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Traitement d'une fausse couche ratée
Dernière revue: 08.07.2025
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Lors d'une grossesse non évolutive (avortement manqué), l'embryon (fœtus) meurt sans aucun signe de menace de fausse couche. Ce type d'interruption de grossesse est le plus souvent observé en cas de fausses couches à répétition, d'hyperandrogénie, de maladies auto-immunes, etc. Cliniquement, la taille de l'utérus est inférieure à l'âge gestationnel, le rythme cardiaque fœtal n'est pas détecté, les signes subjectifs de grossesse sont réduits et des saignements périodiques peuvent parfois survenir.
Le diagnostic est confirmé par échographie. Chez les patientes présentant une rétention prolongée de l'ovule fécondé dans la cavité utérine (4 semaines ou plus), des complications coagulopathiques sont possibles.
Lors de la prise en charge de ces patientes, il est nécessaire d'étudier le système hémostatique, de déterminer le groupe sanguin et le facteur Rh, et de disposer de tous les éléments nécessaires pour arrêter les saignements coagulopathiques. Jusqu'à 12-14 semaines de grossesse, une ablation de l'ovule en une seule étape est possible (l'aspiration intra-utérine étant préférable). Des méthodes spécifiques peuvent être utilisées pour extraire un fœtus mort au deuxième trimestre de la grossesse: administration intraveineuse de fortes doses d'ocytocine selon la méthode de B.L. Gurtovoy, administration intra-amniotique de prostaglandine F2a, administration intravaginale de suppositoires de prostaglandine E. Quelle que soit la méthode d'interruption de grossesse choisie, pour améliorer la dilatation du col de l'utérus, il est conseillé d'introduire des laminaires dans le canal cervical la nuit avant de vider l'utérus.
En cas d'avortement spontané prolongé (débutant, incomplet), la microflore vaginale peut pénétrer dans la cavité utérine, entraînant le développement d'une chorioamniotite, d'une amnionite et d'une endométrite. Un avortement infecté (fébrile) peut provoquer des infections généralisées. Selon le degré de propagation de l'infection, on distingue les avortements infectés non compliqués (l'infection est localisée dans l'utérus), les avortements infectés compliqués (l'infection ne dépasse pas le petit bassin) et les avortements septiques (le processus prend un caractère généralisé). L'évolution clinique d'un avortement infecté est principalement déterminée par le degré de propagation de l'infection.
Le mécanisme d'interruption spontanée de grossesse peut varier selon la cause de l'interruption. Dans certains cas, des contractions utérines surviennent en premier, provoquant le détachement de l'ovule. Dans d'autres cas, elles sont précédées de la mort de l'ovule. Parfois, le détachement de l'ovule et les contractions utérines surviennent simultanément.
En cas d'avortement raté ou de grossesse non évolutive après la mort de l'ovule fécondé, les contractions utérines ne se produisent pas. L'ovule fécondé mort n'est pas expulsé de l'utérus et subit des modifications secondaires, le liquide amniotique étant progressivement résorbé. Si les contractions utérines ne suffisent pas à expulser l'ovule fécondé mort, son détachement se produit lentement, accompagné de saignements abondants et prolongés, entraînant une anémie. Un tel avortement est dit prolongé.
En cas d'insuffisance isthmo-cervicale, l'avortement débute le plus souvent par une rupture prématurée du liquide amniotique. L'ovule fécondé descend dans le canal cervical dilaté, les membranes s'infectent et s'ouvrent. La fausse couche survient généralement rapidement et sans douleur. Cependant, il existe également une variante d'interruption de grossesse en cas d'insuffisance isthmo-cervicale: suite au prolapsus de la poche des eaux et à son infection, le liquide amniotique s'écoule et un spasme du canal cervical se produit, parfois prolongé. Dans ces conditions, il est difficile de mener à terme une fausse couche.
Pour surveiller le déroulement de la grossesse chez les patientes souffrant de fausses couches habituelles, on utilise actuellement des tests diagnostiques qui permettent d'indiquer certains troubles au cours de la grossesse bien avant l'apparition de signes cliniques de menace de fausse couche.