Tactiques de préparation à la grossesse chez les patientes souffrant d'hyperandrogénie

En cas de suspicion d'hyperandrogénie, en cas de données cliniques incertaines, un dosage de l'ACTH (synacthène-dépôt) est nécessaire. Une augmentation insuffisante des concentrations de cortisol, de DHEA et de 17OP indique une forme latente et non classique de syndrome adrénogénital.

Hyperandrogénie surrénalienne

Selon les tests de diagnostic fonctionnel:

• NLF alternant avec anovulation;
• L’infection comme cause de fausse couche et de NLF est exclue;
• Pas d’adhérences intra-utérines;
• Les caractéristiques du caryotype peuvent être présentes ou non;
• Il n’y a pas de compatibilité HLA;
• Pas de troubles auto-immuns;
• Selon les données échographiques, les ovaires sont inchangés;
• Il existe une structure corporelle de type androïde, des épaules larges, des hanches étroites, il y a de l'hirsutisme;
• Les paramètres hormonaux révèlent une augmentation du taux de 17KS (parfois seulement dans la deuxième phase du cycle), DHEA-S, 17OP sont élevés ou ces indicateurs sont à la limite supérieure de la norme;
• Antécédents de grossesses non viables.

Dans une telle situation, il est nécessaire de déterminer la source de l'hyperandrogénie. Un test à la dexaméthasone est nécessaire: une diminution de 80 à 90 % des taux de 17KS, 17-OP et DHEA-S indique que la source des androgènes est les glandes surrénales.

Lors du diagnostic d'hyperandrogénie surrénalienne, la préparation à la grossesse consiste à prescrire de la dexaméthasone à une dose de 0,125 mg à 0,5 mg, sous contrôle du 17KS urinaire ou du 170P et de la DHEA-S sanguins. Chez la plupart des patientes, après le début du traitement par dexaméthasone, le cycle menstruel se normalise, une ovulation et une grossesse normales sont observées (souvent dans le cadre d'un test de dexaméthasone). Parallèlement à la dexaméthasone, des complexes de thérapie métabolique ou des vitamines pour femmes enceintes, avec un comprimé d'acide folique en complément, sont prescrits.

Si la grossesse ne survient pas dans les 2 à 3 cycles, l'ovulation peut être stimulée avec du clostilbégid ou du clomifène à une dose de 50 mg du jour 5 au jour 9 du cycle tout en prenant de la dexaméthasone.

Une autre méthode de préparation à la grossesse peut consister à administrer un contraceptif à effet antiandrogène, le Diana-35, pendant deux ou trois cycles. Et, si une grossesse est prévue, de la dexaméthasone dès le premier jour du cycle.

Selon les données de recherche, 55 % des patientes atteintes d'hyperandrogénie surrénalienne sont tombées enceintes uniquement pendant le traitement par dexaméthasone. La durée moyenne de la rééducation était de 2,4 cycles. Pendant la grossesse, toutes les patientes atteintes d'hyperandrogénie surrénalienne doivent poursuivre leur traitement par dexaméthasone à une dose individuelle, qui ne dépasse généralement pas 0,5 mg (généralement 1/2 ou 1/4 de comprimé).

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Préparation à la grossesse chez les patientes atteintes d'hyperandrogénie ovarienne

• Antécédents: ménarche tardive, troubles du cycle menstruel tels qu’oligoménorrhée primaire ou secondaire, souvent aménorrhée secondaire. Les grossesses sont rares et interrompues par une grossesse non viable, avec de longues périodes d’infertilité entre les grossesses;
• Selon les tests diagnostiques fonctionnels, principalement anovulation et très rarement cycles ovulatoires avec NLF;
• On note un hirsutisme, de l'acné, des vergetures, des caractéristiques de pigmentation, un timbre de voix, des caractéristiques morphométriques et un indice de masse corporelle élevé;
• Les tests hormonaux révèlent des niveaux élevés de testostérone, souvent des niveaux élevés de LH et de FSH, le rapport LH/FSH est supérieur à 3; le niveau de 17KS est élevé;
• L'échographie révèle des ovaires polykystiques;
• L'infection est exclue ou guérie. Sachant que deux tiers des patientes atteintes d'hyperandrogénie présentent une insuffisance isthmo-cervicale pendant la grossesse, la question de l'infection endométriale est extrêmement pertinente pour elles;
• Pas de troubles auto-immuns;
• Aucune compatibilité HLA;
• Les caractéristiques du caryotype peuvent être présentes ou non.

Pour clarifier la genèse de l'hyperandrogénie, il est conseillé de réaliser un test fonctionnel combiné à la dexaméthasone et à l'hCG. Ce test repose sur la stimulation directe de la fonction ovarienne par la gonadotrophine chorionique, productrice d'androgènes, et sur l'effet simultané de la dexaméthasone sur le système hypophyso-surrénalien. La dexaméthasone est prescrite à raison de 0,5 mg 4 fois par jour pendant 3 jours à compter du 6e jour du cycle menstruel. Les 3 jours suivants, la gonadotrophine chorionique est administrée par voie intramusculaire à une dose de 1 500 à 3 000 UI, en même temps que la dexaméthasone à la même dose. Les taux d'androgènes sont mesurés le 5e jour du cycle (valeur initiale), le 8e jour après l'administration de dexaméthasone et le 11e jour après l'administration de gonadotrophine chorionique. Dans la forme ovarienne de l'hyperandrogénie, une augmentation des taux d'androgènes est constatée après l'administration de gonadotrophine chorionique.

La préparation à la grossesse commence par l'administration de gestagènes au cours de la deuxième phase du cycle. Duphaston et Utrozhestan n'inhibant pas leur propre ovulation, leur utilisation est préférable à celle d'autres gestagènes. Selon les recherches, les gestagènes, en inhibant la LH, réduisent le taux d'androgènes. Hunter M. et al. (2000) estiment également que les gestagènes ne réduisent pas le taux d'androgènes, mais favorisent la transformation sécrétoire de l'endomètre.

Duphaston à la dose de 10 mg 2 fois par jour et Utrozhestan à la dose de 100 mg 2 fois par jour sont prescrits à partir du 16e jour du cycle pendant 10 jours, pendant 2 à 3 cycles consécutifs, sous contrôle des courbes de température basale. Ensuite, de la dexaméthasone est prescrite à la dose de 0,5 mg jusqu'à normalisation du 17 KS. Il est à noter que la dexaméthasone ne modifie pas le taux de testostérone. La dexaméthasone réduit le taux d'androgènes surrénaliens, réduisant ainsi leur effet global. Au cycle suivant (en l'absence de grossesse), l'ovulation est stimulée par du clostilbégid à la dose de 50 mg du 5e au 9e jour du cycle. Au cycle suivant, en l'absence de grossesse, la dose peut être augmentée à 100 mg et la stimulation peut être répétée pendant 2 cycles supplémentaires. Dans ce cas, les dérivés de la progestérone sont à nouveau prescrits en phase II du cycle. Lors d'un traitement par clostilbégid, la folliculogenèse doit être surveillée:

• lors de l'échographie du 13-15ème jour du cycle, un follicule dominant est noté - pas moins de 18 mm, l'épaisseur de l'endomètre n'est pas inférieure à 10 mm;
• selon le tableau de température rectale - un cycle en deux phases et la deuxième phase dure au moins 12 à 14 jours;
• le taux de progestérone au milieu de la deuxième phase est supérieur à 15 ng/ml.

Préparation des patientes atteintes d'hyperandrogénie mixte à la grossesse

La forme mixte d'hyperandrogénie est extrêmement similaire à la forme ovarienne d'hyperandrogénie, mais lors des tests hormonaux, les éléments suivants sont déterminés:

• niveaux élevés de DHEA;
• hyperprolactinémie modérée;
• il n’y a pas d’augmentation fiable du 17OP;
• le taux de 17KS n’a augmenté que chez 51,3 % des patients;
• augmentation du taux de LH, diminution du taux de FSH;
• l'examen échographique a révélé une image typique d'ovaires polykystiques dans 46,1 % des cas et des modifications microkystiques dans 69,2 % des cas;
• avec un niveau élevé de 17KS, on observe un hirsutisme et un excès de poids corporel (IMC - 26,5+07);
• Dans le test à la dexaméthasone avec hCG, on note une source mixte d'hyperandrogénie, une tendance à l'augmentation du 17KS, une augmentation fiable de la testostérone et du 17OP après stimulation avec hCG dans le contexte d'une suppression avec de la dexaméthasone.

Les patients atteints d'une forme mixte d'hyperandrogénie présentent des antécédents de situations stressantes et de traumatismes crâniens, et les encéphalogrammes révèlent souvent des modifications de l'activité bioélectrique cérébrale. Ces patients se caractérisent par une hyperinsulinémie, des troubles du métabolisme lipidique et une hypertension artérielle.

L’hyperinsulinémie conduit souvent au développement du diabète de type II (diabète sucré).

La préparation à la grossesse chez les femmes présentant une hyperandrogénie d'origine mixte commence par une perte de poids, une normalisation du métabolisme lipidique et glucidique, un régime alimentaire, des jours de jeûne, de l'exercice physique et la prise de sédatifs (péritol, diphénine, rudotel). Des séances d'acupuncture sont utiles. Durant cette phase de préparation à la grossesse, il est conseillé de prescrire des contraceptifs oraux tels que Diana-35 et de traiter l'hirsutisme.

En cas de glycémie, d'insuline et de lipides normaux, il est conseillé de prescrire des gestagènes dès la deuxième phase du cycle, en complément de la prise de 0,5 mg de dexaméthasone, puis de stimuler l'ovulation par du clostilbégid. En cas d'augmentation du taux de prolactine, le parlodel est inclus dans le schéma de stimulation de l'ovulation du 10e au 14e jour du cycle, à la dose de 2,5 mg deux fois par jour. En cas d'échec de conception, en l'absence d'effet du traitement, un traitement similaire est instauré pendant 3 cycles maximum, puis un traitement chirurgical des ovaires polykystiques peut être recommandé.

Lors de la préparation à une grossesse, quelle que soit la forme d'hyperandrogénie, il est recommandé de prescrire des complexes de thérapie métabolique. Cela est nécessaire en raison de l'effet immunosuppresseur des glucocorticoïdes, même à faible dose, et de la présence de la plupart des patientes présentant des fausses couches à répétition, quelle que soit leur origine, qui sont porteuses du virus. Pour prévenir l'aggravation d'une infection virale lors de la prise de dexaméthasone, il est conseillé d'utiliser des complexes de thérapie métabolique qui, en soulageant l'hypoxie tissulaire, préviennent la réplication virale. Selon nos données, grâce à cette préparation, 54,3 % des patientes ont obtenu une grossesse. La durée moyenne de la préparation était de 6,7 cycles.