Nutrition artificielle et formules nutritionnelles

De nombreux patients souffrant de malnutrition ont besoin d'une nutrition artificielle visant à augmenter leur masse maigre. L'alimentation orale est difficile pour les patients anorexiques ou ceux qui ont des difficultés d'absorption, de digestion et d'alimentation. Diverses approches comportementales, comme les récompenses pour avoir mangé, réchauffer ou assaisonner les aliments, préparer des plats préférés ou très savoureux, encourager chaque petite portion consommée, établir un plan de repas avec le patient et l'aide à l'alimentation, sont parfois très efficaces.

Si les approches comportementales sont inefficaces, une nutrition artificielle est indiquée: nutrition orale, sonde entérale ou parentérale. La nutrition artificielle n'est pas prescrite aux patients en fin de vie ou atteints de démence sévère.

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Prévision des besoins alimentaires

Les besoins nutritionnels peuvent être prédits par des formules ou mesurés par calorimétrie indirecte. La dépense énergétique totale (DET) et les besoins en protéines sont généralement calculés. La DET est généralement déterminée en fonction du poids du patient, de son niveau d'activité et de son degré d'activité métabolique (demande métabolique); la DET varie de 25 kcal/kg/jour pour les personnes sédentaires et non stressées à 40 kcal/kg/jour pour les personnes gravement malades. La DET se compose de la dépense énergétique basale (DEB, généralement environ 70 % de la DET), de l'énergie consommée pour métaboliser les nutriments (10 % de la DET) et de l'énergie dépensée pour l'activité physique (20 % de la DET). La dénutrition peut diminuer la DET jusqu'à 20 %. Les affections qui augmentent les besoins métaboliques (maladie grave, infection, inflammation, traumatisme, intervention chirurgicale) peuvent augmenter la DET, mais rarement de plus de 50 %.

L'équation de Harris-Benedict permet d'estimer le BZE:

Hommes: kcal/jour = 66 + [13,7 poids (kg)] + + [5 taille (cm)] - (6,8 âge)

Femmes: kcal/jour = 665 + [9,6 poids (kg)] + [1,8 taille (cm)] - (4,7 âge)

Le REE peut également être estimé en ajoutant environ 10 % au REE pour les personnes sédentaires et jusqu’à 40 % pour les personnes gravement malades.

Pour les personnes en bonne santé, les besoins quotidiens en protéines sont de 0,8 g/kg. Cependant, chez les patients souffrant de stress métabolique ou d'insuffisance rénale, ainsi que chez les personnes âgées, ils peuvent être plus élevés.

L'EER peut être mesuré par calorimétrie indirecte à l'aide d'une chambre métabolique (un système de réinspiration fermé qui détermine la dépense énergétique en fonction de la production totale de CO2 ₎. Une chambre métabolique requiert une expertise spécialisée et n'est pas toujours disponible. La calorimétrie peut également être utilisée pour surveiller la dépense énergétique.

Apport quotidien approximatif en protéines pour les adultes

État	Besoin (g/kg de poids corporel idéal/jour)
Norme	0,8
Âge > 70 ans	1.0
Insuffisance rénale sans dialyse	0,8-1,0
Insuffisance rénale avec dialyse	1,2-1,5
Stress métabolique (état critique, traumatisme, brûlures, chirurgie)	1,0-1,8

Évaluation de la réponse à la nutrition artificielle

Il n'existe pas de « standard » pour évaluer cette réponse. La masse maigre, l'indice de masse corporelle (IMC), l'analyse de la composition corporelle et la répartition de la masse grasse peuvent être utiles. Le bilan azoté, la réponse antigénique cutanée, les mesures de la force musculaire et la calorimétrie indirecte peuvent également être utilisés.

Le bilan azoté, qui reflète l'équilibre entre les besoins et les apports en protéines, correspond à la différence entre l'apport et l'excrétion d'azote. Un bilan positif (c'est-à-dire un apport supérieur aux pertes) indique un apport suffisant. Une mesure précise est impossible, mais elle est utile pour évaluer la réponse à la nutrition artificielle. Les pertes azotées estimées comprennent les pertes urinaires d'azote (calculées à partir de la teneur en azote uréique d'un échantillon d'urine de 24 heures correctement prélevé), les pertes fécales (1 g/jour en cas de selles; à omettre en l'absence de selles), ainsi que les autres pertes non mesurées (3 g).

La réponse aux antigènes cutanés (indice d'hypersensibilité retardée) se normalise souvent lorsqu'un patient dénutri répond positivement à la nutrition parentérale (elle lui convient). Cependant, d'autres facteurs peuvent influencer la réponse aux antigènes cutanés.

La force musculaire reflète indirectement l'augmentation de la masse musculaire. Elle peut être mesurée quantitativement (force de préhension palmaire par dynamométrie) ou électrophysiologiquement (généralement par stimulation du nerf cubital avec une électrode).

La détermination des taux de protéines sériques, notamment celles à courte durée de vie: préalbumine, protéine de liaison au rétinol et transferrine, permet d'évaluer la réponse à la nutrition artificielle.

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Alimentation par sonde entérale

Ce type de nutrition est utilisé chez les patients dont le tube digestif fonctionne correctement, mais qui ne peuvent absorber suffisamment de nutriments par voie orale en raison de besoins énergétiques et protéiques élevés ou d'une réticence à s'alimenter par voie orale. Contrairement à la nutrition parentérale, la nutrition entérale contribue au maintien de la structure et de la fonction du tube digestif; elle est également moins coûteuse et moins susceptible d'entraîner des complications.

Les indications spécifiques incluent l'anorexie chronique, le syndrome post-opératoire prolongé (SPE) sévère, le coma, la dépression de la conscience, l'insuffisance hépatique, l'incapacité à s'alimenter par voie orale en raison d'un traumatisme crânien, cervical ou neurologique, et les affections critiques (par exemple, brûlures) provoquant un stress métabolique. D'autres indications incluent la préparation intestinale en vue d'une intervention chirurgicale chez les patients gravement malades ou dénutris, la fermeture d'une entérostomie permanente, le syndrome de l'intestin court après une résection intestinale massive, ou les troubles pouvant entraîner une malabsorption (par exemple, la maladie de Crohn).

Méthode et technique. Si l'alimentation par sonde est pratiquée pendant moins de 6 semaines, on utilise généralement une sonde de petit calibre, nasogastrique ou naso-entérique (par exemple, nasoduodénale), en silicone ou en polyuréthane. Si une lésion ou une déformation du nez rend difficile l'insertion de la sonde, on utilise une sonde orogastrique ou oro-entérique.

Les gavages de plus de 6 semaines nécessitent généralement une gastrostomie ou une jéjunostomie pour la mise en place de la sonde. La sonde est généralement posée par voie endoscopique, chirurgicale ou radiographique. Le choix dépend des compétences du médecin et des préférences du patient. Les sondes de jéjunostomie conviennent aux patients présentant des contre-indications à la gastrostomie (par exemple, gastrectomie, occlusion intestinale au-dessus du jéjunum). Cependant, elles présentent un risque d'aspiration trachéobronchique au moins aussi élevé (bien que beaucoup le pensent moins) que la gastrostomie. Les sondes de jéjunostomie se délogent facilement et sont généralement réservées aux patients hospitalisés.

La pose chirurgicale d'une sonde d'alimentation est particulièrement indiquée lorsque la mise en place endoscopique et radiographique est impossible, techniquement impossible ou dangereuse (par exemple en cas de volvulus intestinal). Une laparotomie ouverte ou une laparoscopie peuvent être utilisées.

Mélanges de nutriments

Les formules nutritives liquides couramment utilisées comprennent des modules nutritifs (packages nutritifs standard) et des formules nutritives à base de polymères ou d’autres formules nutritives spécialisées.

Les modules nutritionnels sont des produits disponibles dans le commerce qui ne contiennent qu'un seul nutriment: protéines, lipides ou glucides. Ils peuvent être utilisés individuellement pour traiter une carence spécifique ou combinés à d'autres formules nutritionnelles pour répondre pleinement aux besoins nutritionnels.

Les préparations polymériques (y compris les préparations homogénéisées et commerciales sans lactose ou à base de lait) sont disponibles dans le commerce et offrent une alimentation complète et équilibrée. Elles peuvent être utilisées pour l'alimentation orale ou par sonde. Les préparations sans lactose utilisées en milieu hospitalier sont généralement des préparations polymériques. Cependant, les préparations à base de lait sont plus appétissantes que les préparations sans lactose. Les patients intolérants au lactose peuvent tolérer les préparations à base de lait administrées lentement et de manière continue.

Les protéines hydrolysées, ou parfois les mélanges d'acides aminés, sont utilisés chez les patients ayant des difficultés à digérer les protéines complexes. Cependant, ces formules sont coûteuses et généralement inutiles. La plupart des patients souffrant d'insuffisance pancréatique, s'ils reçoivent des enzymes, et la plupart des patients souffrant de malabsorption peuvent digérer les protéines complexes.

D’autres formules spécialisées (par exemple, des formules riches en calories et en protéines pour les patients qui manquent de liquides; des formules riches en fibres pour les patients souffrant de constipation) peuvent également être utiles.

Application. Les patients doivent être assis, la tête du lit surélevée à un angle de 30 à 45° pendant l'alimentation entérale, puis pendant les deux heures qui suivent. L'alimentation par sonde est administrée par bolus plusieurs fois par jour ou par perfusion continue. L'alimentation par bolus est prescrite aux patients incapables de rester assis en permanence. La perfusion continue est nécessaire si l'alimentation par bolus provoque des nausées; cette méthode peut réduire le risque de diarrhée et d'aspiration.

En bolus, le volume quotidien total est divisé en 4 à 6 portions, administrées par une sonde munie d'une seringue ou par perfusion gravitaire à partir d'une poche suspendue. Après l'alimentation, la sonde est rincée à l'eau pour éviter toute obstruction.

L'alimentation par sonde nasogastrique ou nasoduodénale étant souvent à l'origine de diarrhées, elle est généralement initiée par de petites quantités de préparation diluée, puis augmentée tant que le patient le tolère. La plupart des formules contiennent 0,5, 1 ou 2 kcal/mL. On débute souvent l'alimentation par une solution à 0,5 kcal/mL (préparée par dilution à 50 % d'une solution commerciale à 1 kcal/mL) à 50 ml/h. Une solution à 1 kcal/mL à 25 ml/h est également possible. Ces solutions n'apportent généralement pas suffisamment d'eau, surtout si les vomissements, la diarrhée, les sueurs ou la fièvre augmentent la perte d'eau. Un apport d'eau supplémentaire est administré en bolus par la sonde ou par voie intraveineuse. Après quelques jours, le débit ou la concentration peut être augmenté pour obtenir une solution à 1 kcal/mL à 50 ml/h ou plus afin de couvrir les besoins en énergie et en eau. L'alimentation par sonde de jéjunostomie nécessite une dilution encore plus importante du médicament et des volumes plus faibles. L'alimentation est généralement initiée avec une concentration < 0,5 kcal/mL et un débit de 25 ml/h. Après quelques jours, les concentrations et les volumes peuvent être augmentés pour couvrir les besoins en énergie et en eau. En général, le maximum tolérable par un patient est de 0,8 kcal/mL dans 125 ml/h pour 2 400 kcal/jour.

Complications

Les complications sont fréquentes et peuvent être graves. Les sondes, surtout les plus grandes, peuvent provoquer une érosion des tissus du nez, de la gorge ou de l'œsophage. Une sinusite peut parfois se développer. Des solutions épaisses (visqueuses) ou des comprimés peuvent obstruer la lumière des sondes, surtout des plus petites. Cette obstruction peut parfois être soulagée par l'administration d'une solution d'enzymes pancréatiques ou d'autres produits commerciaux.

Les sondes peuvent se déloger, en particulier les sondes de jéjunostomie. Il est beaucoup plus difficile de remplacer une sonde et les complications sont plus fréquentes si la sonde a été insérée de manière invasive que non invasive.

Les sondes nasogastriques peuvent se déplacer intracrâniennement si la lame criblée est rompue par un traumatisme facial grave. Les sondes nasogastriques ou orogastriques peuvent se déplacer dans l'arbre trachéobronchique, provoquant toux et haut-le-cœur chez les patients sensibles. Ce déplacement peut être peu symptomatique chez les patients obsédés. Si ce déplacement n'est pas reconnu, des aliments peuvent pénétrer dans les poumons et provoquer une pneumonie. Une sonde de gastrostomie ou de jéjunostomie déplacée peut pénétrer dans la cavité péritonéale et provoquer une péritonite en alimentant l'espace intrapéritonéal.

Une diarrhée et des troubles gastro-intestinaux dus à une intolérance à l'un des principaux composants des formules nutritionnelles, notamment lors d'une alimentation en bolus, se développent chez 20 % des patients et chez 50 % des patients gravement malades. Le sorbitol, souvent présent dans les médicaments liquides administrés par sonde, peut aggraver la diarrhée. Des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales et, occasionnellement, une ischémie mésentérique peuvent également se développer.

Une aspiration peut également survenir, même lorsque les sondes sont correctement placées, en raison d'un reflux ou d'une incompatibilité entre les sécrétions oropharyngées et les aliments. L'aspiration peut être évitée en surélevant le buste du patient.

Un déséquilibre électrolytique, une hyperglycémie, une hypervolémie et une hyperosmolarité peuvent survenir. Une surveillance continue du poids corporel, des électrolytes sanguins, de la glycémie, du magnésium et du phosphore (quotidiennement pendant la première semaine) est recommandée.

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