Nutrition parentérale complète: indications, suivi, complications

La nutrition parentérale est par définition administrée par voie intraveineuse. La nutrition parentérale partielle ne fournit qu'une partie des besoins nutritionnels quotidiens, renforçant son absorption par la bouche. Beaucoup de patients hospitalisés reçoivent cette solution de dextrose ou d'acides aminés. La nutrition parentérale complète (PPP) répond à tous les besoins alimentaires quotidiens. La nutrition parentérale complète peut être administrée à l'hôpital ou à la maison. Puisque les solutions pour la nutrition parentérale totale sont concentrées et peuvent provoquer une thrombose veineuse périphérique, un cathéter veineux central est habituellement utilisé.

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Indications pour une nutrition parentérale complète

Une nutrition parentérale complète est prescrite pour les patients qui n'ont pas de GIT. Généralisée, mais encore insuffisamment exploré indication est la prévention de la malnutrition (moins de 50% pour répondre aux besoins métaboliques), d'une durée de plus de 7 jours. La nutrition parentérale totale est affectée avant et après le traitement des patients atteints de malnutrition sévère, qui ne peuvent consommer de grandes quantités de nourriture par voie orale et préparés pour la chirurgie, la radiothérapie ou la chimiothérapie. La nutrition parentérale totale peut réduire le risque de complications et de mortalité après une intervention chirurgicale majeure, de graves brûlures, les traumatismes crâniens, en particulier chez les patients atteints de septicémie. Les patients souffrant de troubles nécessitant une réduction significative de l'activité fonctionnelle de l'intestin (certaines étapes de Crohn, la colite ulcéreuse, la pancréatite sévère), ou les enfants souffrant de troubles (malformations congénitales, la diarrhée prolongée de toute cause) souvent répondre aussi bien à la nutrition parentérale totale.

Contenu nutritif

Pour la nutrition parentérale complète, l'eau (30-40 ml / kg / jour), l'énergie (30-60 kcal / kg / jour, en fonction de la dépense énergétique), les acides aminés (1-2,0 g / kg / jour, selon le degré catabolisme), les acides gras essentiels, les vitamines et les minéraux. Chez les enfants qui ont besoin d'une nutrition parentérale complète, les besoins en liquides peuvent différer et les besoins en énergie (120 kcal / kg / jour) et en acides aminés (2,5-3,5 g / kg / jour) sont significativement plus élevés.

Des solutions basiques pour une nutrition parentérale complète sont préparées dans des conditions stériles, en litre, selon les formules standard. Habituellement, 2 litres d'une solution standard sont nécessaires par jour. Les solutions peuvent être modifiées en fonction des données de laboratoire, de la présence de troubles majeurs, de l'hypermétabolisme ou d'autres facteurs. Souvent, des émulsions lipidiques disponibles dans le commerce sont ajoutées pour fournir des acides gras essentiels et des triglycérides; 20-30% de l'énergie totale est reconstituée par des lipides. Cependant, le rejet des lipides et leur énergie peuvent aider les patients obèses à mobiliser les réserves de graisse endogènes, augmentant ainsi leur sensibilité à l'insuline.

Solutions pour la nutrition parentérale totale

Habituellement, diverses solutions sont utilisées. Des électrolytes peuvent être ajoutés pour répondre aux besoins du patient.

Les patients qui ont une insuffisance rénale et qui ne sont pas sous dialyse, ou qui ont une insuffisance hépatique, ont besoin de solutions avec une teneur réduite en protéines et un pourcentage élevé d'acides aminés essentiels. Chez les patients présentant une insuffisance cardiaque ou rénale, le volume (liquide) à administrer doit être limité. Pour les patients souffrant d'insuffisance respiratoire, l'émulsion lipidique devrait fournir la plupart des calories non protéiques afin de minimiser la production de CO ₂ dans le métabolisme des glucides. Les nouveau-nés ont besoin de plus faibles concentrations de dextrose (17-18%).

Le début de la procédure pour une nutrition parentérale complète

Puisque le cathéter veineux central doit rester en place pendant une longue période, des mesures de stérilité strictes pendant l'installation et la maintenance sont nécessaires. Le système de nutrition parentérale complète ne doit pas être utilisé à d'autres fins. Le tube externe doit être remplacé toutes les 24 heures à partir du moment où le premier sac est installé. L'utilisation de filtres intégrés est controversée et, peut-être, n'aide pas. Le linge doit être conservé stérile et remplacé habituellement toutes les 48 heures par une stérilité complète. Si la nutrition parentérale complète est effectuée à l'extérieur de l'hôpital, les patients devraient apprendre à reconnaître les symptômes de l'infection, et ils devraient recevoir de bons soins à domicile.

La solution est démarrée lentement, à un taux de 50% des besoins calculés, en utilisant une solution de dextrose à 5% pour compenser l'équilibre hydrique. Les sources d'énergie et l'azote doivent être donnés simultanément. Le nombre d'unités standard d'insuline ajoutées directement à la solution pour la nutrition parentérale totale dépend du taux de glucose dans le sang; si le taux est normal et que la solution finale contient la concentration habituelle de 25% de dextrose, la dose initiale habituelle est de 5 à 10 unités standards d'insuline / litre de liquide pour la nutrition parentérale totale.

Surveillance de la nutrition parentérale totale

La dynamique de la procédure devrait être accompagnée d'un organigramme. Une équipe de nutritionnistes, le cas échéant, devrait constamment surveiller le patient. Le poids corporel, un test sanguin général, les électrolytes doivent être vérifiés à plusieurs reprises (pour les patients hospitalisés sur une base quotidienne). La glycémie doit être vérifiée toutes les 6 heures jusqu'à ce qu'elle se stabilise. L'apport et l'élimination du liquide doivent également être vérifiés régulièrement. Après stabilisation du patient, des tests sanguins peuvent être effectués moins souvent.

Des tests doivent être effectués pour évaluer la fonction hépatique. Protéines plasmatiques (par exemple albumine sérique, éventuellement transthyrétine ou protéine liant le rétinol); temps de prothrombine; l'osmolalité du plasma et de l'urine; Ca, Mg et phosphate (pas pendant la perfusion de glucose) devraient être mesurés deux fois par semaine. Une évaluation complète de l'état nutritionnel (y compris le calcul de l'IMC et des mesures anthropométriques) devrait être répétée tous les deux semaines.

Complications de la nutrition parentérale complète

Avec un suivi attentif de l'équipe de nutrition, le niveau de complications peut être inférieur à 5%. Les complications peuvent être associées à un cathéter veineux central ou à la fourniture de nutriments.

Les écarts par rapport aux niveaux de glucose normaux sont assez caractéristiques. L'hyperglycémie peut être évitée en surveillant constamment la glycémie en ajustant la dose d'insuline dans la solution pour une nutrition parentérale complète et en injectant de l'insuline par voie sous-cutanée si nécessaire. L'hypoglycémie peut être éliminée par l'administration immédiate de dextrose concentré. Le traitement, selon le degré de l'hypoglycémie est administré par voie intraveineuse dans une solution de 50% de dextrose ou de perfusion de 5% ou 10% de solution de dextrose pendant 24 heures avant de reprendre la nutrition parentérale totale à travers un cathéter veineux central.

Les écarts par rapport aux niveaux normaux d'électrolytes et de substances minérales dans le sang doivent être corrigés en modifiant la perfusion subséquente ou, si une correction est requise d'urgence, en commençant la perfusion appropriée dans les veines périphériques. L'insuffisance de vitamines et de minéraux est rare dans les cas où les solutions sont administrées correctement. La déshydratation peut être corrigée en introduisant de l'eau et 5% de dextrose dans la veine périphérique.

L'hypervolémie (sa présence peut être supposée si le gain de poids est supérieur à 1 kg / jour) peut survenir lorsque des besoins énergétiques quotidiens importants nécessitent de grands volumes de liquide.

Des lésions osseuses métaboliques ou une déminéralisation osseuse (ostéoporose ou ostéomalacie) se développent chez certains patients recevant une nutrition parentérale complète pendant plus de 3 mois. Le mécanisme est inconnu. La progression de la maladie peut provoquer une douleur périarticulaire sévère, une douleur dans les membres inférieurs et le bas du dos. L'arrêt temporaire ou définitif de la nutrition parentérale complète est la seule méthode de traitement connue.

Les réactions indésirables aux émulsions lipidiques (y compris dyspnée, réactions cutanées allergiques, nausées, maux de tête, la lombalgie, la transpiration, vertiges) sont rares mais peuvent se produire rapidement, en particulier si le taux de lipides sont plus de 1,0 kcal / kg / h . Il peut y avoir une hyperlipidémie temporaire, en particulier chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique; le traitement n'est généralement pas nécessaire. Réactions indésirables fin aux émulsions lipidiques: augmentation hépatomégalie, modérée des enzymes hépatiques dans le sang, une splénomégalie, thrombocytopénie, leucopénie, et en particulier chez les nourrissons prématurés présentant un syndrome de détresse respiratoire - la fonction pulmonaire. Le ralentissement ou l'arrêt temporaire ou permanent de la perfusion d'émulsion lipidique peut prévenir ou minimiser ces réactions secondaires.

Les complications hépatiques comprennent un dysfonctionnement hépatique, une hépatomégalie douloureuse et une hyperammoniémie. Ils peuvent se développer à tout âge, mais sont plus fréquents chez les nourrissons, en particulier les bébés prématurés, dont le foie est fonctionnellement immature. Au début, la nutrition parentérale complète est également un dysfonctionnement hépatique transitoire, dans lequel il y a une augmentation des taux de transaminases, de bilirubine, de phosphatase alcaline. Les augmentations tardives ou persistantes peuvent être dues à des quantités excessives d'acides aminés. La pathogenèse est inconnue. Leur contribution est probablement due à la cholestase et à l'inflammation. Parfois, la fibrose évolutive se développe. La réduction de l'introduction de protéines dans de telles situations peut être utile. L'hépatomégalie douloureuse indique l'accumulation de graisse; l'introduction d'hydrates de carbone devrait être réduite. Les nourrissons peuvent développer une hyperammoniémie. Les symptômes comprennent la somnolence, les contractions convulsives, la paralysie générale. La correction est l'addition d'arginine dans une quantité de 0,5-1,0 mmol / kg / jour. Chez les nourrissons présentant des complications hépatiques, il est nécessaire de limiter les acides aminés à 1,0 g / kg / jour.

Les complications de la vésicule biliaire comprennent la lithiase biliaire, la stase biliaire et la cholécystite. Ces complications peuvent être causées ou aggravées par une congestion prolongée de la bile dans la vésicule biliaire. Il est aidé par la stimulation de sa réduction en fournissant 20-30% d'énergie provenant des graisses et en arrêtant la perfusion de glucose pendant plusieurs heures par jour. En outre, la nourriture par la bouche et la nutrition entérale aide également. Certains patients atteints de lithiase biliaire sont aidés par l'utilisation de métronidazole, l'acide ursodésoxycholique, le phénobarbital, la cholécystokinine.

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