La malnutrition est un problème aigu du 21e siècle

La malnutrition est une forme de malnutrition. Elle peut résulter d'un apport nutritionnel insuffisant, d'une malabsorption, d'un métabolisme anormal, d'une perte de nutriments par diarrhée ou d'une augmentation des besoins nutritionnels (comme en cas de cancer ou d'infection).

La malnutrition progresse progressivement; chaque stade prend généralement du temps à se développer. Tout d'abord, les taux de nutriments dans le sang et les tissus changent, puis des modifications intracellulaires de la fonction et de la structure biochimiques se produisent. Finalement, des signes et symptômes apparaissent.

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Facteurs de risque de malnutrition

La dénutrition est associée à de nombreux troubles et circonstances, notamment la pauvreté et l'adversité sociale. Le risque de survenue est également plus élevé à certaines périodes (petite enfance, adolescence, grossesse, allaitement, vieillesse).

Petite enfance. Les nourrissons et les enfants sont particulièrement sensibles aux carences nutritionnelles en raison de leurs besoins élevés en énergie et en nutriments essentiels. Les nouveau-nés carencés en vitamine K peuvent développer une maladie hémorragique du nouveau-né, une maladie potentiellement mortelle. Un nourrisson exclusivement allaité peut développer une carence en vitamine B12 _si sa mère est strictement végétarienne. Les nourrissons et les enfants dénutris présentent un risque de malnutrition protéino-énergétique, de carence en fer, en folates, en vitamine A, en vitamine C, en cuivre et en zinc. À la puberté, les besoins nutritionnels augmentent en raison de l'accélération de la croissance globale. La malnutrition chez les filles et les jeunes femmes pourrait être due à l'anorexie mentale neurogène qui les caractérise.

Grossesse et allaitement. Les besoins nutritionnels augmentent pendant la grossesse et l'allaitement. Des écarts alimentaires peuvent survenir pendant la grossesse, notamment le pica (consommation de substances non nutritives comme l'argile et le charbon actif). L'anémie ferriprive est assez fréquente, tout comme l'anémie par carence en folates, en particulier chez les femmes ayant pris des contraceptifs oraux.

Vieillesse. Le vieillissement, même en l'absence de maladie ou de carence nutritionnelle, entraîne une sarcopénie (perte progressive de masse maigre), qui débute après 40 ans et se traduit à terme par une perte d'environ 10 kg (22 lb) de masse maigre chez les hommes et 5 kg (11 lb) chez les femmes. Les causes incluent une diminution de l'activité physique et de l'apport alimentaire, ainsi qu'une augmentation des taux de cytokines (en particulier d'interleukine-6). Chez les hommes, la sarcopénie est également causée par une diminution des taux d'androgènes. Avec l'âge, le métabolisme de base (principalement dû à une diminution de la masse maigre), le poids corporel total, la taille et la masse squelettique diminuent, tandis que la masse grasse moyenne (en pourcentage de la masse corporelle) augmente d'environ 20 à 30 % chez les hommes et de 27 à 40 % chez les femmes.

Entre 20 et 80 ans, l'apport alimentaire diminue, surtout chez les hommes. L'anorexie liée au vieillissement a de multiples causes: la relaxation adaptative du fundus de l'estomac diminue, la sécrétion et l'activité de la cholécystokinine, responsable de la sensation de satiété, augmentent, et la libération de leptine (hormone anorexique produite par les adipocytes) augmente. La diminution de l'odorat et du goût diminue le plaisir de manger, mais ne réduit généralement que légèrement la quantité de nourriture consommée. L'anorexie peut avoir d'autres causes (par exemple, la solitude, l'incapacité à acheter et à préparer de la nourriture, la démence, certaines maladies chroniques, la prise de certains médicaments). La dépression est une cause fréquente de malnutrition. L'anorexie neurogène, la paranoïa ou les états maniaques peuvent parfois perturber l'alimentation. Les problèmes dentaires limitent la capacité à mâcher, puis à digérer et assimiler les aliments. Les difficultés à avaler (par exemple, dues à des convulsions, des accidents vasculaires cérébraux, d'autres troubles neurologiques, une candidose œsophagienne ou une xérostomie) sont également une cause fréquente. La pauvreté ou une déficience fonctionnelle limite l’accès à l’apport nutritionnel.

Les personnes en maison de retraite sont particulièrement exposées au risque de développer un syndrome de malnutrition protéino-énergétique (SMPE). Elles sont souvent désorientées et incapables d'exprimer leur faim ou leurs préférences alimentaires. Elles peuvent être physiquement incapables de s'alimenter seules. Elles peuvent être très lentes à mâcher ou à avaler, et il peut être fastidieux pour une autre personne de leur donner suffisamment de nourriture. Un apport et une absorption insuffisants de vitamine D, ainsi qu'une exposition solaire insuffisante, entraînent une ostéomalacie.

Divers troubles et interventions médicales. Le diabète, certains troubles gastro-intestinaux chroniques, les résections intestinales et certaines autres interventions chirurgicales gastro-intestinales entraînent une altération de l'absorption des vitamines liposolubles, de la vitamine B, du calcium et du fer. La maladie cœliaque, l'insuffisance pancréatique ou d'autres troubles peuvent entraîner une malabsorption. Une absorption réduite peut contribuer à une carence en fer et à l'ostéoporose. Les maladies hépatiques altèrent l'accumulation des vitamines A et B et interfèrent avec le métabolisme des protéines et des sources d'énergie. L'insuffisance rénale prédispose aux carences en protéines, en fer et en vitamine D. Un apport alimentaire insuffisant peut entraîner une anorexie chez les patients atteints de cancer, de dépression et du sida. Les infections, les traumatismes, l'hyperthyroïdie, les brûlures étendues et les fièvres prolongées augmentent les besoins métaboliques.

Régimes végétariens. Une carence en fer peut survenir chez les végétariens « œufs et lait » (bien qu'un tel régime puisse être un gage de bonne santé). Les végétariens stricts peuvent développer une carence en vitamine B12 _s'ils ne consomment pas d'extraits de levure ou d'aliments fermentés de type asiatique. Leur apport en calcium, fer et zinc est également réduit. Un régime exclusivement composé de fruits est déconseillé, car il est pauvre en protéines, en sodium et en de nombreux micronutriments.

Régimes à la mode. Certains régimes à la mode entraînent des carences en vitamines, minéraux et protéines, des troubles cardiaques, rénaux et métaboliques, et parfois la mort. Les régimes très hypocaloriques (< 400 kcal/jour) ne permettent pas de maintenir une bonne santé à long terme.

Médicaments et compléments alimentaires. De nombreux médicaments (par exemple, les coupe-faim, la digoxine) diminuent l'appétit, tandis que d'autres altèrent l'absorption des nutriments ou le métabolisme. Certains médicaments (par exemple, les stimulants de l'appétit) ont des effets cataboliques. Certains médicaments peuvent altérer l'absorption de nombreux nutriments; par exemple, les anticonvulsivants peuvent altérer l'absorption des vitamines.

Dépendance à l'alcool ou aux drogues. Les patients souffrant de dépendance à l'alcool ou aux drogues peuvent négliger leurs besoins nutritionnels. L'absorption et le métabolisme des nutriments peuvent également être altérés. Les consommateurs de drogues injectables souffrent fréquemment de malnutrition, tout comme les alcooliques qui consomment plus d'un litre d'alcool fort par jour. L'alcoolisme peut entraîner des carences en magnésium, en zinc et en certaines vitamines, dont la thiamine.

Symptômes de malnutrition

Les symptômes varient en fonction de la cause et du type de carence nutritionnelle.

Le diagnostic repose sur les résultats des antécédents médicaux et du régime alimentaire, de l’examen physique, de l’analyse de la composition corporelle et des tests de laboratoire sélectifs.

Anamnèse. L'anamnèse doit inclure des questions sur l'alimentation, l'évolution récente du poids et les facteurs de risque de malnutrition, notamment la prise de médicaments et d'alcool. Une perte involontaire de plus de 10 % du poids habituel sur trois mois indique une forte probabilité de malnutrition. L'anamnèse sociale doit inclure des questions sur la disponibilité de l'argent pour la nourriture et sur la capacité du patient à acheter et à préparer de la nourriture.

Lors de l'examen des organes et systèmes d'un patient, il est nécessaire de prêter attention aux symptômes de carence nutritionnelle. Par exemple, des maux de tête, des nausées et une diplopie peuvent indiquer une intoxication à la vitamine A.

Examen physique. L'examen physique doit inclure la mesure de la taille et du poids, la répartition des graisses et la détermination anthropométrique de la masse maigre. L'indice de masse corporelle (IMC = poids (kg)/taille (m)) ajuste le poids à la taille. Si le poids du patient est inférieur à 80 % de la valeur prédite par la taille ou si l'IMC est inférieur à 18, une malnutrition doit être suspectée. Bien que ces résultats soient utiles au diagnostic de malnutrition, ils sont peu spécifiques.

La surface musculaire de l'avant-bras supérieur moyen permet d'estimer la masse musculaire du corps. Cette surface est calculée à partir de l'épaisseur du pli cutané du triceps (ECT) et de la circonférence de l'avant-bras moyen. Les deux mesures sont prises au même endroit, le bras droit du patient étant en position de repos. La circonférence moyenne de l'avant-bras supérieur moyen est d'environ 32 + 5 cm pour les hommes et 28 ± 6 cm pour les femmes. La formule de calcul de la surface musculaire de l'avant-bras supérieur moyen en centimètres carrés est présentée ci-dessus.

Cette formule ajuste la surface musculaire de l'avant-bras supérieur en fonction de la masse grasse et osseuse. Les valeurs moyennes pour la surface musculaire de la partie médiane de l'avant-bras supérieur sont de -54 ± 11 cm pour les hommes et de 30 ± 7 cm pour les femmes. Une valeur inférieure à 75 % de cette norme (selon l'âge) indique une perte de masse maigre. Cette mesure est influencée par l'activité physique, les facteurs génétiques et la perte musculaire liée à l'âge.

L'examen physique doit se concentrer sur les symptômes spécifiques de carences nutritionnelles. Les symptômes de MPE (p. ex., œdème, cachexie, éruption cutanée) doivent être recherchés. L'examen doit également se concentrer sur les signes d'affections pouvant prédisposer aux carences nutritionnelles, comme les problèmes dentaires. L'état mental doit être évalué, car la dépression et le déclin cognitif peuvent entraîner une perte de poids.

L'évaluation nutritionnelle complète (ÉNC), largement utilisée, utilise les informations issues des antécédents du patient (perte de poids, modifications de l'alimentation, symptômes gastro-intestinaux, etc.), les données de l'examen physique (perte musculaire et graisse sous-cutanée, œdème, ascite, etc.) et l'évaluation de l'état nutritionnel du patient par le médecin. La mini-évaluation nutritionnelle validée (MNA), également largement utilisée, est également utilisée pour évaluer l'état nutritionnel des personnes âgées.

Diagnostic de la malnutrition

L'étendue des analyses de laboratoire nécessaires n'est pas claire et peut dépendre de la situation financière du patient. Si la cause est évidente et peut être corrigée (par exemple, une situation mettant en jeu le pronostic vital), les analyses sont peu utiles. D'autres patients nécessitent une évaluation plus approfondie.

Signes et symptômes de malnutrition

Région/Système	Symptôme ou signe	Déficit
Aspect général	Cachexie	Énergie
Peau	Éruption cutanée	De nombreuses vitamines, du zinc, des acides gras essentiels
	Éruption cutanée sur les zones exposées au soleil	Niacine (pellagre)
	Facilité d'apparition des ecchymoses	Vitamines C ou K
Cheveux et ongles	Amincissement ou perte de cheveux	Protéine
	Grisonnement prématuré des cheveux	Sélénium
	Ongles en forme de cuillère	Fer
Yeux	« Cécité nocturne »	Vitamine A
	Kératomalacie	Vitamine A
Bouche	Chéilite et glossite	Riboflavine, niacine, pyridoxine, fer
	Saignements des gencives	Vitamine C, riboflavine
Membres	Œdème	Protéine
Système nerveux	Paresthésie et engourdissement des pieds et des mains	Thiamine
	Crampes	Ca, Mg
	Troubles cognitifs et sensoriels	Thiamine (béribéri), niacine (pellagre), pyridoxine, vitamine B
	Démence	Thiamine, niacine, vitamine B
Musculo-squelettique Système	Perte de masse musculaire	Protéine
	Déformations osseuses (jambes arquées, articulations du genou déformées, courbure de la colonne vertébrale)	Vitamine D, Ca
	Fragilité osseuse	Vitamine D
	Douleur et gonflement des articulations	Vitamine C
Tractus gastro-intestinal	Diarrhée	Protéines, niacine, acide folique, vitamine B
	Diarrhée et altération du goût	Zinc
	Dysphagie et douleur à la déglutition (syndrome de Plummer-Vinson)	Fer
Endocrine	Hypertrophie de la glande thyroïde	Iode

Zone musculaire de l'avant-bras supérieur moyen chez l'adulte

Standard (%)	Hommes (%)	Femmes (%)	Masse musculaire
100 ± 20	54±11	30±7	Adéquat
75	40	22	Acceptable
60	32	18	Épuisement
50	27	15	Cachexie

Masse musculaire moyenne de la partie médiane supérieure de l'avant-bras ± 1 écart type. D'après les données des enquêtes nationales sur la santé et la nutrition I et II.

Le test de laboratoire le plus couramment utilisé est la mesure des protéines sériques. Une diminution de l'albumine et d'autres protéines [par exemple, la préalbumine (transthyrétine), la transferrine, la protéine de liaison au rétinol] peut indiquer une carence protéique ou une MPE. À mesure que la malnutrition progresse, les taux d'albumine diminuent lentement; ceux de préalbumine, de transferrine et de protéine de liaison au rétinol diminuent rapidement. La mesure de l'albumine est relativement peu coûteuse et prédit mieux la morbidité, la mortalité et la létalité que d'autres protéines. Cependant, la corrélation entre les taux d'albumine et la morbidité et la mortalité pourrait être due à des facteurs non alimentaires et alimentaires. L'inflammation produit des cytokines qui entraînent la sortie de l'albumine et d'autres marqueurs protéiques alimentaires de la circulation sanguine vers les tissus, diminuant ainsi leurs taux sériques. La préalbumine, la transferrine et la protéine de liaison au rétinol diminuant plus rapidement que l'albumine pendant le jeûne, leur mesure est parfois utilisée pour diagnostiquer ou évaluer la gravité du jeûne aigu. Cependant, leur sensibilité ou leur spécificité n'est pas clairement établie.

Le nombre total de lymphocytes peut être calculé et diminue souvent avec la malnutrition. La malnutrition entraîne une diminution significative des lymphocytes T CD4 ⁺; cette mesure est donc utile chez les patients non atteints du sida.

Les tests cutanés utilisant des antigènes aident à identifier l’immunité cellulaire affaiblie dans le PEM et certains autres troubles associés à la malnutrition.

D’autres tests de laboratoire (mesures des niveaux de vitamines et de minéraux) sont utilisés de manière sélective pour diagnostiquer des types spécifiques de carences.

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