres paramètres peuvent s'écarter des valeurs normales: par exemple, une diminution fréquente des taux d'hormones, de vitamines, de lipides, de cholestérol, de préalbumine, de facteur de croissance analogue à l'insuline-1, de fibronectine et de protéine de liaison au rétinol (RPL). Les taux urinaires de créatinine et de méthylhistidine peuvent servir de critères pour évaluer le degré de fonte musculaire. Le ralentissement du catabolisme des protéines entraîne également une diminution des taux d'urée urinaire. Ces données sont rarement prises en compte lors du choix d'une stratégie thérapeutique.

D'autres analyses de laboratoire peuvent révéler des anomalies associées nécessitant un traitement. Les électrolytes sériques, l'urée et la créatinine sanguines, l'urée sanguine, la glycémie et éventuellement le Ca, le Mg, le phosphate et le Na doivent être mesurés. La glycémie et les électrolytes sanguins (en particulier le K, le Ca, le Mg, le phosphate et parfois le Na) sont généralement bas. L'urée sanguine, l'urée et la créatinine restent basses dans la plupart des cas jusqu'à l'apparition d'une insuffisance rénale. Une acidose métabolique peut être détectée. Une numération formule sanguine complète est réalisée; une anémie normocytaire (principalement due à une carence en protéines) ou microcytaire (due à une carence en fer concomitante) est généralement présente.

Indicateurs utilisés pour évaluer la gravité de la malnutrition protéino-énergétique

Indicateur	Norme	Facile	Modéré	Lourd
Poids normal (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Indice de masse corporelle (IMC)	19-24	18-18,9	16-17,9	<16
Protéines de lactosérum (g/dL)	3,5-5,0	3.1-3.4	2,4-3,0	<2,4
Transferrine sérique (mg/dL)	220-400	201-219	150-200	< 150
Nombre total de lymphocytes (en mm3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Indice d'hypersensibilité de type retardé	2	2	1	0

Chez les personnes âgées, un IMC < 21 peut augmenter le risque de mortalité.

L'indice d'hypersensibilité retardée mesure l'ampleur de l'induration révélée par un test cutané utilisant un antigène commun obtenu à partir de Candida sp. ou de Trichophyton sp. Le degré d'induration est de 0 à < 0,5 cm, 1 à 0,5-0,9 cm, 2 à > 1,0 cm.

Une coproculture est également réalisée pour détecter la présence d'œufs de vers et de parasites si la diarrhée est sévère et ne répond pas au traitement. Parfois, une analyse d'urine, une uroculture, une hémoculture, un test tuberculinique et une radiographie pulmonaire sont pratiqués pour diagnostiquer des infections latentes, car les personnes souffrant de malnutrition protéino-énergétique peuvent présenter une réponse tardive aux infections.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prévention et traitement de la malnutrition protéino-énergétique

À l’échelle mondiale, la stratégie la plus importante pour prévenir la malnutrition protéino-énergétique est de réduire la pauvreté, d’améliorer les connaissances nutritionnelles et d’améliorer les soins de santé.

La malnutrition protéino-énergétique légère à modérée, y compris le jeûne de courte durée, est traitée par une alimentation équilibrée, de préférence par voie orale. Des compléments nutritionnels liquides par voie orale (généralement sans lactose) peuvent être utilisés si les aliments solides ne sont pas correctement digérés. La diarrhée complique souvent l'alimentation orale, car le jeûne augmente la sensibilité gastro-intestinale et permet aux bactéries de pénétrer dans les plaques de Peyer, favorisant ainsi une diarrhée infectieuse. Si la diarrhée persiste (probablement due à une intolérance au lactose), des préparations à base de yaourt sont administrées plutôt qu'à base de lait, car les personnes intolérantes au lactose peuvent tolérer le yaourt et les autres produits laitiers fermentés. Les patients ont également besoin de compléments multivitaminés.

Une malnutrition protéino-énergétique sévère ou un jeûne prolongé nécessitent une hospitalisation avec un régime alimentaire contrôlé. Les principales priorités sont la correction des déséquilibres hydriques et électrolytiques et le traitement des infections. L'étape suivante consiste à apporter un apport complémentaire en macronutriments par voie orale ou, si nécessaire, par sonde nasogastrique (généralement) ou gastrique. Une nutrition parentérale est prescrite en cas de malabsorption sévère.

D'autres traitements peuvent être nécessaires pour corriger des carences nutritionnelles spécifiques qui peuvent apparaître avec la prise de poids. Pour éviter les carences en micronutriments, les patients doivent continuer à prendre des micronutriments à des doses environ deux fois supérieures aux apports journaliers recommandés (AJR) jusqu'à guérison.

Chez les enfants

Les troubles sous-jacents doivent être traités. Chez les enfants souffrant de diarrhée, l'alimentation peut être retardée de 24 à 48 heures afin d'éviter une aggravation de la diarrhée. Les repas doivent être fréquents (6 à 12 fois par jour), mais en petites quantités (< 100 ml) pour éviter d'endommager la capacité d'absorption intestinale déjà limitée. Au cours de la première semaine, le lait maternisé est généralement administré en quantités progressivement croissantes; après une semaine, les apports complets de 175 kcal/kg et 4 g de protéines/kg peuvent être administrés. Il est essentiel de doubler les apports journaliers recommandés en micronutriments, et des compléments multivitaminés commerciaux sont recommandés. Après 4 semaines, le lait maternisé peut être remplacé par du lait entier, de l'huile de poisson et des aliments solides, notamment des œufs, des fruits, de la viande et de la levure.

La répartition énergétique des macronutriments doit être d'environ 16 % de protéines, 50 % de matières grasses et 34 % de glucides. À titre d'exemple, nous utilisons un mélange de lait de vache écrémé en poudre (110 g), de saccharose (100 g), d'huile végétale (70 g) et d'eau (900 ml). De nombreux autres mélanges de laits peuvent être utilisés (par exemple, du lait frais entier, de l'huile de maïs et de la maltodextrine). Le lait en poudre utilisé dans les mélanges de laits est dilué avec de l'eau.

Des suppléments sont généralement ajoutés aux laits maternisés: Md 0,4 meq/kg/jour par voie intramusculaire pendant 7 jours; vitamines B à raison du double des apports journaliers recommandés, administrées par voie parentérale pendant les 3 premiers jours, généralement avec de la vitamine A, du phosphore, du zinc, du manganèse, du cuivre, de l’iode, du fluor, du molybdène et du sélénium. L’absorption du fer alimentaire étant difficile chez les enfants présentant une carence en protéines B-énergétique, il est prescrit sous forme de suppléments par voie orale ou intramusculaire. Les parents sont informés des besoins nutritionnels.

Chez l'adulte

Les troubles associés à la malnutrition protéino-énergétique doivent être pris en charge. Par exemple, si le sida ou un cancer entraîne une production excessive de cytokines, l'acétate de mégestrol ou l'hydroxyprogestérone peuvent améliorer l'apport alimentaire. Cependant, comme ces médicaments réduisent considérablement la production de testostérone chez l'homme (pouvant entraîner une perte musculaire), la testostérone doit être utilisée en concomitance. Ces médicaments pouvant entraîner une hypofonction surrénalienne, leur utilisation doit être limitée à de courtes périodes (< 3 mois). Chez les patients présentant des limitations fonctionnelles, les repas livrés à domicile et l'aide à l'alimentation sont essentiels au traitement.

Des stimulants de l'appétit (extrait de haschisch – dronabinol) doivent être administrés aux patients anorexiques dont la cause n'est pas évidente, ou aux patients en fin de vie dont l'anorexie altère la qualité de vie. Les stéroïdes anabolisants ont des effets bénéfiques (par exemple, augmentation de la masse maigre, possible amélioration fonctionnelle) chez les patients atteints de cachexie due à une insuffisance rénale et, éventuellement, chez les patients âgés.

Les principes de correction de la dénutrition protéino-énergétique chez l'adulte sont généralement similaires à ceux de l'enfant. Chez la plupart des adultes, l'alimentation ne doit pas être retardée; il est recommandé de donner régulièrement de petites quantités de nourriture. Une préparation orale commerciale peut être utilisée. Les nutriments sont administrés à raison de 60 kcal/kg et de 1,2 à 2 g de protéines/kg. Si des compléments alimentaires liquides sont utilisés avec des aliments solides, ils doivent être pris au moins une heure avant la prise d'aliments solides afin de ne pas réduire la quantité d'aliments solides ingérés.

La prise en charge des patients souffrant de dénutrition protéino-énergétique admis en maison de retraite nécessite de nombreuses mesures, notamment des aménagements environnementaux (par exemple, rendre la salle à manger plus attrayante); une aide à l'alimentation; des modifications diététiques (par exemple, augmentation de l'apport alimentaire et supplémentation calorique entre les repas); le traitement de la dépression ou d'autres troubles sous-jacents; et l'utilisation de stimulants de l'appétit, de stéroïdes anabolisants, ou d'une combinaison des deux. Pour les patients souffrant de dysphagie sévère, l'utilisation prolongée d'une sonde de gastrostomie pour l'alimentation est essentielle; bien que son utilisation chez les patients atteints de démence soit controversée. Il est également bénéfique d'éviter les régimes thérapeutiques peu appétissants (par exemple, pauvres en sel, diabétiques, hypocholestérolémiants), car ces régimes réduisent l'apport alimentaire et peuvent entraîner une dénutrition protéino-énergétique sévère.

Complications du traitement de la malnutrition protéino-énergétique

Le traitement de la malnutrition protéino-énergétique peut entraîner des complications (syndrome de réalimentation), notamment une surcharge hydrique, des déficits électrolytiques, une hyperglycémie, des arythmies cardiaques et une diarrhée. La diarrhée est généralement légère et spontanément résolutive; cependant, chez les patients atteints de malnutrition protéino-énergétique sévère, elle peut parfois entraîner une déshydratation sévère, voire le décès. Les causes de diarrhée, telles que le sorbitol utilisé dans l'alimentation par sonde ou Clostridium difficile si le patient a reçu une antibiothérapie, peuvent être traitées par des interventions spécifiques. La diarrhée osmotique due à un excès de calories est rare chez l'adulte et ne doit être envisagée que lorsque les autres causes de malnutrition protéino-énergétique ont été exclues.

La malnutrition protéino-énergétique pouvant altérer les fonctions cardiaque et rénale, l'hydratation peut entraîner une augmentation du volume liquidien intravasculaire. Le traitement réduit également les concentrations extracellulaires de potassium et de magnésium. Une diminution de ces deux éléments peut provoquer des arythmies. L'activation du métabolisme des glucides pendant le traitement stimule la libération d'insuline, ce qui favorise l'entrée de phosphate dans les cellules. L'hypophosphatémie peut entraîner une faiblesse musculaire, des paresthésies, des paralysies, des arythmies et des états comateux. La phosphatémie doit être mesurée régulièrement pendant la nutrition parentérale.

Pendant le traitement, l'insuline endogène peut devenir inefficace, entraînant une hyperglycémie. Celle-ci peut entraîner une déshydratation et une hyperosmolarité. Des arythmies ventriculaires fatales, caractérisées par un allongement de l'intervalle QT, peuvent se développer.

[ 12 ], [ 13 ]

Pronostic de la malnutrition protéino-énergétique

Chez l'enfant, le taux de létalité varie de 5 à 40 %. Il est plus faible chez les enfants présentant une malnutrition protéino-énergétique légère et chez ceux ayant reçu des soins intensifs. Le décès dans les premiers jours de traitement est généralement dû à une carence électrolytique, une septicémie, une hypothermie ou une insuffisance cardiaque. Une altération de la conscience, un ictère, des pétéchies, une hyponatrémie et une diarrhée persistante sont des signes pronostiques inquiétants. La résolution de l'apathie, des œdèmes et de l'anorexie sont des signes favorables. La guérison est plus rapide en cas de kwashiorkor qu'en cas de marasme.

À ce jour, les conséquences d'une malnutrition protéino-énergétique prolongée chez l'enfant ne sont pas totalement établies. Certains enfants développent un syndrome de malabsorption chronique et une insuffisance pancréatique. Les jeunes enfants peuvent développer un retard mental modéré, qui peut persister jusqu'à l'âge scolaire. Des troubles cognitifs permanents peuvent être observés, selon la durée, la gravité et l'âge d'apparition de la malnutrition protéino-énergétique.

Chez l'adulte, la dénutrition protéino-énergétique peut entraîner une morbidité et une mortalité (par exemple, une perte de poids progressive augmente la mortalité de 10 % chez les personnes âgées en maison de retraite). Sauf défaillance organique ou systémique, le traitement de la dénutrition protéino-énergétique est presque toujours efficace. Chez les patients âgés, la dénutrition protéino-énergétique augmente le risque de complications et de mortalité liées à la chirurgie, aux infections ou à d'autres pathologies.