Obstruction intestinale chez un nourrisson: signes, traitement

L'occlusion intestinale du nouveau-né est une pathologie chirurgicale aiguë qui, si elle n'est pas traitée rapidement, peut entraîner de nombreuses complications. Il existe différents types de cette maladie, mais leurs symptômes sont similaires, ce qui permet de la suspecter dès le début. Par conséquent, les parents doivent connaître les symptômes et les manifestations de la pathologie afin de consulter rapidement.

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Épidémiologie

Les statistiques de prévalence montrent que l'occlusion intestinale est une maladie fréquente: environ 10 % des affections abdominales aiguës sont dues à cette pathologie. Chez 0,1 à 1,6 % des enfants malades ayant subi une intervention chirurgicale sur les organes abdominaux en période néonatale, elle complique la période postopératoire. Cette pathologie est légèrement plus fréquente chez les garçons. La mortalité liée à cette pathologie varie de 5 à 30 % et dépend fortement de la gestation et de l'âge du nouveau-né. En cas d'occlusion intestinale aiguë en période postopératoire précoce, elle atteint 16,2 à 60,3 % et dépend du diagnostic précoce et du moment du traitement chirurgical.

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Causes obstruction intestinale chez les nouveau-nés

L'occlusion intestinale est un syndrome qui complique l'évolution de nombreuses maladies et affections. Le lien physiopathologique est la perturbation du mouvement du chyme dans le tube digestif, ce qui perturbe totalement ou partiellement la fonction motrice de l'intestin. Les causes peuvent être multiples, mais la perturbation de la fonction intestinale normale est l'un des facteurs les plus importants.

Pour comprendre les causes de l'obstruction, il est nécessaire de connaître certains types de cette pathologie. On distingue l'obstruction par strangulation, l'obstruction obstructive, l'obstruction spastique et l'obstruction paralytique. On distingue donc différentes causes.

L'occlusion intestinale est due à une coprostase ou à des tumeurs intestinales, ce qui est beaucoup moins fréquent chez les nouveau-nés. La coprostase est due à la maladie congénitale de Hirschsprung, une sténose du côlon accompagnée d'atonie intestinale. Celle-ci complique la contraction et la motilité intestinales dès la naissance. Cela entraîne une constipation chez ces enfants et la formation de coprolithes (petits calculs fécaux) à partir des selles. Ces coprolithes peuvent obstruer complètement la lumière du tube digestif et provoquer une occlusion intestinale.

L'occlusion intestinale par strangulation se développe dans le contexte d'un diverticule de Meckel, de hernies internes, notamment de hernies diaphragmatiques cliniquement significatives. Ces pathologies entraînent souvent une augmentation de la motilité intestinale, et le mésentère intestinal est très mobile, en particulier chez le nouveau-né. Cela entraîne facilement une compression de la paroi intestinale et une sorte de strangulation externe.

Les causes les plus fréquentes d'occlusion intestinale chez le nouveau-né sont des maladies d'autres organes. Elles sont à l'origine de ce qu'on appelle une occlusion paralytique. Les raisons peuvent être les suivantes:

• médicaments, en particulier les narcotiques, qui affectent la paroi musculaire de l’intestin;
• l'infection abdominale affaiblit non seulement la motilité, mais aussi d'autres fonctions de l'intestin;
• ischémie mésentérique dans le contexte de pathologies congénitales des vaisseaux de l'aorte descendante ou des artères mésentériques;
• complications des chirurgies abdominales;
• maladies des reins et des organes thoraciques;
• troubles métaboliques (hypokaliémie);
• entérocolite nécrotique du nouveau-né;

Une telle obstruction survient souvent dans le contexte d'un traumatisme à la naissance, d'une immaturité fonctionnelle du tube digestif, d'une pneumonie, d'une septicémie ou d'une péritonite. Ces pathologies provoquent une réaction des organes internes sous forme de centralisation de la circulation sanguine, ce qui entraîne une ischémie de la paroi intestinale. Le péristaltisme est également perturbé en cas d'intoxication, notamment chez les nouveau-nés, en raison de l'immaturité des mécanismes de coordination de cette fonction. Cela entraîne une parésie intestinale et le développement ultérieur de l'obstruction.

L'invagination intestinale est un type d'obstruction à part, car elle présente des éléments d'obstruction et de strangulation. L'invagination intestinale est un type particulier d'obstruction acquise chez le jeune enfant, caractérisée par le coincement du segment proximal de l'intestin dans le segment distal. L'apport sanguin à l'intestin est alors perturbé, ce qui entraîne sa nécrose.

L'invagination peut être causée par une adénopathie due à une maladie bactérienne ou parasitaire. Le mécanisme de l'invagination chez le nourrisson s'explique par une dysharmonie péristaltique, due au développement irrégulier des muscles longitudinaux et circulaires de l'intestin.

On distingue l'invagination intestinale grêle-grêle, de type iléo-cæcal (90 %), et l'invagination intestinale côlon-grossesse, très rare (1 à 3 %). Dans la zone d'invagination, une formation tumorale se forme, constituée de trois couches de la paroi intestinale: la paroi externe, dans laquelle l'invagination est coincée, la paroi médiane et la paroi interne. Entre ces parois, le mésentère intestinal est pincé. L'évolution clinique de la maladie dépend de l'importance du pincement: en cas de pincement léger, les symptômes d'obstruction prédominent, la maladie évolue facilement et la nécrose intestinale n'apparaît pas. En cas de pincement sévère, les signes d'obstruction intestinale par strangulation prédominent, des selles sanglantes et une nécrose de l'invagination apparaissent rapidement. L'invagination iléo-cæcale évolue plus facilement que l'invagination intestinale grêle-grêle. Après la phase de congestion veineuse, le gonflement augmente généralement rapidement, des saignements stagnants apparaissent et un épanchement sanguin apparaît dans la cavité abdominale. La perturbation progressive de l'apport sanguin entraîne une nécrose de l'invagination.

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Facteurs de risque

En prenant en compte toutes les causes d’obstruction, nous pouvons identifier les facteurs de risque de cette pathologie:

• faible poids à la naissance et immaturité intestinale associée;
• blessures à la naissance;
• anomalies du développement intestinal;
• maladies infectieuses graves des intestins et d'autres organes, septicémie.

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Pathogénèse

La pathogénèse des modifications de l'occlusion ne dépend pas de son type, mais de l'arrêt local du transit intestinal. Cela entraîne d'autres modifications à l'origine des symptômes.

Au niveau de la source pathologique intestinale, l'intégrité et la perméabilité des vaisseaux sanguins et du péritoine, qui assurent l'ultrafiltration du plasma et du liquide tissulaire, sont perturbées. Ceci conduit à la migration des protéines plasmatiques contenant des composants inactifs du système de coagulation sanguine au-delà du lit vasculaire et du péritoine vers la cavité abdominale. Ces substances sont activées au contact du péritoine endommagé et des tissus des organes abdominaux, provoquant une réaction de coagulation en cascade, aboutissant au dépôt de fibrine à la surface des organes abdominaux. Ce phénomène est facilité par les facteurs de coagulation tissulaire contenus dans les cellules des tissus abdominaux et le mésothélium péritonéal. La fibrine déposée à la surface des organes abdominaux possède des propriétés adhésives et fixe les organes adjacents. Ceci entraîne une adhérence encore plus forte des couches intestinales et du mésentère à l'endroit où l'alimentation s'est arrêtée. Ceci perturbe complètement la circulation du chyme et constitue le principal mécanisme de la pathogenèse de l'occlusion intestinale chez le nouveau-né.

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Symptômes obstruction intestinale chez les nouveau-nés

Les symptômes de l'occlusion intestinale chez le nouveau-né sont indépendants du type d'occlusion, car les caractéristiques pathogéniques de l'évolution de la pathologie ne présentent pas de différences particulières. Les stades de développement des troubles de l'occlusion intestinale vont successivement d'une altération de la circulation sanguine dans une partie de l'intestin à sa nécrose. La paroi intestinale étant très fine chez le nouveau-né, la période d'apparition des symptômes est réduite. En cas de nécrose intestinale, le processus se termine par une péritonite.

Les premiers signes d'occlusion intestinale aiguë apparaissent brutalement et se caractérisent par un large polymorphisme des manifestations cliniques. Ce processus conduit rapidement à une intoxication grave, à des modifications de l'homéostasie, à diverses complications du processus pathologique et à une aggravation de l'état du patient.

Le tableau clinique classique de l'occlusion intestinale chez le nouveau-né se caractérise par une apparition brutale en pleine santé. Des douleurs intestinales apparaissent progressivement, caractérisées par des crises d'anxiété, avec l'apparition progressive d'une toxicose.

Les vomissements sont l'un des symptômes habituels de cette maladie chez le nouveau-né. En cas d'occlusion intestinale importante, ils apparaissent dès le premier jour de vie. Leur nature peut varier selon l'importance des lésions.

Ainsi, en cas d'obstruction complète, le vomi ressemblera à du lait caillé sans bile. Si le processus est localisé un peu plus bas, au niveau des parties distales de l'intestin grêle, le vomi sera du lait digéré.

La nature des selles du nouveau-né change également. En cas d'obstruction importante, le méconium s'écoulera presque normalement, en quantité et en couleur. Si l'obstruction est légèrement plus faible, le méconium sera pratiquement incolore. Des pertes rectales sanglantes ou des traces de sang peuvent également apparaître dans les selles.

L'état général des nouveau-nés dès le début de la maladie est satisfaisant, mais rapidement

Les phénomènes d'exicose et d'hypotrophie progressent sur fond de vomissements et de diarrhées répétés. Une sécheresse cutanée, des yeux enfoncés, une fontanelle et une diminution de la turgescence tissulaire apparaissent. Plus tard, un gonflement de l'épigastre est observé, qui diminue après les vomissements.

Le tableau clinique de l'occlusion intestinale paralytique se caractérise par une distension abdominale importante, une intoxication, une rétention de selles et de gaz. Le foyer paralytique étant plus large que dans les autres types d'occlusion, la distension abdominale de l'enfant est très prononcée. Cela peut perturber la respiration, ce qui peut favoriser le développement d'une hypoxie et d'une pneumonie hypostatique.

La température corporelle n'augmente pas souvent; les phénomènes d'intoxication s'accompagnent souvent de déshydratation et de troubles électrolytiques.

L'occlusion intestinale congénitale chez le nouveau-né présente les mêmes symptômes, mais ils apparaissent immédiatement après la naissance. Vomissements, troubles du transit méconial, ballonnements: tous ces symptômes apparaissent quelques heures après la naissance.

L'occlusion intestinale partielle chez le nouveau-né se caractérise par des troubles où la cavité intestinale n'est obstruée qu'à moitié. Par conséquent, les symptômes ne se développent pas de manière aussi aiguë et doivent être soigneusement différenciés des troubles fonctionnels chez le nouveau-né.

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Complications et conséquences

Les conséquences et complications d'une occlusion intestinale peuvent être très graves. En cas de nécrose intestinale en l'absence de traitement rapide, la péritonite est l'une des conséquences les plus fréquentes. Des conséquences plus graves peuvent survenir en cas de traitement chirurgical. Dans ce cas, des adhérences denses se forment souvent, ce qui peut entraîner des obstructions répétées. La persistance de troubles fonctionnels intestinaux chez l'enfant est une conséquence fréquente de l'occlusion intestinale. Si les nouveau-nés présentant une occlusion présentent d'autres pathologies concomitantes, le risque de mortalité, y compris de complications mortelles, augmente.

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Diagnostics obstruction intestinale chez les nouveau-nés

Le diagnostic d'occlusion intestinale chez le nouveau-né doit nécessairement reposer sur un examen approfondi du bébé. En effet, les vomissements et les troubles des selles sont des symptômes non spécifiques qui ne sont pas uniquement caractéristiques d'une occlusion intestinale.

Il est impératif d’examiner l’abdomen d’un nouveau-né si une pathologie intestinale est suspectée.

En cas d'invagination, d'autres symptômes locaux s'ajoutent aux manifestations intestinales. Une formation tumorale de consistance pâteuse est palpée, pouvant se déplacer à la pression. En cas d'obstruction paralytique, l'abdomen apparaît fortement gonflé et mou à la palpation. Une tympanite haute est détectée à la percussion; aucun bruit péristaltique n'est audible à l'auscultation. La motilité normale est perturbée, aucun bruit n'est donc détecté.

Les tests nécessaires pour diagnostiquer une obstruction ne sont pas spécifiques, donc au début, ils se limitent à des tests généraux.

Le diagnostic instrumental est la méthode principale et prioritaire pour confirmer le diagnostic d'obstruction. L'examen radiographique permet de déterminer le niveau et l'intensité de l'obstruction, car les gaz et les aliments s'accumulent au-dessus de l'obstruction, et il n'y a aucun signe de motilité normale en dessous. L'examen radiographique permet de vérifier les modifications caractéristiques d'une occlusion intestinale haute: accumulation importante d'air dans la partie supérieure de l'intestin et détermination du niveau de liquide sous ces gaz. Les anses intestinales sont disposées de manière à former des « arcades » ressemblant à des guirlandes remplies à moitié d'air et à moitié de liquide. Un intestin normal présente une distribution et une localisation claires des anses.

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Diagnostic différentiel

Un diagnostic différentiel doit être réalisé en cas d'anomalies intestinales congénitales, d'atrésie de l'œsophage ou de sténose du pylore. Toutes ces pathologies présentent des symptômes très similaires, mais un examen approfondi permet de poser le diagnostic.

Traitement obstruction intestinale chez les nouveau-nés

En cas de suspicion d'occlusion intestinale, une hospitalisation est obligatoire. Par conséquent, en cas de vomissements répétés ou de troubles des selles, il est nécessaire d'hospitaliser le nouveau-né s'il était auparavant à domicile. Si le nouveau-né présente de tels problèmes immédiatement après la naissance, il est nécessaire de consulter un chirurgien.

Au cours des 1,5 à 2 premières heures suivant l'hospitalisation de l'enfant, un traitement conservateur complexe est mis en œuvre. Ce traitement a une valeur diagnostique différentielle et peut, par nature, constituer une préparation préopératoire.

La thérapie vise à prévenir les complications liées au choc douloureux, à corriger l'homéostasie et, en même temps, à tenter d'éliminer l'obstruction intestinale à l'aide de méthodes non chirurgicales.

1. Les mesures visant à combattre le choc douloureux abdominal comprennent: la neuroleptanalgésie (dropéridol, fentanyl), le blocage paranéphrique de la novocaïne et l’administration d’antispasmodiques (baralgine, spazmoverine, spasfon, no-shpa). Chez l’enfant, l’utilisation de certains médicaments peut être limitée pendant la période néonatale; le traitement est donc réalisé avec une consultation obligatoire auprès d’un anesthésiste pédiatrique. Le soulagement de la douleur est effectué une fois le diagnostic établi.
2. L'élimination de l'hypovolémie et la correction du métabolisme électrolytique, glucidique et protéique sont obtenues par l'administration de substituts sanguins salés, d'une solution de glucose à 5-10 %, de gélatine, d'albumine et de plasma sanguin. Tous les calculs sont effectués en tenant compte des besoins en liquides et en nutriments du nouveau-né.
3. La correction des paramètres hémodynamiques, la microcirculation et la thérapie de détoxification sont réalisées à l'aide d'une perfusion intraveineuse de rhéopolyglucine, de rhéoglumane ou de néohémodèse.
4. La décompression du tube digestif est réalisée à l'aide d'une sonde nasogastrique. Un enfant présentant un diagnostic confirmé d'occlusion intestinale doit être transféré vers une nutrition parentérale totale. L'alimentation de l'enfant est interdite et tous les nutriments sont dosés en fonction du poids corporel. Pendant le traitement, la nutrition entérale est totalement interdite; dès la guérison, l'allaitement maternel est progressivement introduit.
5. Dans le traitement de l'obstruction paralytique, il est nécessaire de traiter la maladie sous-jacente à l'origine de la parésie. De plus, une stimulation médicamenteuse du péristaltisme intestinal est réalisée à l'aide de prosérine et de solutions pour perfusion.

En cas d'obstruction, une nécrose progressive avec absorption des produits de décomposition et intoxication se produit inévitablement dans cette partie de l'intestin. Ceci est toujours un préalable à la prolifération bactérienne; par conséquent, quel que soit le traitement, une antibiothérapie est utilisée en cas d'occlusion intestinale. Seules les obstructions spastiques et paralytiques sont traitées par des méthodes conservatrices pendant plusieurs heures. Tous les autres types d'obstruction doivent être traités chirurgicalement sans délai. Dans ce cas, un traitement antibactérien initial par perfusion est administré pendant deux à trois heures, ce qui constitue une préparation préopératoire.

1. Sulbactomax est une association d'antibiotiques composée de ceftriaxone, une céphalosporine de 3e génération, et de sulbactam. Cette composition rend l'antibiotique plus stable et le rend indétectable par les bactéries. Ce médicament est utilisé en association avec d'autres médicaments. Son administration est intraveineuse pour une action plus rapide. La posologie est de 100 milligrammes par kilogramme de poids corporel. Les effets secondaires incluent des réactions allergiques, un dysfonctionnement rénal et des effets sur le foie.
2. La kanamycine est un antibiotique de la famille des macrolides, utilisé chez les nouveau-nés pour traiter l'occlusion intestinale, en pré et postopératoire, afin de prévenir les complications. La posologie est de 15 milligrammes par kilogramme de poids corporel par jour pendant les trois premiers jours, puis peut être réduite à 10 milligrammes. Mode d'administration: intraveineuse ou intramusculaire, divisée en deux prises. Les effets secondaires peuvent se manifester par une perte auditive irréversible et des effets toxiques sur les reins.

Une fois l'état de l'enfant stabilisé, une intervention chirurgicale est obligatoire. Le traitement chirurgical de l'occlusion intestinale est obligatoire pour les formes obstructives et par strangulation. Ces formes étant mécaniques, il est impossible de rétablir une fonction intestinale normale par les seuls médicaments.

Après une courte préparation préopératoire, l'enfant est anesthésié. Dans ce cas, une anesthésie générale est utilisée pour un nouveau-né.

L’objectif principal de l’intervention chirurgicale est d’éliminer l’obstruction, de restaurer la fonction intestinale normale, d’éliminer la nécrose intestinale et d’assainir la cavité abdominale.

La technique chirurgicale est la suivante: l’incision est pratiquée le long de la ligne médiane de l’abdomen, le long des boules, tout en arrêtant le saignement. Après incision du péritoine, la cavité est inspectée et l’obstruction est identifiée. En règle générale, la lésion est immédiatement visible par le changement de couleur de l’intestin. L’intestin affecté est examiné sur toute sa longueur et à une distance de plusieurs dizaines de centimètres de la lésion. En l’absence de perforation, l’intestin peut ne pas être gravement endommagé; dans ce cas, l’obstruction est simplement retirée. Il peut s’agir d’un volvulus, d’une obstruction par des calculs fécaux. En cas de nécrose intestinale, la résection de cette section est obligatoire. L’activité vitale de la section affectée peut être déterminée par sa couleur et sa réaction à l’irritation. Après résection, des sections d’intestin sain sont suturées. La cavité abdominale est ensuite désinfectée avec des solutions antiseptiques et, en cas de nécrose intestinale, des drains sont installés.

La période postopératoire précoce est réalisée avec un soutien médicamenteux à base d'antibiotiques et de solutions de perfusion.

L'invagination est un type particulier d'obstruction et son traitement est légèrement différent. Si l'invagination a été diagnostiquée dans les 24 jours suivant son apparition, un traitement conservateur est possible. Pour ce faire, on utilise une insufflation d'air par le rectum sous pression. Ce flux d'air permet de redresser l'invagination sans intervention chirurgicale.

Les méthodes traditionnelles de traitement de l’occlusion intestinale ne sont pas utilisées chez les nouveau-nés.

La prévention

La prévention de l'obstruction consiste à surveiller le groupe à risque de développer cette pathologie, ainsi qu'à assurer une prise en charge attentive des bébés prématurés, non seulement par le personnel soignant, mais aussi par les parents. En effet, les parents sont les premiers à remarquer tout changement ou symptôme chez leur enfant.

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Prévoir

Le pronostic de survie est favorable dans plus de 80% des cas, à condition que le diagnostic soit posé à temps sans développement de complications.

L'occlusion intestinale du nouveau-né est une pathologie caractérisée par une altération du transit intestinal, associée à un obstacle réel, externe ou interne. Les symptômes apparaissent généralement de manière aiguë immédiatement après la première lésion intestinale. Il est donc important que les parents connaissent les principales manifestations de la pathologie et, en cas de danger, consultent rapidement.

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