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Tactiques de préparation pour la grossesse des patients avec hyperandrogenia

 
, Rédacteur médical
Dernière revue: 11.04.2020
 
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Pour les données cliniques peu claires, s'il est suspecté d'hyperandrogénie, il est nécessaire d'effectuer un test avec ACTH (synakten depot). Une augmentation inadéquate du cortisol, DEA et 17ОП indique une forme latente, non classique de syndrome adrénogénital.

Hyperandrogénie surrénalienne

Sur les tests de diagnostic fonctionnel:

  • NLF en alternance avec anovulation;
  • L'infection, en tant que cause de fausse couche et de NLF, est exclue;
  • Pas de synéchies intra-utérines;
  • Caractéristiques caryotype peut ou peut ne pas être;
  • Il n'y a pas de compatibilité HLA;
  • Pas de troubles auto-immunes;
  • Selon les États-Unis, les ovaires n'ont pas changé;
  • Il y a une structure de type androïde, de larges épaules, des cuisses étroites, il y a de l'hirsutisme;
  • Les paramètres hormonaux révèlent une augmentation du niveau de 17KS (parfois seulement dans la phase II du cycle), DEA-C, 17OP augmenté ou ces indicateurs à la limite supérieure de la norme;
  • Dans l'anamnèse - grossesses non développées.

Dans cette situation, il est nécessaire de clarifier la source de l'hyperandrogénie. Effectuer un test avec dexaméthasone - abaisser les niveaux de 17KS, 17-OP et DEA-C de 80-90% signifie que la source des androgènes est les glandes surrénales.

Lors de l'établissement du diagnostic nadpochechnikovoi préparation d'hyperandrogénie pour la grossesse comprend l'administration de la dexaméthasone à la dose de 0,125 mg à 0,5 mg d'urine 17KSv contrôlée ou 170P et DHEA-S dans le sang. Chez la plupart des patients après le début de la dexaméthasone, le cycle menstruel se normalise, l'ovulation normale et la grossesse sont observées (souvent avec un test de dexaméthasone). Avec la dexaméthasone, des complexes de thérapie métabolique ou des vitamines pour les femmes enceintes avec un comprimé additionnel d'acide folique sont prescrits.

En l'absence de grossesse pendant 2-3 cycles, on peut stimuler l'ovulation avec du clostilbehyde ou du clomiphene à une dose de 50 mg du 5ème au 9ème jour du cycle avec de la dexaméthasone.

Une méthode alternative de préparation à la grossesse peut être de donner un contraceptif avec un effet anti-androgène - Diana-35 pendant deux ou trois cycles. Et dans le cycle, quand la grossesse est prévue, - dexaméthasone à partir du 1er jour du cycle.

Selon les recherches, chez 55% des patients atteints d'hyperandrogénie surrénale, la grossesse est survenue uniquement à l'arrière-plan du traitement par la dexaméthasone. La durée de la thérapie de réadaptation était en moyenne de 2,4 cycles. Pendant la grossesse, tous les patients atteints d'hyperandrogénie surrénalienne doivent continuer à prendre de la dexaméthasone dans une dose choisie individuellement, qui ne dépasse généralement pas 0,5 mg (habituellement 1/2 ou 1/4 comprimé).

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Préparation pour la grossesse des patients avec la forme ovarienne de l'hyperandrogénie

  • Dans l'anamnèse: ménarche ultérieure, violation du cycle menstruel par le type d'oligoménorrhée primaire, ou secondaire, aménorrhée souvent secondaire. La grossesse est rare et interrompue par le type de grossesse non développée, entre les grossesses, de longues périodes d'infertilité;
  • Dans les tests de diagnostic fonctionnel, principalement l'anovulation et très rarement les cycles ovulatoires avec NLF;
  • L'hirsutisme, l'acné, les stries, les particularités de la pigmentation, le timbre de la voix, les particularités de la morphométrie, l'indice de masse corporelle élevé sont notés;
  • Lorsque l'étude hormonale révèle une augmentation du taux de testostérone, des taux souvent élevés de LH et de FSH, le rapport LH / FSH est supérieur à 3; le niveau de 17KS est augmenté;
  • Avec l'échographie, les ovaires polykystiques sont détectés;
  • L'infection est exclue ou guérie. Étant donné que 2/3 des patients atteints d'hyperandrogénie ont une insuffisance ischémique-cervicale pendant la grossesse, la question de l'infection endométriale est extrêmement pertinente;
  • Pas de troubles auto-immunes;
  • Il n'y a pas de compatibilité HLA;
  • Caractéristiques caryotype peut ne pas être.

Pour clarifier la genèse de l'hyperandrogénisme, il est conseillé de réaliser un test fonctionnel combiné avec dexaméthasone et HC. Le test est basé sur la stimulation directe de la fonction gonadotrophine chorionique des ovaires produisant des androgènes avec l'action simultanée de la dexaméthasone sur le système hypophyso-surrénalien. La dexaméthasone est prescrite pour 0,5 mg 4 fois par jour pendant 3 jours à partir du 6ème jour du cycle menstruel. Puis, dans les 3 jours suivants, en même temps que l'administration de dexaméthasone à la même dose, la gonadotrophine chorionique intramusculaire est administrée à une dose de 1500-3000 UI. La détermination de la teneur en androgènes est effectuée le 5ème jour du cycle (arrière-plan), le 8ème jour après l'application de la dexaméthasone et le 11ème jour du cycle après l'administration de la gonadotrophine chorionique. Dans la forme ovarienne de l'hyperandrogénie, il y a une augmentation des taux d'androgènes après l'administration de la gonadotrophine chorionique.

La préparation pour la grossesse commence avec la nomination des gestagènes dans la phase II du cycle. Du fait que Dufaston et Utrozestan ne suppriment pas leur propre ovulation, leur utilisation est préférable à d'autres progestatifs. Selon des études, les gestagènes, supprimant la LH, réduisent le taux d'androgènes. Une autre opinion est exprimée par Hunter M. Et al. (2000) - que les gestagènes ne réduisent pas le taux d'androgènes, mais contribuent à la transformation sécrétoire de l'endomètre.

Duphaston à une dose de 10 mg 2 fois par jour, Utrozestan 100 mg 2 fois par jour est prescrit à partir du 16ème jour du cycle pendant 10 jours, 2-3 cycles consécutifs sous le contrôle des cartes de température de base. Ensuite, la dexaméthasone est administrée à une dose de 0,5 mg pour normaliser le taux de COP. Il convient de noter que le niveau de testostérone dans le rendez-vous de la dexaméthasone ne change pas. La dexaméthasone réduit le niveau des androgènes surrénaliens, réduisant leur effet global. Au cycle suivant (si la grossesse n'est pas arrivée), la stimulation de l'ovulation par le clostilbehyde à la dose de 50 mg est réalisée du 5ème au 9ème jour du cycle. Dans le cycle suivant, s'il n'y a pas de grossesse, la dose peut être augmentée à 100 mg et répéter la stimulation de 2 cycles supplémentaires. Dans ce cas, dans la deuxième phase du cycle, attribuer à nouveau des dérivés de la progestérone. Lors du traitement de clostilbehide, le contrôle de la folliculogenèse est nécessaire:

  • avec l'échographie sur le 13-15 jour du cycle, le follicule dominant est marqué - pas moins de 18 mm, l'épaisseur de l'endomètre n'est pas inférieure à 10 mm;
  • selon le calendrier de température rectale - cycle à deux phases et la deuxième phase est pas moins de 12-14 jours;
  • Le niveau de progestérone au milieu de la deuxième phase est supérieur à 15 ng / ml.

Préparation pour la grossesse des patients avec une forme mixte d'hyperandrogénie

La forme mixte de l'hyperandrogénie est extrêmement similaire à la forme ovarienne de l'hyperandrogénisme, mais sous la recherche hormonale, il est déterminé:

  • niveau accru de DEA;
  • hyperprolactinémie modérée;
  • il n'y a pas d'augmentation fiable de 17OP;
  • le niveau de 17C n'a été augmenté que chez 51,3% des patients;
  • augmentation des niveaux de LH, abaissement de la FSH;
  • avec une échographie de 46,1%, une image typique des ovaires polykystiques est notée, dans 69,2% - de petits changements kystiques;
  • au niveau augmenté ou augmenté 17KS il est marqué girsutizm, l'excès de la masse du corps (IMC - 26,5 + 07);
  • au test de dexaméthasone avec HG on note une source mélangée d'hyperandrogénie, une tendance à augmenter en 17C, une augmentation significative de la testostérone et 17ОП après stimulation de la CG sur le fond de la suppression de la dexaméthasone.

Chez les patients présentant une forme mixte d'hyperandrogénie, des situations stressantes, des traumatismes crâniens et des encéphalogrammes sont fréquemment observés dans l'histoire des changements dans l'activité bioélectrique du cerveau. Ces patients sont caractérisés par une hyperinsulinémie, des troubles du métabolisme lipidique, une augmentation de la pression artérielle.

L'hyperinsulinémie entraîne souvent le développement du diabète de type II (diabetus mellitus).

Préparation à la grossesse chez les femmes avec la genèse mixte hyperandrogénie commence par la perte de poids, la normalisation des lipides, le métabolisme des glucides, l'utilisation de l'alimentation, jours de jeûne, l'exercice, l'utilisation de sédatifs (peritol, phénytoïne, rudotel). Sessions utiles d'acupuncture. Au cours de cette phase de préparation à la grossesse, il est conseillé de prescrire des contraceptifs oraux tels que Diana-35, pour traiter l'hirsutisme.

À un niveau normal de glucose, d'insuline, de lipides, il est conseillé d'administrer des gestagènes dans la deuxième phase du cycle dans le contexte de la prise de 0,5 mg de dexaméthasone, puis de stimuler l'ovulation avec du clostilbehyde. Avec un niveau accru de prolactine dans le schéma de stimulation de l'ovulation, nous incluons parlodel de 10 à 14 jours du cycle à une dose de 2,5 mg 2 fois par jour. En l'absence de l'effet de la thérapie, en cas de non-grossesse, une thérapie similaire est effectuée pas plus de 3 cycles, puis peut être recommandé pour le traitement chirurgical des ovaires polykystiques.

Lors de la préparation à la grossesse, quelle que soit la forme d'hyperandrogénie, il est recommandé de prescrire des complexes de thérapie métabolique. Ceci est nécessaire en raison du fait que les glucocorticoïdes, même à petites doses, ont un effet immunosuppresseur, et la plupart des patients avec une fausse couche habituelle, indépendamment de sa genèse, sont des porteurs de virus. Pour prévenir l'exacerbation d'une infection virale par la dexaméthasone, il est conseillé d'utiliser des complexes de thérapie métabolique qui, en supprimant l'hypoxie tissulaire, interfèrent avec la réplication virale. Selon nos données, à la suite de la préparation, la grossesse est survenue chez 54,3% des patients. La durée de la préparation a été en moyenne de 6,7 cycles.

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