L'intoxication héréditaire avec le cuivre: symptômes, diagnostic, traitement

L'intoxication héréditaire au cuivre (maladie de Wilson) entraîne une accumulation de cuivre dans le foie et d'autres organes. Des symptômes hépatiques ou neurologiques se développent. Le diagnostic repose sur un faible taux sérique de céruloplasmine, un taux élevé d'excrétion de cuivre dans l'urine et parfois des résultats de biopsie hépatique. Le traitement consiste en la chélation, habituellement avec de la pénicillamine.

Dégénérescence hépatolenticulaire (maladie de Wilson) - un trouble progressif du métabolisme du cuivre, qui se produit dans 1 sur 30 000 personnes, ce qui affecte la maladie, homozygotes pour le gène mutant récessif situé dans le chromosome 13. Chez les porteurs hétérozygotes, qui représentent environ 1,1% de la population, la maladie n'apparaît pas.

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Physiopathologie de l'intoxication héréditaire avec le cuivre

Depuis sa naissance, le cuivre s'accumule dans le foie. Les taux sériques de céruloplasmine sont réduits. Développe la fibrose hépatique et, finalement, la cirrhose. Le cuivre diffuse du foie dans la circulation sanguine, puis dans d'autres tissus. Cela conduit, principalement, à des lésions destructrices du cerveau, mais affecte également les reins, les organes reproducteurs et l'anémie hémolytique. Une certaine quantité de cuivre se dépose dans la membrane de Descemet de la cornée.

Les symptômes de l'intoxication héréditaire avec le cuivre

Les symptômes apparaissent généralement entre l'âge de 6 et 30 ans. Près de la moitié des patients, en particulier les adolescents, le premier symptôme - l'hépatite, aiguë, chronique active ou la foudre. Mais l'hépatite peut se développer à tout moment. Chez environ 40% des patients, surtout à un jeune âge, les premiers symptômes reflètent une implication dans le processus du SNC. Des troubles du mouvement typiques, y compris toute combinaison de tremblement, dystonie, dysarthrie, dysphagie, la chorée, la salivation, et incoordination. Les perturbations sensorielles ne sont pas observées. Parfois, les premiers symptômes sont des anomalies comportementales ou cognitives. Dans 5-10% des patients du premier symptôme - est au hasard vu or verdâtre ou anneaux d'or Kaiser-Fleischer ou (en raison de Croissants dépôt de cuivre dans la cornée), aménorrhée, avortements spontanés récurrents, hématurie.

Diagnostic de l'intoxication héréditaire avec le cuivre

La maladie de Wilson (dégénérescence hépatolenticulaire) doit être suspectée chez une personne de moins de 40 ans dans l'un des cas suivants: aucune autre pathologie hépatique, neurologique ou psychiatrique inexpliquée; rien d'autre augmentation constante inexpliquée de trans-aminase hépatique; Sibs, parent ou cousin avec la maladie de Wilson; l'hépatite fulminante et l'anémie hémolytique Coombs-négative (voir page 1336).

Si la maladie de Wilson est suspectée, il est nécessaire d'utiliser une lampe à fente pour identifier les anneaux de Kaiser-Fleischer, mesurer les niveaux de cuivre et de céruloplasmine dans le sérum sanguin et excréter le cuivre dans l'urine quotidienne.

La céruloplasmine dans le sérum (norme 20-35 mg / dL) est habituellement abaissée avec dégénérescence hépatolenticulaire, mais elle peut être normale. Il peut également être faussement bas, en particulier chez les porteurs hétérozygotes. Si la céruloplasmine sérique est faible et que l'excrétion du cuivre dans l'urine est élevée, le diagnostic est clair. Si les taux sont douteux, le diagnostic peut être confirmé en mesurant l'excrétion du cuivre dans l'urine après la prise de pénicillamine (test de provocation à la pénicillamine). Si cet échantillon n'est pas effectué, vous devez effectuer une biopsie du foie pour mesurer la concentration de cuivre dans le foie.

Un faible niveau de céruloplasmine signifie généralement que la quantité totale de cuivre dans le sérum sanguin est réduite. Cependant, le niveau de cuivre libre (non lié) est généralement élevé. La quantité de cuivre libre peut être calculée en soustrayant la quantité de cuivre dans la céruloplasmine du niveau total de cuivre dans le sérum, ou elle peut être mesurée directement.

Les anneaux de Kaiser-Fleischer sont parfois trouvés dans d'autres maladies du foie (par exemple, l'atrésie des voies biliaires, la cirrhose biliaire primitive). Cependant, les anneaux de Kaiser-Fleischer combinés avec des anomalies neurologiques motrices ou une diminution de la céruloplasmine sont pathognomoniques pour la dégénérescence hépatolenticulaire (maladie de Wilson).

Dans la maladie de Wilson (dégénérescence hépatolenticulaire), l'excrétion du cuivre dans l'urine (normalement <30 μg / jour) dépasse habituellement 100 μg / jour. Objet pénicillamine dose orale de 500 mg de 2 ou 4 fois par jour augmente l'excrétion de 1 200 mg / jour et plus de patients atteints de dégénérescence hépatolenticulaire et ne permet pas de dépasser 500 mg / jour chez les patients souffrant du manque de la maladie de Wilson. Dans les cas limites, le diagnostic est établi sur la base de l'inclusion réduite du cuivre radioactif dans la céruloplasmine.

La concentration de cuivre dans le foie (normalement <50 μg / g poids corporel sec) dépasse habituellement 250 μg / g de poids corporel sec chez les patients atteints de la maladie de Wilson. Cependant, il peut y avoir des résultats faussement négatifs en raison d'une erreur d'échantillonnage (les concentrations de cuivre dans le foie varient beaucoup) ou d'une hépatite causée par la foudre (provoque une nécrose, qui entraîne la libération de grandes quantités de cuivre).

Le taux d'acide urique dans le sérum sanguin peut être faible, car son excrétion urinaire est augmentée.

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Traitement de l'intoxication héréditaire avec le cuivre

Un traitement continu à vie est nécessaire, que les symptômes soient présents ou non. Le cuivre accumulé doit être éliminé à l'aide d'agents chélatants. L'accumulation de cuivre doit être évitée régime pauvre en produits contenant du cuivre [par exemple, éviter le foie de boeuf, noix de cajou, le niébé (dolique), les jus de légumes, les mollusques, les champignons, le cacao] ou un traitement avec de faibles doses d'agents chélatants ou de zinc par voie orale.

La drogue chélatante de choix est la pénicillamine. Les patients âgés de plus de 5 ans sont nommés à la dose de 500 mg par voie orale 2 ou 4 fois par jour à jeun (> 1 heure avant les repas et au coucher).

Pour les enfants plus jeunes, le médicament est prescrit à la dose de 50 mg / kg par voie orale 4 fois par jour. Parfois, avec l'utilisation de la pénicillamine, une aggravation des symptômes neurologiques est associée. Avec le pénitsillaminom est donné et la pyridoxine à une dose de 25 mg par voie orale une fois par jour.

Le chlorhydrate de trientine est moins puissant que la pénicillamine. Il est administré immédiatement à une dose de 500 mg par voie orale 2 fois par jour si la pénicillamine est annulée en raison d'un effet indésirable.

L'administration orale d'acétate de zinc à raison de 50 mg 2 fois par jour peut prévenir la réaccumulation de cuivre chez les patients qui ne tolèrent pas la pénicillamine ou la trientine ou chez ceux qui présentent des symptômes neurologiques non éliminés par d'autres médicaments.

Attention

La pénicillamine ou le triène ne devraient pas être pris avec le zinc, car n'importe lequel de ces médicaments peut lier le zinc pour former un composé qui n'a pas d'effet thérapeutique.

Le tétramothiomolybdate d'ammonium est actuellement évalué ainsi qu'un médicament pour le traitement de la maladie de Wilson. Il réduit l'absorption du cuivre en se liant à celui-ci dans le plasma sanguin et est relativement non toxique. Il est particulièrement utile en présence de symptômes neurologiques, car, contrairement à la pénicillamine, n'exacerbe pas les symptômes neurologiques pendant le traitement.

La transplantation hépatique peut être un secours pour les patients atteints de la maladie de Wilson avec des lésions hépatiques fulminantes ou une insuffisance hépatique sévère qui n'est pas sensible aux médicaments.

Pronostic et dépistage de l'intoxication héréditaire au cuivre

Le pronostic est généralement favorable si la maladie n'a pas beaucoup progressé avant le début du traitement. Une maladie de Wilson non traitée est fatale et entraîne la mort, généralement jusqu'à l'âge de 30 ans.

Parce que le traitement précoce est le plus efficace, le dépistage est effectué pour toute personne qui a un frère, un cousin ou un parent atteint de la maladie de Wilson. Le dépistage comprend la recherche sur les lampes à fente, les tests de la fonction hépatique, la mesure des niveaux de cuivre et de la céruloplasmine dans le sérum et l'excrétion du cuivre dans l'urine de 24 heures. Si des résultats sont pathologiques, une biopsie du foie est effectuée afin d'évaluer la concentration de cuivre dans le foie. Les nourrissons ne devraient pas être testés avant l'âge d'un an, car les taux de céruloplasmine sont faibles au cours des premiers mois de la vie. Les enfants de moins de 6 ans ayant des résultats normaux devraient être retestés après 5-10 ans. Les tests génétiques ne sont pas réalisables.