Prise en charge de la grossesse en cas d'hyperandrogénie surrénalienne

Le traitement est suivi tout au long de la grossesse, en tenant compte de l'anomalie congénitale de la pathologie. L'arrêt de la dexaméthasone peut empêcher l'interruption de la grossesse, car le fœtus prendra en charge l'apport en glucocorticoïdes. Dans ce cas, une hyperfonction corticosurrénale intra-utérine peut survenir et, en cas de stress (accouchement), le décès de l'enfant peut survenir. Une atrophie corticosurrénale est constatée lors de l'examen pathologique. Par conséquent, si, sous l'effet de la dexaméthasone, le taux de 17KS diminue plus que souhaité, la dose de dexaméthasone peut être réduite à 1/4 de comprimé tous les deux jours, mais l'arrêt du traitement est inapproprié. Une attention particulière doit être portée aux 13e, 24e et 28e semaines de grossesse. Ces périodes sont associées à l'entrée en activité des organes endocriniens fœtaux, ce qui peut entraîner une augmentation de la production d'androgènes. Le 3e ou le 4e jour après l'accouchement, la dose de dexaméthasone est progressivement réduite et le traitement est arrêté le 7e ou le 8e jour après l'accouchement.

En cas de syndrome adrénogénital avec des taux normaux de 17KS ou de 17OP mais des taux élevés de DHEAS, le traitement par dexaméthasone ne peut être administré que jusqu'à 16 semaines de grossesse (à compter de l'ovulation). À ce stade, le placenta a terminé son développement et la stéroïdogenèse fournit déjà suffisamment d'œstrogènes, de sorte que la part des glandes surrénales dans leur production est moins importante.

La prescription de progestérone en cas d'hyperandrogénie d'origine surrénalienne est inappropriée, car elle s'accompagne généralement d'une hyperprogestérone. Il est nécessaire de surveiller l'état du col de l'utérus, car une insuffisance isthmo-cervicale est possible, observée chez 2/3 des femmes enceintes atteintes d'un syndrome adrénogénital, y compris avec ses manifestations atténuées. Pendant la grossesse, l'état fœtal est surveillé et une insuffisance placentaire est évitée dès le premier trimestre. Lors de l'élaboration de la stratégie de prise en charge du travail, il convient de prêter attention aux caractéristiques de la structure pelvienne, car les patientes atteintes d'hyperandrogénie présentent une structure pelvienne avec un orifice vaginal rétréci, ce qui peut compliquer le déroulement du travail. En cas d'anamnèse extrêmement chargée, de présentation du siège et de caractéristiques anatomiques du bassin, un accouchement par césarienne est conseillé. À la naissance de l'enfant, il est nécessaire d'informer le néonatologiste de la dose et de la durée de la prise de dexaméthasone, car l'enfant pourrait présenter un syndrome de sevrage des glucocorticoïdes.

Étant donné que les patientes atteintes d'un syndrome adrénogénital peuvent transmettre ce gène au fœtus, un diagnostic prénatal est nécessaire, réalisé simultanément au diagnostic de trisomie 21. À 17-18 semaines, le sang maternel est analysé afin de déterminer les taux d'alpha-fœtoprotéine, de gonadotrophine chorionique humaine et de 17OP. En cas d'élévation de ce taux, une amniocentèse est nécessaire pour déterminer le taux de 17OP dans le liquide amniotique. Un taux élevé de 17OP permet de diagnostiquer un syndrome adrénogénital. Malheureusement, les tests modernes permettent d'établir un diagnostic, mais il est très difficile de déterminer la gravité du syndrome adrénogénital, qui peut aller d'une forme bénigne non classique à une forme sévère de syndrome adrénogénital avec perte de sel. La décision de poursuivre ou d'interrompre la grossesse en raison d'un syndrome adrénogénital chez le fœtus appartient aux parents.

Si la mère n'est pas atteinte du syndrome adrénogénital, mais que le mari est porteur du gène du syndrome et que des enfants atteints de ce syndrome sont nés dans la famille, la pratique clinique internationale préconise l'administration de dexaméthasone dès le diagnostic de grossesse (le plus tôt sera le mieux) afin de prévenir la virilisation du fœtus atteint du syndrome adrénogénital.

Tactiques de gestion de la grossesse chez les patientes atteintes d'hyperandrogénie ovarienne et mixte

En cas de grossesse, une surveillance stricte est nécessaire, car la complication la plus fréquente est la menace d'interruption de grossesse, qui, selon nos données, touche 36 % des patientes. La détermination du taux et de la dynamique des gonadotrophines chorioniques, de DHEA-S, de 17KS, d'E2 et de P est nécessaire au choix du traitement hormonal.

Un traitement par dexaméthasone doit être proposé afin de réduire l'effet combiné des androgènes sur le développement embryonnaire. L'hyperandrogénie perturbe le développement embryonnaire bien plus que la dose de glucocorticoïdes recommandée (pas plus de 0,5 mg de dexaméthasone). Compte tenu des antécédents de FNL et des femmes ayant bénéficié d'une stimulation de l'ovulation, il est conseillé de prescrire du Duphaston ou de l'Utrozhestan à des doses normales. En cas de faibles taux de gonadotrophine chorionique, des doses d'entretien peuvent être administrées. La prescription de médicaments hormonaux doit être contrôlée par un taux de 17KS. La prescription de Duphaston ou d'Utrozhestan est indiquée en cas d'hyperestrogénie relative, lorsque le rapport B/P est supérieur à 1,5. Si ce rapport est normal, le traitement par gestagènes peut être omis. L'hormonothérapie par gestagènes est arrêtée à 16 semaines de grossesse, lorsque la formation du placenta est terminée.

En cas de forme ovarienne d'hyperandrogénie, le traitement par dexaméthasone peut être interrompu après 16 semaines, et en cas de forme mixte, il peut être poursuivi presque jusqu'à la fin de la grossesse, jusqu'à 35-36 semaines. Une toxicose de la seconde moitié de la grossesse peut souvent se développer en fin de grossesse (selon nos données, cette complication est survenue chez 34,2 % des patientes de ces groupes), et nous considérons donc que le traitement par dexaméthasone n'est pas indiqué après 35-36 semaines. Cependant, en cas de risque d'interruption prématurée de grossesse, le traitement par glucocorticoïdes doit être poursuivi.

Au cours du deuxième trimestre de la grossesse, il est nécessaire de surveiller l'état du col de l'utérus en raison du risque d'insuffisance isthmo-cervicale, qui, selon nos données, représente 30,8 % des cas. L'insuffisance isthmo-cervicale étant fonctionnelle, il est nécessaire non seulement de surveiller le col de l'utérus à l'aide des données échographiques, mais aussi d'évaluer son état lors d'un toucher vaginal.

Dès les premières semaines de grossesse, il est nécessaire de prévenir l'insuffisance placentaire et l'activation éventuelle d'une infection virale-bactérienne.

Malgré une préparation à la grossesse, un suivi attentif pendant la grossesse et une thérapie rationnelle, 76,8 % des femmes atteintes d'hyperandrogénie ovarienne, 77,8 % d'hyperandrogénie mixte et 92 % d'hyperandrogénie surrénalienne ont réussi à maintenir la grossesse et à donner naissance à un enfant vivant.

Grâce à une thérapie de rééducation différenciée chez des patientes présentant différentes formes d'hyperandrogénie, la fréquence de l'infertilité secondaire a été divisée par 4 (de 36,4 % à 9,3 %) et celle des fausses couches spontanées par 11 (de 63,6 % à 5,7 %). Les résultats thérapeutiques les plus optimaux ont été obtenus chez les femmes atteintes d'hyperandrogénie surrénalienne.

Selon de nombreux chercheurs, après l'accouchement, le complexe symptomatique pathologique réapparaît chez la plupart des femmes atteintes d'hyperandrogénie. Il n'existe actuellement aucun traitement permettant de guérir les patientes. L'hyperandrogénie étant moins sévère en consultation spécialisée dans les fausses couches qu'en consultation spécialisée dans l'infertilité, la question du rétablissement des fonctions menstruelles et reproductives, en tenant compte des grossesses réussies et non réussies, a suscité un intérêt considérable.

Les études ont montré que l'état des fonctions menstruelles et génésiques à long terme dépendait à la fois de l'issue de la grossesse et de la forme de l'hyperandrogénie. Chez les femmes ayant subi une interruption de grossesse, la fonction menstruelle s'est ensuite significativement dégradée jusqu'à l'aménorrhée, l'hirsutisme a progressé et une augmentation significative des taux plasmatiques de DHEA, de prolactine et de cortisol a été observée. La plupart d'entre elles (67,7 %) ont développé une infertilité secondaire persistante, huit fois plus fréquente que l'infertilité après un accouchement réussi.

La réussite de la grossesse a contribué au rétablissement du cycle menstruel précédemment perturbé chez la plupart des femmes, à une normalisation stable des taux d'androgènes et à une réussite favorable dans 74,5 % des cas d'accouchements répétés normaux sans traitement hormonal correctif. Une récidive d'interruption spontanée de grossesse a été observée chez 15,7 % des femmes présentant une forme mixte d'hyperandrogénie.

La réussite d'une grossesse chez les patientes atteintes d'hyperandrogénie avec fausse couche indique un caractère fonctionnel des troubles ou une forme légère du processus pathologique. Lors de l'évaluation de l'état des organes cibles, en tenant compte des accouchements réussis et des issues de grossesse défavorables, les données suivantes ont été obtenues: une patiente sur trois (31,4 %) présentait des processus hyperplasiques au niveau de l'utérus et des glandes mammaires. Chez les patientes atteintes d'hyperandrogénie mixte (35,7 %) et ovarienne (48 %), les processus pathologiques au niveau des organes hormonodépendants étaient 3 à 4 fois plus fréquents que chez les femmes atteintes d'hyperandrogénie surrénalienne (11,9 %).

Parmi les patientes atteintes d'hyperandrogénie surrénalienne, la mastopathie fibrokystique et les maladies thyroïdiennes prédominaient, tandis que les femmes atteintes d'hyperandrogénie ovarienne présentaient des maladies utérines hyperplasiques et des pathologies cardiovasculaires. Ces maladies étaient 1,5 à 4 fois plus fréquentes chez les femmes dont la fonction reproductive n'a pas pu être restaurée. L'évaluation de l'état des enfants nés de femmes atteintes d'hyperandrogénie, selon le type d'hyperandrogénie et la durée du traitement par glucocorticoïdes pendant la période de développement de leur fonction reproductive (de la naissance à 25 ans), a révélé que tous les enfants grandissaient et se développaient normalement, sans retard de développement mental et physique. Chez les enfants de moins de 4-5 ans, la maladie était caractérisée par une légère diathèse exsudative, des allergies et des rhumes, tandis que chez les groupes d'âge plus avancés, ce sont les maladies gastro-intestinales et respiratoires qui prédominaient, touchant le plus souvent les enfants de mères atteintes d'hyperandrogénie ovarienne et mixte. Cependant, la gravité spécifique de ces maladies ne dépassait pas leur fréquence dans la population générale. Une relation étroite a été trouvée entre la fréquence de ces maladies et des facteurs tels que les caractéristiques alimentaires, la tendance des parents à la même pathologie, l'âge de la mère au moment de la naissance de l'enfant (plus de 35 ans) et aucune dépendance n'a été trouvée sur la présence ou l'absence, ainsi que sur la durée, du traitement aux glucocorticoïdes chez la mère pendant la grossesse.

Dans le même temps, la période de formation des fonctions menstruelles et reproductives chez la progéniture de femmes atteintes de formes ovariennes et mixtes d'hyperandrogénie qui n'ont pas reçu de glucocorticoïdes a été caractérisée par un certain nombre de complications: ménarche précoce et tardive (25 %), oligoménorrhée (36,6 %), anovulation (33,3 %), divers troubles endocriniens (45,4 %), hirsutisme (27,3 %), petits changements kystiques dans les ovaires (18,5 %) et taux excessifs d'androgènes (43,7 %).