Prise en charge de la phase lutéale incomplète en dehors de la grossesse

Les tests de diagnostic fonctionnel ont révélé une phase lutéale incomplète.

Une infection est exclue comme cause d'endométrite chronique, pouvant s'accompagner d'une phase lutéale incomplète. Il n'existe pas d'adhérences intra-utérines, mais une hypoplasie utérine, un infantilisme génital et des malformations utérines sans insuffisance isthmo-cervicale peuvent être observés. Les caractéristiques du caryotype peuvent être présentes ou non. Il n'existe pas de compatibilité selon le système HLA. Il n'existe pas de maladies auto-immunes (anticoagulant lupique, anti-CG, etc.). Parallèlement à la phase lutéale incomplète, la teneur en progestérone au milieu de la phase lutéale du cycle est réduite.

L'hormonothérapie cyclique peut être utilisée pour préparer une grossesse. La prescription de gestagènes seuls pendant la deuxième phase du cycle ne suffira pas, car la baisse du taux de progestérone est le plus souvent due à la faible concentration d'œstrogènes pendant la première phase du cycle, due à la formation d'un follicule défectueux. Actuellement, il est conseillé d'utiliser Femoston pour l'hormonothérapie cyclique. Femoston est un médicament biphasique combiné contenant du 17bêta-estradiol micronisé (2 mg) comme composant œstrogénique et de la dydrogestérone (Duphaston) 10 mg comme composant gestagène. La dydrogestérone (Duphaston) n'a pas d'effet androgénique ni anabolisant, assure une activité sécrétoire complète de l'endomètre, contribue à maintenir l'effet bénéfique des œstrogènes sur le profil lipidique sanguin et n'a pas d'effet négatif sur le métabolisme des glucides. Femoston est prescrit à raison d'un comprimé en continu pendant 28 jours du cycle. Le médicament est contre-indiqué pendant la grossesse en raison de sa composante œstrogénique, mais si une grossesse survient, il n'y a pas de quoi s'inquiéter, car une dose de Duphaston 10 mg ne perturbe pas le processus d'ovulation et ce médicament peut être utilisé pendant la grossesse.

Contrairement à de nombreux médicaments hormonaux, Femoston n’affecte pas l’hémostase et ne provoque pas de complications thrombophiliques.

En l'absence de Femoston ou en raison de son coût élevé, une hormonothérapie combinée à la microfolline et à la progestérone peut être utilisée.

L'utilisation de Duphaston en monomédicament pour le traitement du NLF (actif par voie orale, utilisable jusqu'à la 20e semaine de grossesse) est possible par voie orale. Sûr et bien toléré, car il s'agit d'un isomère spatial de la progestérone naturelle.

La microfolline (éthinylestradiol) est un œstrogène synthétique (comprimés de 50 µg) prescrit à partir du 5e jour du cycle à la dose de 50 µg par jour. Du 15e au 18e jour du cycle, de la progestérone est ajoutée à un comprimé de microfolline à 10 mg par voie intramusculaire (sol. progestérone oléosoe 0,5 % - 2,0), et du 18e au 26e jour du cycle, seule de la progestérone à 10 mg par jour. Au lieu de la progestérone injectable, vous pouvez utiliser du Duphaston à 10 mg 2 fois par jour aux mêmes jours ou de l'utrogestan à 100 mg 2 fois par jour.

L'Utrozhestan est un médicament totalement identique à la progestérone naturelle. Sa forme micronisée offre une biodisponibilité maximale, tant par voie orale que vaginale. Pendant la grossesse, la forme vaginale est la plus utilisée (1 capsule 2 à 3 fois par jour) en raison de son absorption relativement élevée, de son passage primaire à travers l'endomètre, de sa grande efficacité et de sa facilité d'utilisation. L'Utrozhestan, comme la progestérone endogène, a la capacité de réguler les taux d'androgènes, ce qui est essentiel à la différenciation sexuelle du fœtus.

L'Utrozhestan n'a pas d'activité antigonadotrope, n'affecte pas le profil lipidique, la pression artérielle ni le métabolisme glucidique; grâce à son effet antialdostérone prononcé, il n'entraîne pas de rétention hydrique. Les principaux métabolites de l'Utrozhestan sont indiscernables de ceux de la progestérone endogène.

Il n'est actuellement pas conseillé d'utiliser Norcolut à des fins de préparation à la grossesse, car il est moins actif en termes de transformation sécrétoire, affecte l'hémostase, provoquant une hypercoagulation et une tendance à la thrombose, et a un effet néfaste sur l'embryon si la conception survient pendant le cycle de traitement.

Un traitement cyclique est prescrit sur 2 à 3 cycles, sous contrôle de la température rectale. Des médicaments hormonaux, des vitamines pour les femmes enceintes et de l'acide folique sont également prescrits, pour une dose totale de 400 µg.

En cas de manifestations mineures de NLF et d'alternance de cycles avec NLF et de cycles normaux, une préparation à la grossesse peut être réalisée avec des œstrogènes-gestagènes selon le schéma contraceptif habituel. Le traitement est effectué sur deux cycles. Pendant la période de traitement, l'ovulation est inhibée et, à l'arrêt du traitement, un effet ribosome est observé, l'ovulation complète et le développement complet du corps jaune se produisent, ce qui assure la transformation sécrétoire de l'endomètre et sa préparation à l'implantation de l'embryon.

S'il n'est pas possible de normaliser la deuxième phase du cycle en utilisant les méthodes ci-dessus, ces dernières années, la stimulation de l'ovulation avec du clostilbegid ou du citrate de clomifène a été utilisée avec succès pour préparer la grossesse.

La base rationnelle du traitement du déficit de phase II est d’assurer une ovulation complète, car chez la plupart des femmes, le déficit de la phase lutéale est une conséquence d’une maturation folliculaire insuffisante.

Le mécanisme de stimulation de l'ovulation par le citrate de clomifène peut être schématiquement représenté comme suit: le citrate de clomifène entre en compétition avec le 17 bêta-estradiol, bloquant les récepteurs dépendants des ruétestrogènes dans l'hypothalamus, qui perd sa capacité à répondre aux œstrogènes endogènes. Selon le mécanisme de rétroaction négative, la synthèse et la libération des gonadotrophines hypophysaires (FSH et LH) dans la circulation sanguine sont augmentées, ce qui stimule la maturation folliculaire et la production d'œstrogènes. Après l'atteinte d'un niveau critique d'œstrogènes dans le sang, selon le mécanisme de rétroaction positive, un signal est donné pour le début du pic ovulatoire cyclique de LH. À ce stade, l'effet bloquant du citrate de clomifène sur les récepteurs aux œstrogènes de l'hypothalamus cesse, et l'hypothalamus répond à nouveau au signal stéroïdien endogène.

Chez les patientes ayant subi une fausse couche avec FNL, la stimulation de l'ovulation doit être abordée avec prudence, car la plupart d'entre elles ont leur propre ovulation. Ce type de traitement doit être utilisé lorsque l'anovulation alterne avec la FNL. Le traitement est prescrit à la dose de 50 mg à partir du 5e jour du cycle, une fois par jour pendant 5 jours. Les effets secondaires du citrate de clomifène sont rares, principalement à fortes doses. La complication la plus fréquente est l'hypertrophie des ovaires et la formation de kystes. Dans de rares cas, des douleurs abdominales basses, une gêne mammaire, des nausées et des maux de tête peuvent survenir. Après l'arrêt du traitement, ces symptômes disparaissent généralement rapidement.

Pour évaluer correctement l'efficacité du traitement, déterminer le moment de l'ovulation et, par la suite, la grossesse, il est conseillé de surveiller la température basale. Pour diagnostiquer la complication la plus grave après une stimulation de l'ovulation – l'hyperstimulation ovarienne –, il est conseillé de réaliser une échographie et de déterminer le taux d'œstrogènes.

Le traitement par citrate de clomifène ne doit pas être prolongé de plus de 3 cycles consécutifs et une augmentation de la dose est inappropriée. En l'absence de pic ovulatoire (selon la courbe de température rectale) aux 14e et 15e jours du cycle, certains auteurs recommandent, en présence d'un bon taux d'œstrogènes, l'administration de gonadotrophine chorionique humaine (CCH) à une dose de 5 000 à 10 000 unités. En l'absence d'ovulation, la CCH est répétée à la même dose après 1 à 2 jours. Dans ce cas, la CCH complète ou remplace le pic de LH.

En cas de FNL, mais avec des taux hormonaux normaux (progestérone et œstrogènes) en phase II du cycle, la FNL est le plus souvent causée par une lésion de l'appareil récepteur de l'endomètre. Dans ce cas, le traitement de la FNL par des médicaments hormonaux est inefficace. D'après nos observations, de très bons résultats ont été obtenus avec un traitement par électrophorèse du calcium, à partir du 5e jour du cycle (15 séances). Cette méthode peut être utilisée deux cycles consécutifs.

De bons résultats ont été obtenus en utilisant un champ électromagnétique d'une puissance de 0,1 mW/cm et d'une fréquence de 57 GHz avec une exposition de 30 minutes pendant 10 jours de la première phase du cycle menstruel. Une augmentation du taux de progestérone, une normalisation de l'activité antioxydante du plasma et l'apparition d'une transformation sécrétoire de l'endomètre ont été observées.

De bons résultats ont été obtenus grâce à l’acupuncture.