Insuffisance protéino-énergétique

La déficience protéino-énergétique, ou l'insuffisance protéique-calorique, est un déficit énergétique dû à une déficience chronique de tous les macronutriments. Il comprend généralement des carences et de nombreux micronutriments. La carence protéino-énergétique peut être soudaine et totale (jeûne) ou progressive. La sévérité varie de manifestations subcliniques à la cachexie apparente (avec œdème, perte de cheveux et atrophie cutanée), une insuffisance multiorganique et multisystémique est observée. Pour le diagnostic, les tests de laboratoire sont généralement utilisés, y compris l'évaluation de la sérumalbumine. Le traitement comprend la correction des déficiences liquidiennes et électrolytiques par des fluides intraveineux, puis un remplacement progressif des nutriments par voie orale, si possible.

Dans les pays développés, la malnutrition est une condition fréquente chez les placés dans des foyers de soins infirmiers (bien que souvent ils ne le savent pas) et chez les patients présentant des troubles qui réduisent l'appétit ou la digestion nuisent à l'absorption et le métabolisme des nutriments. Dans les pays en développement, la carence protéino-énergétique est typique chez les enfants qui ne consomment pas assez de calories ou de protéines.

[1], [2], [3],

Classification et causes de la carence protéino-énergétique

La carence protéino-énergétique est légère, modérée ou sévère. Etape est définie en déterminant la différence dans le pourcentage du réel et de l'estimation (idéal) le poids du patient correspondant à sa croissance, en utilisant les normes internationales (normal, 90-110%, la malnutrition lumière, 85-90%, modérée, 75-85%; sévère , moins de 75%).

La carence protéino-énergétique peut être primaire ou secondaire. La carence primaire en protéines et en énergie est due à un apport inadéquat en nutriments, et la carence en protéines et en énergie secondaire est le résultat de divers troubles ou médicaments qui interfèrent avec l'utilisation des nutriments.

[4], [5], [6], [7], [8],

Les symptômes de la carence en protéines et en énergie

Les symptômes d'une carence protéino-énergétique modérée peuvent être communs (systémiques) ou affecter certains organes et systèmes. L'apathie et l'irritabilité sont caractéristiques. Le patient est affaibli, la capacité de travail est réduite. Les capacités cognitives, et parfois la conscience, sont perturbées. Développer un déficit temporaire de lactose et d'achlorhydrie. La diarrhée est fréquente et aggravée par une carence en disaccharidases intestinales, en particulier en lactases. Les gonades sont atrophiques. Pan peut provoquer une aménorrhée chez les femmes et une perte de libido chez les hommes et les femmes.

La perte de graisse et de masse musculaire est une manifestation commune pour toutes les formes de PEN. Chez les volontaires adultes qui jeûnaient pendant 30 à 40 jours, la perte de poids était évidente (25% du poids initial). Si le jeûne est plus sec, la perte de poids peut atteindre 50% chez les adultes et probablement plus chez les enfants.

La cachexie chez les adultes est plus évidente dans les zones où des dépôts de graisse normalement visibles sont présents. Les muscles diminuent en volume et les os dépassent considérablement. La peau devient mince, sèche, inélastique, pâle et froide. Les cheveux sont secs et tombent facilement, devenant rares. Faiblesse de la cicatrisation. Chez les patients âgés, le risque de fractures de la hanche, d'escarres, d'ulcères trophiques augmente.

En cas de déficit sévère ou chronique sévère en protéines et en énergie, la taille du cœur et le débit cardiaque diminuent; le pouls ralentit, la pression sanguine diminue. L'intensité de la respiration et la capacité vitale des poumons sont réduites. La température du corps chute, entraînant parfois la mort. Gonflement, l'anémie, la jaunisse et les pétéchies peuvent se développer. Une insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque peut survenir.

L'immunité cellulaire est affaiblie et la susceptibilité aux infections augmente. Les infections bactériennes (p. Ex. Pneumonie, gastro-entérite, otite moyenne, infections du tractus urogénital, septicémie) sont caractéristiques de toutes les formes de carence protéino-énergétique. Les infections conduisent à l'activation de la production de cytokines, qui aggravent l'anorexie, ce qui conduit à une perte encore plus importante de la masse musculaire et à une diminution significative du taux sérique d'albumine.

Chez les nourrissons, le marasme provoque la faim, la perte de poids, le retard de croissance, la perte de graisse sous-cutanée et la masse musculaire. Les côtes et les os du visage dépassent. Flabby, mince, "pendante" peau pend des plis.

Le kwashiorkor est caractérisé par un œdème périphérique. L'estomac fait saillie, mais il n'y a pas d'ascite. La peau est sèche, mince et ridée; il devient hyperpigmenté, se fissure, puis développe son hypopigmentation, son relâchement et son atrophie. La peau de diverses parties du corps peut être affectée à différents moments. Les cheveux deviennent fins, bruns ou gris. Les cheveux sur la tête tombent facilement, finissant par devenir rares, mais les poils des cils peuvent même se développer excessivement. L'alternance de la malnutrition et d'une nutrition adéquate conduit au fait que les cheveux ont l'apparence d'un "drapeau rayé". Les enfants malades peuvent être apathiques, mais deviennent irritables s'ils essaient de remuer.

La famine complète est fatale si elle dure plus de 8-12 semaines. Ainsi, les symptômes typiques de la carence protéino-énergétique n'ont pas le temps de se développer.

Insuffisance primaire en protéines et en énergie

Dans le monde entier, la carence primaire en protéines et en énergie survient principalement chez les enfants et les personnes âgées, c'est-à-dire chez ceux qui ont peu de possibilités d'obtenir de la nourriture, bien que la dépression soit la cause la plus courante. Cela peut aussi être une conséquence du jeûne, de la famine médicale ou de l'anorexie. En outre, la raison peut être un mauvais traitement (cruel) des enfants ou des personnes âgées.

Chez les enfants, la déficience primaire en protéines et en énergie a trois formes: le marasme, le kwashiorkor et une forme qui présente les caractéristiques des deux (kwashiorkor marasmique). La forme de la carence protéino-énergétique dépend du rapport de l'alimentation aux sources d'énergie non protéiques et protéiques. Le jeûne est une forme sévère aiguë de déficit primaire en protéines et en énergie.

Le marasme (aussi appelé forme sèche de carence protéino-énergétique) entraîne une perte de poids et une perte de masse musculaire et de graisse. Dans les pays en développement, la folie est la forme la plus courante de carence protéino-énergétique chez les enfants.

Le kwashiorkor (aussi appelé forme humide, bouffie ou enflée) est associé au retrait prématuré du bébé plus âgé de la poitrine, qui se produit habituellement quand un enfant est né, «poussant» l'enfant plus âgé de la poitrine. Ainsi, les enfants avec un kwashiorkor sont généralement plus âgés que ceux avec un marasme. Le kwashiorkor peut également résulter d'une maladie aiguë, souvent une gastro-entérite ou une autre infection (probablement secondaire, due à la production de cytokines) chez les enfants déjà déficients en protéines. Un régime qui est plus déficient en protéines que l'énergie peut être plus susceptible de provoquer un kwashiorkor que le marasme. Moins souvent que le marasme, le kwashiorkor tend à se limiter à certaines régions du monde, telles que les régions rurales d'Afrique, des Caraïbes et des îles du Pacifique. Dans ces zones, les aliments de base (par exemple, le manioc, les patates douces, les bananes vertes) sont pauvres en protéines et riches en hydrates de carbone. Avec le kwashiorkor, la perméabilité des membranes cellulaires augmente, provoquant la transsudation du liquide intravasculaire et de la protéine, conduisant à un œdème périphérique.

Le kwashiorkor marasmatique est caractérisé par les caractéristiques totales du marasme et du kwashiorkor. Les enfants atteints sont enflés et ont plus de graisse dans le corps que dans le cas du marasme.

Le jeûne est l'insuffisance complète des nutriments. Parfois, le jeûne est volontaire (comme à l'époque du jeûne religieux ou de l'anorexie neurogène), mais il est généralement dû à des facteurs externes (p. Ex. Circonstances spontanées, être dans le désert).

Insuffisance secondaire en protéines et en énergie

Ce type est généralement le résultat des troubles qui affectent la fonction du tractus gastro-intestinal, les troubles et les conditions de cachexie, qui augmentent les besoins métaboliques (par exemple, l'infection, l'hyperthyroïdie, la maladie d'Addison, phéochromocytome, d'autres troubles endocriniens, les brûlures, les traumatismes, la chirurgie). Lorsque les troubles cachectiques (par exemple, le SIDA, le cancer), et l'insuffisance rénale processus cataboliques conduisent à la formation d'un excès de cytokines, qui à son tour conduit à la malnutrition. L'insuffisance cardiaque du stade terminal peut causer une cachexie cardiaque - une forme sévère de malnutrition, dont la mortalité est particulièrement élevée. Les troubles cachectiques peuvent réduire l'appétit ou aggraver le métabolisme des nutriments. Les troubles qui affectent la fonction gastro-intestinale peuvent perturber la digestion (par exemple l'insuffisance pancréatique), l'absorption (par exemple, l'entérite, l'entéropathie) ou le transport lymphatique des nutriments (par exemple, la fibrose rétropéritonéale, la maladie de Milroy).

Physiopathologie

La réaction métabolique initiale est une diminution de l'intensité du métabolisme. Pour fournir de l'énergie, le corps «divise» d'abord les tissus adipeux. Cependant, les organes internes et les muscles commencent également à se dégrader et leur masse diminue. Le foie et les intestins perdent surtout du poids, le cœur et les reins occupent une position intermédiaire, et le système nerveux perd le moins de poids.

Diagnostic de carence en protéines et en énergie

Le diagnostic est basé sur les antécédents médicaux, lorsque l'apport alimentaire est clairement inadéquat. La raison d'une nutrition inadéquate doit être identifiée, en particulier chez les enfants. Les enfants et les adolescents doivent toujours garder à l'esprit la possibilité de mauvais traitements et d'anorexie mentale.

Les données d'enquête objectives peuvent généralement confirmer le diagnostic. Des études de laboratoire sont nécessaires pour identifier la cause de la carence protéino-énergétique secondaire. La mesure des taux plasmatiques d'albumine, le nombre total de lymphocytes CD4 ⁺ des lymphocytes T et la réponse à des antigènes cutanés aider à déterminer la gravité de la malnutrition ou de confirmer un diagnostic de limite. Réaliser la mesure de la protéine C-réactive, ou le récepteur soluble de l' interleukine-2 peut aider à déterminer la cause de la puissance insuffisante quand il est difficile de vérifier la violation et la production de cytokines. D'autres peuvent différer des valeurs normales, par exemple, est caractérisé par des niveaux réduits d'hormones, des vitamines, des lipides, le cholestérol, la préalbumine, insulin-like growth factor-1, la fibronectine et la protéine de liaison au rétinol. Les niveaux de créatinine et de méthyl-histidine dans l'urine peuvent être utilisés comme critères pour évaluer le degré de perte de masse musculaire. Lorsque le catabolisme protéinique ralentit, le taux d'urée dans l'urine diminue également. Ces données sont rarement prises en compte lors du choix des tactiques de traitement.

Avec l'aide d'autres tests de laboratoire, il est possible d'identifier les anomalies concomitantes qui nécessitent un traitement. Les niveaux d'électrolytes sériques, les taux d'urée et de créatinine, l'azote uréique du sang, le glucose, éventuellement le calcium, le magnésium, le phosphate et le sodium doivent être déterminés. Les taux de glucose sanguin et d'électrolyte (en particulier K, Ca, Mg, phosphate, parfois Na) sont généralement faibles. Les indicateurs de l'urée et la créatinine, BUN dans la plupart des cas restent à de faibles valeurs, jusqu'au développement de l'insuffisance rénale. Il est possible de détecter l'acidose métabolique. Un test sanguin général est effectué; habituellement, il y a une anémie normocytaire (principalement due à un déficit en protéines) ou une anémie microcytaire (due à une carence simultanée en fer).

Indicateurs utilisés pour évaluer la gravité de la carence protéino-énergétique

Indicateur	Norm	Léger	Modéré	Lourd
Poids normal (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Indice de masse corporelle (IMC)	19-24	18-18,9	16-17.9	<16
Protéine de lactosérum (g / dL)	3,5-5,0	3.1-3.4	2,4-3,0	<2,4
Transferrine sérique (mg / dL)	220-400	201-219	150-200	<150
Le nombre total de lymphocytes (en mm 3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Indice d'hypersensibilité de type retardé	2	2	1	0

Chez les personnes âgées, un IMC <21 peut augmenter le risque de décès.

L'indice d'hypersensibilité de type retardé montre la quantité de durcissement détectée par le test cutané, en utilisant un antigène commun obtenu à partir de Candida sp. Ou Trichophyton sp. Le degré d'induration est de 0 - <0,5 cm, 1 - 0,5-0,9 cm, 2 -> 1,0 cm.

Nous effectuons également une analyse de la culture des excréments sur les œufs de vers et les parasites si la diarrhée est sévère et ne répond pas au traitement. Parfois, nous étudions l'analyse d'urine, culture d'urine effectuée, l'examen bactériologique du sang, le test cutané à la tuberculine et radiographie X pour diagnostiquer les infections cachées, parce que les gens souffrant de malnutrition peut être une réaction tardive à l'infection.

[9], [10], [11]

Prophylaxie et traitement de la carence protéino-énergétique

Dans le monde entier, la stratégie la plus importante pour prévenir l'insuffisance protéino-énergétique est de réduire la pauvreté, d'améliorer les connaissances sur l'exactitude de la nutrition et le niveau de soins médicaux.

Une carence légère ou modérée en protéines et en énergie, y compris le jeûne à court terme, est traitée par une alimentation équilibrée, de préférence par voie orale. Des suppléments nutritionnels oraux liquides (habituellement sans lactose) peuvent être utilisés si les aliments solides ne peuvent pas être digérés adéquatement. La diarrhée complique souvent l'alimentation orale, car le jeûne augmente la sensibilité du tractus gastro-intestinal et l'entrée des bactéries dans les plaques de Peyer, contribuant à la diarrhée infectieuse. Si la diarrhée persiste (probablement à cause du manque de tolérance au lactose), sont basées sur un mélange de yaourt, non base de lait, parce que les gens souffrant d'une intolérance au lactose peuvent tolérer le yogourt et autres produits laitiers. Les patients ont également besoin de la nomination de suppléments de multivitamines.

Une carence sévère en protéines et en énergie ou un jeûne à long terme nécessitent un traitement dans des conditions stationnaires avec un régime contrôlé. Les principales priorités sont la correction des violations de l'équilibre hydrique et électrolytique et le traitement des infections. L'étape suivante consiste à remplir les macronutriments par voie orale ou, si nécessaire, à travers une sonde: nasogastrique (habituellement) ou gastrique. La nutrition parentérale est prescrite en cas de malabsorption sévère.

Pour corriger les carences spécifiques en nutriments, qui peuvent se manifester par un gain de poids, un autre traitement peut être nécessaire. Pour éviter une carence en micronutriments, les patients doivent continuer à prendre des micronutriments à des doses environ 2 fois supérieures à la dose journalière recommandée (AJR), avant la récupération.

Enfants

Il est nécessaire de traiter l'état pathologique sous-jacent du trouble. Chez les enfants souffrant de diarrhée, l'alimentation peut être retardée de 24 à 48 heures pour éviter l'aggravation de la diarrhée. L'alimentation est souvent faite (6-12 fois / jour), mais afin d'éviter d'endommager la capacité déjà limitée de l'intestin à aspirer en petites quantités (<100 ml). Au cours de la première semaine, les préparations pour nourrissons sont généralement administrées en quantités croissantes; après une semaine, vous pouvez donner des quantités complètes à raison de 175 kcal / kg et 4 g de protéines / kg. Les doubles doses de micronutriments qui dépassent les recommandations de la RDA sont obligatoires, pour lesquelles l'utilisation de suppléments multivitaminés commerciaux est recommandée. Après 4 semaines, la préparation lactée peut être remplacée par du lait entier, de l'huile de poisson et des aliments solides, y compris des œufs, des fruits, de la viande et de la levure.

La distribution de la valeur énergétique des macronutriments devrait être d'environ: 16% de protéines, 50% de matières grasses et 34% de glucides. À titre d'exemple, nous donnons une combinaison de lait de vache en poudre écrémé (110 g), de saccharose (100 g), d'huile végétale (70 g) et d'eau (900 ml). De nombreuses autres formules de lait peuvent également être utilisées (par exemple, lait entier entier, huile de maïs et maltodextrine). Le lait en poudre utilisé dans les mélanges de lait est dilué avec de l'eau.

Habituellement, des additifs sont ajoutés aux mélanges de lait: Md 0,4 meq / kg / jour par voie intramusculaire pendant 7 jours; Les vitamines B du groupe RDA double sont administrées par voie parentérale pendant les 3 premiers jours, généralement avec de la vitamine A, du phosphore, du zinc, du manganèse, du cuivre, de l'iode, du fluorure, du molybdène et du sélénium. Puisque l'absorption du fer alimentaire chez les enfants présentant un déficit en protéines et en énergie est difficile, il est prescrit dans les suppléments par voie orale ou intramusculaire. Les parents sont informés des besoins nutritionnels.

Chez les adultes

Il est nécessaire d'éliminer les troubles associés à une carence protéino-énergétique. Par exemple, si le SIDA ou le cancer entraîne une production excessive de cytokines, l'acétate de mégestrol ou l'hydroxyprogestérone peuvent améliorer la prise alimentaire. Cependant, puisque ces médicaments diminuent considérablement la production de testostérone chez les hommes (pouvant entraîner une perte de masse musculaire), il est nécessaire d'utiliser simultanément la testostérone. Étant donné que ces médicaments peuvent entraîner une diminution de la fonction surrénale, ils ne devraient être utilisés que brièvement (<3 mois). Chez les patients présentant des limitations fonctionnelles, les points clés du traitement sont la distribution de nourriture et l'assistance alimentaire.

Les médicaments, les stimulants de l'appétit (extrait de cannabis - dronabinol), devraient être donnés aux patients souffrant d'anorexie lorsqu'ils ne sont pas claires, aucune des causes de leur maladie, ou aux patients à la fin de sa vie lorsque l'anorexie altère leur qualité de vie. Les stéroïdes anabolisants ont des effets positifs (par exemple, une augmentation de la masse musculaire, éventuellement une amélioration fonctionnelle) chez les patients atteints de cachexie due à une insuffisance rénale et, éventuellement, chez les patients âgés.

Les principes de correction de la carence protéino-énergétique chez les adultes en général sont similaires à ceux chez les enfants. Pour la plupart des adultes, l'alimentation ne devrait pas être retardée; recommandé de petites quantités de nourriture avec un apport fréquent. Il est possible d'utiliser une préparation lactée commerciale pour l'alimentation orale. Les nutriments sont donnés à raison de 60 kcal / kg et de 1,2 à 2 g de protéines / kg. Si des suppléments oraux liquides sont utilisés avec des aliments solides, ils doivent être pris au moins 1 heure avant d'être pris afin que la quantité de nourriture solide consommée ne diminue pas.

Le traitement des patients présentant un déficit en protéines et en énergie dans une maison de retraite nécessite diverses conditions, y compris des changements dans l'environnement (par exemple, rendre la salle à manger plus attrayante); aide à l'alimentation; les changements dans l'alimentation (par exemple, une nutrition accrue et des suppléments hypercaloriques entre les repas); le traitement de la dépression et d'autres troubles sous-jacents; l'utilisation de stimulants d'appétit, de stéroïdes anabolisants ou d'une combinaison de ceux-ci. Pour les patients souffrant de dysphagie sévère, l'utilisation prolongée de la gastrostomie pour l'alimentation est indispensable; Bien que son utilisation chez les patients atteints de démence est discutable. Il apporte des avantages tangibles et d'éviter les régimes thérapeutiques (par exemple un goût désagréable, faible teneur en sel, diabétique, faible cholestérol), parce que ces régimes diminuent l'apport alimentaire et peuvent entraîner une malnutrition sévère.

Les complications du traitement de la carence en protéine-énergie

Le traitement du déficit en protéines et en énergie peut entraîner des complications (syndrome de ré-alimentation), notamment une surcharge liquidienne, des déficiences électrolytiques, une hyperglycémie, des arythmies cardiaques et de la diarrhée. La diarrhée est habituellement légère et passe seule; Cependant, la diarrhée chez les patients atteints de PEN sévère provoque parfois une déshydratation sévère ou la mort. De telles causes de diarrhée, comme le sorbitol, utilisé pour l'alimentation d'une sonde, ou Clostridium difficile, si un patient reçoit un traitement antibiotique, peuvent être éliminées par des interventions spéciales. La diarrhée osmotique due à la consommation de calories excédentaires est rarement observée chez l'adulte et ne peut être considérée comme une cause que lorsque d'autres causes d'insuffisance protéino-énergétique ont été exclues.

Puisque la carence protéino-énergétique peut aggraver les fonctions cardiaques et rénales, l'hydratation peut provoquer une augmentation du volume intravasculaire du liquide. Le traitement réduit la concentration de K et Mg extracellulaires. Réduire K ou Mg peut provoquer des arythmies. L'activation du métabolisme des glucides au cours du traitement stimule la libération d'insuline, ce qui entraîne l'entrée de phosphate dans les cellules. L'hypophosphatémie peut entraîner une faiblesse musculaire, une paresthésie, une paralysie, des arythmies, un coma. Les niveaux de phosphate dans le sang avec nutrition parentérale doivent être mesurés régulièrement.

Dans le processus de traitement, l'insuline endogène peut devenir inefficace, ce qui conduit à l'hyperglycémie. Une conséquence de ceci peut être la déshydratation et l'hyperosmolarité. Des arythmies ventriculaires mortelles peuvent se développer, caractérisées par une augmentation de l'intervalle QT.

[12], [13]

Pronostic de la carence protéino-énergétique

Chez les enfants, la létalité varie de 5 à 40%. Les taux de mortalité sont plus faibles chez les enfants ayant un léger déficit en protéines et en énergie et chez ceux qui ont suivi une thérapie intensive. La mort dans les premiers jours de traitement est généralement due à une déficience d'électrolytes, de septicémie, d'hypothermie ou d'insuffisance cardiaque. La perturbation de la conscience, la jaunisse, les pétéchies, l'hyponatrémie et la diarrhée persistante sont des symptômes pronostiques sinistres. La cessation de l'apathie, l'œdème et l'anorexie sont des symptômes favorables. Un rétablissement plus rapide est noté avec un kwashiorkor qu'avec le marasme.

À ce jour, il n'a pas été entièrement établi, à laquelle conduit la carence protéino-énergétique à long terme chez les enfants. Certains enfants développent un syndrome de malabsorption chronique et une insuffisance pancréatique. Les jeunes enfants peuvent développer une oligophrénie modérée, qui peut persister jusqu'à l'âge scolaire. Des troubles cognitifs constants, en fonction de la durée, de la gravité et de l'âge, dans lesquels la carence protéino-énergétique a commencé, peuvent être observés.

Chez l'adulte, une carence protéino-énergétique peut conduire à une évolution et une létalité compliquées (par exemple, la perte de poids progressive augmente le taux de mortalité de 10% chez les personnes âgées dans les maisons de retraite). En plus des cas où la déficience des organes ou des systèmes se développe, le traitement de la carence protéino-énergétique est presque toujours réussi. Chez les patients âgés, la carence protéino-énergétique augmente le risque de complications et de létalité dans les interventions chirurgicales, les infections ou d'autres troubles.