Nutrition artificielle et formule nutritionnelle

De nombreux patients souffrant de malnutrition ont besoin d'une nutrition artificielle, qui vise à augmenter la masse musculaire. La nutrition par voie orale est difficile pour les patients souffrant d'anorexie ou ayant des problèmes avec la prise alimentaire, la digestion et l'absorption. Diverses approches comportementales, y compris des incitations pour la nourriture, le chauffage ou l'ajout d'épices à la nourriture, la cuisson de vos plats préférés, ou très parfumé, d'encouragement pour chaque mangée une petite partie du plan d'approvisionnement de rédaction commune, l'aide à l'alimentation, parfois très efficace.

Si les approches comportementales sont inefficaces, alors l'alimentation artificielle est indiquée: nutrition orale, entérale, parentérale. La nutrition artificielle n'est pas prescrite aux mourants ou aux patients atteints de démence sévère.

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Prévision des besoins alimentaires

Les besoins alimentaires peuvent être prédits par des formules ou mesurés par calorimétrie indirecte. Les coûts énergétiques totaux (OZE) et les besoins en protéines sont généralement calculés. OZE est généralement déterminé en fonction du poids du patient, le niveau d'activité et le taux métabolique (exigences métaboliques); La ZO varie de 25 kcal / kg / jour pour les personnes menant une vie sédentaire et ne subissant pas de stress, jusqu'à 40 kcal / kg / jour pour les personnes qui sont dans un état critique. OZE composé d'apport d'énergie de base (noyau) (BZE de, typiquement d'environ 70% OZE), l'énergie consommée par le métabolisme des nutriments (10% OZE) l'énergie dépensée au cours de l'activité physique (20% de OZE). Une nutrition insuffisante peut réduire le BES jusqu'à 20%. Les conditions qui augmentent les besoins métaboliques (état critique, l'infection, l'inflammation, le traumatisme, la chirurgie) peut augmenter BZE mais rarement plus de 50%.

L'équation de Harris-Benedict donne l'opportunité d'évaluer BZE:

Hommes: kcal / jour = 66 + [13,7 poids (kg)] + + [5 hauteurs (cm)] - (6,8 ans)

Femmes: kcal / jour = 665 + [9,6 poids (kg)] + + [1,8 croissance (cm)] - (4,7 ans)

OZE peut également être estimé en ajoutant environ 10% de style de vie sédentaire pour Leders et jusqu'à 40% pour les personnes dans un état critique.

Pour les personnes en bonne santé, les besoins quotidiens en protéines sont de 0,8 g / kg. Cependant, pour les patients avec un stress métabolique ou avec une insuffisance rénale, ainsi que pour les personnes âgées, ils peuvent être plus élevés.

L'OZ peut être mesurée indirectement par calorimétrie, en utilisant une chambre métabolique (système respiratoire fermé, qui détermine la dépense énergétique en fonction de la production totale de CO ₂ ). La chambre métabolique nécessite une expertise particulière et n'est pas toujours disponible. La calorimétrie peut également être utilisée pour surveiller la consommation d'énergie.

Apport quotidien de protéines par les adultes

État	Besoin (g / kg de poids corporel idéal / jour)
Norm	0,8
Âge> 70 ans	1.0
Insuffisance rénale sans dialyse	0,8-1,0
Insuffisance rénale avec dialyse	1.2-1.5
Stress métabolique (état critique, traumatisme, brûlures, interventions chirurgicales)	1,0-1,8

Évaluation de la réaction à la nutrition artificielle

Il n'y a pas de «gold standard» pour évaluer cette réaction. Peut aider des indicateurs tels que la masse musculaire, l'indice de masse corporelle (IMC), l'analyse de la composition corporelle, la distribution de la graisse corporelle. Vous pouvez également utiliser les données sur le bilan azoté, les réactions aux antigènes cutanés, la mesure de la force musculaire et la calorimétrie indirecte.

L'équilibre de l'azote, qui reflète l'équilibre entre les besoins en protéines et sa distribution, est la différence entre la quantité d'azote entrant et libéré. Un solde positif (c'est-à-dire, quand plus est reçu que perdu) signifie une arrivée adéquate. La mesure précise n'est pas faisable, mais aide à évaluer la réponse à la nutrition artificielle. Les pertes d'azote estimées se composent de pertes d'azote dans l'urine (calculé sur la teneur en azote de l'urée dans un échantillon d'urine quotidienne correctement recueillis), plus les pertes dans les matières fécales (1 g / jour s'il y avait une chaise et plyusuem, si aucun selles), ainsi que d'autres qui peuvent ne pas être détermination de la perte (3 g).

La réaction aux antigènes cutanés (index d'hypersensibilité de type retardé) est souvent normalisée lorsqu'un patient malnutri répond positivement à la nutrition parentérale (elle lui convient). Cependant, d'autres facteurs peuvent influencer la réponse aux antigènes cutanés.

La force musculaire reflète indirectement l'augmentation de la masse musculaire du corps. Cela peut être mesuré quantitativement (force de compression palmaire par dynamométrie) ou électrophysiologiquement (généralement par stimulation du nerf ulnaire avec une électrode).

Déterminer le niveau de protéines de lactosérum, en particulier celles à courte durée de vie: la préalbumine, la protéine liant le rétinol et la transferrine, permet d'évaluer la réponse à l'alimentation artificielle.

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Nutrition avec la sonde entérale

Un tel régime est attribué à ces patients qui ont la fonction gastro-intestinale, mais ne peut pas manger par voie orale en suffisamment de nutriments, car ils ont besoin d'une introduction intensive d'énergie et de protéines, soit ne veulent pas ou ne veulent pas prendre de la nourriture par voie orale. La nutrition entérale, contrairement à la nutrition parentérale, aide à maintenir la structure et la fonction du tractus gastro-intestinal; c'est aussi moins cher et, probablement, cause moins de complications.

Les indications spécifiques comprennent l'anorexie prolongée, la malnutrition sévère, le coma, la conscience déprimée, insuffisance hépatique, l'incapacité d'accepter la nourriture par voie orale due à un traumatisme de la tête, du cou, des troubles neurologiques, des conditions critiques (par exemple, les brûlures), ce qui provoque un stress métabolique. D'autres indications - une préparation de l'intestin pour la chirurgie chez les patients gravement malades ou des patients souffrant de malnutrition, entérostomie de fermeture constante, le syndrome de l'intestin court après résection intestinale massive ou un trouble qui peut causer malabsorption (par exemple, la maladie de Crohn).

Méthodes et techniques Si la puissance d'une sonde est réalisée dans une période de moins de 6 semaines, la sonde est généralement utilisé petit calibre soft-nazogast-sectorielle ou nazoenteralny (par exemple nazoduodenalny) en silicone ou en polyuréthane. Si l'endommagement du nez ou sa déformation rend difficile le positionnement de la sonde dans le nez, alors mettre des sondes oro-gastriques ou oro-entérales.

L'alimentation de la sonde pendant plus de 6 semaines nécessite généralement une gastrostomie ou une ejinostomie pour installer la sonde. Une telle sonde est habituellement placée de manière endoscopique, chirurgicale ou radiologique. Le choix dépend des capacités du médecin et des préférences du patient. Les sondes Ejinostomnye conviennent aux patients présentant des contre-indications à la gastrostomie (par exemple, gastrectomie, occlusion intestinale au-dessus du jéjunum). Cependant, ils courent le même risque d'aspiration trachéo-bronchique (bien que beaucoup pensent moins) qu'avec la gastrostomie. Ejinostomnye sondes sont facilement déplacées et ne sont généralement utilisés que pour les patients hospitalisés.

Le réglage chirurgical de la sonde nutritionnelle est particulièrement approprié si les paramètres endoscopiques et radiologiques ne sont pas disponibles, techniquement impossible ou dangereux (par exemple, avec la courbure intestinale). Une laparotomie ouverte ou une laparoscopie peuvent être utilisées.

Mélanges d'éléments nutritifs

Les mélanges nutritionnels liquides couramment utilisés comprennent des modules nutritionnels (kits nutritifs standard) et des mélanges nutritionnels polymères ou autres.

Les modules nutritionnels sont des produits disponibles dans le commerce qui ne contiennent qu'un seul nutriment: des protéines ou des graisses, ou des hydrates de carbone. Les modules nutritionnels peuvent être utilisés individuellement pour traiter un certain déficit ou combinés avec d'autres mélanges de nutriments pour satisfaire pleinement les besoins alimentaires.

Des mélanges nutritionnels de polymères (y compris des mélanges de lait homogénéisés et commerciaux sans lactose ou à base de lait) sont disponibles dans le commerce et fournissent une alimentation complète et équilibrée. Ils peuvent être utilisés pour l'alimentation de routine par la bouche ou la sonde. Utilisés pour les patients en phase stationnaire, les mélanges de lait sans lactose sont généralement des préparations de lait polymère. Cependant, les préparations à base de lait à base de lait sont plus délicieuses que les préparations à base de lait sans lactose. Les patients avec un manque de tolérance au lactose peuvent tolérer des mélanges de lait à base de lait avec une administration lente et constante.

Des protéines hydrolysées ou parfois des mélanges d'acides aminés sont utilisés pour des patients qui sont difficiles à absorber des protéines complexes. Cependant, ces mélanges de lait sont coûteux et habituellement pas nécessaires. La plupart des patients présentant une insuffisance pancréatique, si on leur prescrit des enzymes, et la plupart des patients présentant une malabsorption peuvent absorber des protéines complexes.

D'autres formules nutritionnelles spécialisées (par exemple, riches en calories et riches en protéines pour les patients présentant une carence en liquides, des mélanges nutritifs riches en fibres pour les patients souffrant de constipation) peuvent être utiles.

Application Les patients pendant l'alimentation entérale doivent s'asseoir avec l'appuie-tête surélevé à un angle de 30-45, puis deux heures après l'alimentation. La nutrition à travers la sonde est réalisée bolus plusieurs fois par jour ou par perfusion continue. La nutrition en bolus est prescrite aux patients qui ne peuvent pas s'asseoir verticalement. Une perfusion continue est nécessaire si le régime bolus provoque des nausées; cette méthode peut réduire la probabilité de diarrhée et d'aspiration.

Avec la nutrition en bolus, le volume quotidien total est divisé en 4-6 parties, qui sont injectées à travers la sonde avec une seringue ou une perfusion par gravité à partir d'un emballage suspendu. Après l'alimentation, la sonde est rincée à l'eau pour éviter le colmatage.

Parce que la nutrition par une sonde nasogastrique ou nasoduodénale provoque souvent la diarrhée, l'alimentation commence habituellement avec de petites quantités de médicament dilué, qui augmentent aussi longtemps que le patient le soutient. La plupart des mélanges contiennent 0,5, 1 ou 2 kcal / ml. L'alimentation commence souvent par une solution de 0,5 kcal / ml (dilution à 50% d'une solution préparée industriellement dans 1 kcal / ml) à 50 ml / h. En variante, une solution avec 1 kcal / ml de 25 ml / h est utilisée. Habituellement, ces solutions ne donnent pas assez d'eau, surtout si les vomissements, la diarrhée, la transpiration ou la fièvre augmentent la perte d'eau. Une quantité supplémentaire d'eau est injectée bolus à travers la sonde ou par voie intraveineuse. Après quelques jours, le taux d'administration ou de concentration peut être augmenté pour injecter une solution de 1 kcal / ml à 50 ml / h ou plus pour répondre aux besoins en énergie et en eau. Nourrir à travers une sonde avec une inostase nécessite encore plus de dilution du médicament et de plus petits volumes. L'alimentation commence généralement avec une concentration <0,5 kcal / ml et un débit de 25 ml / h. Après plusieurs jours, les concentrations et les volumes peuvent être augmentés pour éventuellement répondre aux besoins en énergie et en eau. Habituellement, le maximum que le patient peut tolérer est de 0,8 kcal / ml dans 125 ml / h pour 2 400 kcal / jour.

Complications

Les complications sont assez fréquentes et peuvent être graves. Les sondes, en particulier les grandes, peuvent contribuer à l'érosion des tissus du nez, de la gorge ou de l'œsophage. Parfois, la sinusite se développe. Des solutions denses (visqueuses) ou des comprimés peuvent bloquer la lumière des sondes, en particulier les plus petites. Parfois, ce blocage peut être éliminé en introduisant une solution d'enzymes pancréatiques ou d'autres produits commerciaux.

Les sondes peuvent bouger, surtout les plus inostomatiques. Il est beaucoup plus difficile de remplacer la sonde et les complications sont plus probables si la sonde a été envahie que non invasive.

Les sondes nasogastriques peuvent être déplacées par voie intracrânienne si la plaque en treillis est détruite lors d'un traumatisme facial sévère. Les sondes nasogastriques ou orogastriques peuvent être déplacées dans l'arbre trachéo-bronchique, provoquant des réflexes de toux et de vomissements chez les patients sensibles. Le déplacement trachéo-bronchique peut difficilement causer des symptômes chez les patients inhibés. Si le déplacement trachéo-bronchique n'est pas reconnu, alors la nourriture entre dans les poumons, provoquant une pneumonie. Les sondes gastronomiques ou ejinostomic déplacées peuvent entrer dans la cavité abdominale, alors l'entrée du mélange nutritif dans l'espace intrapéritonéal provoquera une péritonite.

Environ 20% des patients et 50% des patients gravement malades et une diarrhée malaises gastro-intestinaux en raison de l'intolérance de l'un des principaux composants des mélanges nutritifs, en particulier dans l'alimentation en bolus. Le sorbitol, souvent contenu dans les médicaments liquides injectés à travers la sonde, peut aggraver la diarrhée. Des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales et parfois une ischémie mésentérique peuvent également apparaître.

Il peut également y avoir aspiration, même si les sondes sont correctement placées, en raison du reflux ou de l'incompatibilité des sécrétions oropharyngées et de la nourriture. L'aspiration peut être évitée si la partie supérieure du tronc du patient est à l'état relevé.

Possible développement de violations de l'équilibre électrolytique, l'hyperglycémie, l'hypervolémie et l'hyperosmolarité. Nous recommandons une surveillance constante du poids corporel, des électrolytes sanguins, du glucose, du magnésium et du phosphate (tous les jours pendant la première semaine).

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