Rhésus-conflit entre la mère et le fœtus: probabilité, quand cela se produit, ce qui est dangereux, que faire

Une partie de l'immunité humorale du corps est le système des antigènes sanguins. Ainsi, dans les membranes plasma des globules rouges sont glycoprotéine antigènes corpusculaires, parmi lesquels près de cinquante conflits Rh pendant la grossesse souvent capables d'induire ou agglutinogènes D Rh (Rh).

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Épidémiologie

On pense que le facteur Rh négatif ne compte pas plus de 15% de la population européenne, c'est-à-dire environ une future mère sur dix - Rh-.

Dans les Basques d'Espagne, la prévalence du sang Rh du type négatif atteint 35%; Africains - 4%; pour les résidents du Proche-Orient - 2-4%; la population de l'Asie du Sud-Est et de la région Asie-Pacifique - moins de 1%.

Selon les données officielles, aux États-Unis Ph- est défini dans 16-17% des blancs, 7-8% des Afro-Américains, 2-3% des Indiens d'Amérique. Dans ce cas, selon les experts de l'American Pregnancy Association, les grossesses Rh-incompatibles conduisant à l'iso-immunisation (allo-immunisation) et Rh-conflit, représentent près de 20% de toutes les grossesses dans le pays. Dans 13 mariages sur 100 enfants sont nés de mères avec Rh- de pères avec Rh +; un enfant sur mille naît avec une maladie hémolytique fœtale.

En Europe, environ 13% des nouveau-nés présentent un risque d'incompatibilité rhésus, et la moitié d'entre eux ont des complications, mais en traitement préventif ce nombre ne dépasse pas 1%.

Le risque de conflit dans le groupe sanguin ABO pendant la grossesse est estimé dans différentes sources de différentes manières: de 2% à 16%.

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Causes conflit Rhésus

Conditions d'occurrence d'incompatibilité rhésus entre la mère et le fœtus, il y a une raison conflit rhésus pendant la grossesse, en raison du fait que le négatif de sang de la femme enceinte Rh (Rh-), et il l'enfant à naître, comme son père, un positif (Rh +).

Bien que la majorité de la population ait Rh +, dans le sang de certaines personnes cet agglutinogène D (groupe de différenciation de CD240D), qui a un haut degré d'immunogénicité, est simplement absent. C'est un caractère récessif qui est hérité avec l'allèle d du gène RHD, qui code pour la protéine transmembranaire des globules rouges RhD.

La présence de D-antigène dans le sang de l'enfant à naître et provoque l'incompatibilité du fœtus et le conflit mère-Rh. L'hérédité du facteur Rh de l'enfant et la probabilité d'un conflit rhésus sont plus représentées graphiquement dans le tableau:

Facteur rhésus de la mère	Facteur rhésus du père	Facteur rhésus de l'enfant	Probabilité de conflit rhésus
Ph +	Ph +	Ph + (75%) ou Ph- (25%)	Absent
Ph-	Ph +	Dans 50% des grossesses Ph +, dans 50% des	50%
Ph +	Ph-	Ph + ou Ph-	Absent
Ph-	Ph-	Dans 100% des grossesses Ph-	Absent

Le facteur sanguin Rh est l'un des plus importants pour le groupe sanguin ABO et est d'une importance capitale non seulement en obstétrique. Il peut y avoir un conflit rhésus dans la transfusion sanguine: lorsqu'un patient avec Rh- est transfusé avec du sang de donneur avec Rh +. Cela conduit à la production d'anticorps dirigés contre des antigènes de globules rouges et forme hyperréactivité immunité humorale (sensibilisation) qui, pendant la transfusion ultérieure du plasma sanguin et provoque l'agglutination des érythrocytes choc lourd de transfusion.

En outre, l'incompatibilité peut survenir en tant que conflit sur le groupe sanguin ABO. Ce système permet aux anticorps d'antigène érythrocytaire qui sont alloagglyutininy endogène: G-globuline antigènes A (α-agglutinine) ou B (β-agglutinine). Ils peuvent être produits au cours de toute grossesse, y compris au premier. Contrairement à la formation d'anticorps Rh dans le conflit Rhésus, ils n'ont pas besoin du stimulus de la deuxième grossesse, c'est-à-dire du facteur de sensibilisation de l'organisme.

Ce tableau pour les groupes sanguins ABO donne une idée de l'hérédité d'un groupe sanguin par un enfant et des combinaisons de groupes sanguins de la mère et du père qui provoquent une incompatibilité entre la mère et le fœtus. Rappelons que le groupe sanguin zéro (0) correspond au groupe I traditionnel, A - II, B - III et AB - IV.

Le groupe sanguin de la mère	Le groupe sanguin du père	Groupe sanguin d'un enfant	La probabilité de conflit
0	0	0	Absent
Un	0	A ou 0	Absent
Dans le	0	B ou 0	Absent
AB	0	A ou B	Absent
0	Un	0 ou A	Pas plus de 50%
Un	Un	0 ou A	Absent
Dans le	Un	0, A, B ou AB	Pas plus de 50%
AB	Un	A, B ou AB	Absent
0	Dans le	0 ou B	Pas plus de 50%
Un	Dans le	0, A, B ou AB	Pas plus de 50%
Dans le	Dans le	0 ou B	Absent
AB	Dans le	0, B ou AB	Absent
0	AB	A ou B	élevé
Un	AB	A, B ou AB	Pas plus de 50%
Dans le	AB	A, B ou AB	Pas plus de 50%
AB	AB	A, B ou AB	Absent

Cependant, il s'est avéré que jusqu'à 30% des patients avec Rh négatif ne présentent aucun signe d'incompatibilité isosérologique, même lorsqu'une quantité importante de sang Rh positif pénètre dans leur circulation sanguine.

Risque Rh-sensibilisation après la première grossesse abaisse incompatibilité ABO simultanée de groupe sanguin (environ 5%), que l'on croit hématologistes, peut être le résultat d'une utilisation rapide des globules rouges incompatibles et par conséquent de réduire l'incidence globale sur le D-antigène.

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Facteurs de risque

En plus du facteur Rh négatif réel de sang entre la mère et le sang Rh positif du fœtus, ainsi que son groupe sanguin zéro et le groupe sanguin A ou B, le père du bébé, Obstétriciens font référence à ces facteurs de risque pour la sensibilisation et le développement ultérieur de Rh-conflit, comme les fausses couches précédentes, grossesse ectopique (ectopique) ou congelée; développer un conflit rhésus après avortement, après détachement du placenta; Rhésus-conflit après l'accouchement, et aussi après l'accouchement par césarienne; après des procédures de diagnostic prénatal invasif (amniocentèse et clôture du liquide amniotique pour la recherche et d'autres.).

Risque significatif de Rh-conflit en présence d'une anamnèse d'une transfusion de plasma sanguin enceinte avec Rh +, ainsi que d'obtenir des blessures abdominales contondantes (ecchymoses sévères).

Selon les observations cliniques, l'hémorragie intra-utérine amniotique est observée dans 15-50% des grossesses, et leur fréquence augmente avec le développement de la grossesse et dans la plupart des cas se produit pendant l'accouchement.

La situation est compliquée par une quantité importante d'hémorragie transplacentaire et un très haut degré d'immunoréactivité maternelle.

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Pathogénèse

Le sang de Rh + provenant du système circulatoire de l'embryon et du fœtus peut entrer dans la circulation sanguine d'une mère avec Rh-, que les médecins appellent le passage transplacentaire des érythrocytes embryonnaires. Et pathogénie conflit Rh est que l'absence de D-antigène dans le sang de la mère provoque une réaction à sa présence enfant à naître allergique sang similaire - et à la sensibilisation former des anticorps IgG RhD.

L'immunoglobuline principale dans le facteur Rh est l'IgG, qui représente près de 80% de tous les isotypes d'anticorps sériques qui fournissent une réponse immunitaire secondaire. La densité plus élevée et le déterminant antigénique D-antigène sur la surface des érythrocytes foetaux, plus prononcées que la réaction immunitaire maternelle - isoimmunization (incompatibilité isoserological ou allo - immunisation). Lire aussi l'article -  Rhésus-sensibilisation pendant la grossesse

Au cours de la grossesse en cours et tous les suivants anticorps sont capables de pénétrer dans le sang du foetus, et si leur niveau est suffisamment élevé, formés des complexes antigène-anticorps avec des cellules de globules rouges fœtaux Rh-positif, et l'hémolyse se produit (destruction) bébé érythrocytes dans le sang. L'anémie hémolytique fœtale fœtale se développe avec Rh-conflit.

Dans le même temps, le conflit de Rhésus pendant la première grossesse n'est généralement pas menacé, et la différence Rh-facteurs des parents ne pose pas de problèmes avec la santé de l'enfant. Les immunologistes expliquent cela par le fait que lorsque le premier enfant naît dans l'organisme de la future mère, les anticorps correspondants n'ont tout simplement pas le temps de se développer (rappelons l'immunosuppression physiologique caractéristique de la période de grossesse). Cependant, cela ne peut être que s'il n'y avait pas de circonstances spécifiques dans l'histoire de la grossesse (qui sont dans la section Facteurs de risque).

Dans la plupart des cas, il y a un conflit rhésus dans la deuxième grossesse, un conflit Rh dans la troisième grossesse, etc. Associez cela au fait qu'au fil du temps il y a une iso-immunisation: dans le sang d'une femme avec Rh- il y a déjà assez d'anticorps qui peuvent attaquer les globules rouges d'un enfant. Et chaque fois que les problèmes peuvent être plus graves. Le risque augmente avec la multiplicité, quand le conflit de Rhésus se développe dans la grossesse des jumeaux - si hérité Rh + père.

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Symptômes conflit Rhésus

Immédiatement, il convient de noter que les symptômes du syndrome de Rh chez une femme enceinte sont absents, c'est-à-dire, l'iso-immunisation chez une future mère ne se manifeste pas, et son incompatibilité Rh avec le fœtus ne se trahit pas. Et le déroulement de la grossesse en cas de conflit rhésus en relation physiologique ne diffère pratiquement pas de celui de la gestation chez les femmes avec Rh +. De la même manière, il y a un changement dans le fond hormonal caractéristique de la période de gestation, la toxicose de Rh-conflit ou l'enflure des tissus mous ne devient pas plus forte, etc.

Mais la prise en charge de la grossesse avec Rh-conflit exige un obstétricien-gynécologue, non seulement le professionnalisme, mais aussi la plus grande attention à l'état de la future mère et la stricte application de la femme enceinte toutes les prescriptions médicales, en particulier, la livraison dans les délais des tests sanguins. Étant donné que la seule preuve objective les nouveaux enjeux - anticorps élevés avec Rhésus conflit, qui commencent à produire dans le corps de la future mère sur le D-antigène dans le sang du fœtus (voir ci-dessous -. Section Diagnostic de la grossesse Rh-conflit).

Conflit rhésus au début de la grossesse (à partir de 6-8 semaines) est possible, comme le sang du fœtus commence à se développer à environ trois semaines après l'implantation de l'embryon dans l'utérus et de Rh-antigène identifié sur les membranes des globules rouges à un stade précoce 40 jours après la conception.

Typiquement, la réponse initiale à l'antigène RhD IgG est lente, parfois il se produit après cinq à six mois. Dans ce cas, le conflit Rhésus est diagnostiqué en fin de grossesse. Mais dans les grossesses ultérieures, l'effet des antigènes mères sur l'érythrocyte fœtale commence 4-8 semaines plus tôt.

En outre, les préoccupations d'experts compétents au sujet du développement de Rh-conflit à la fin du deuxième trimestre est lié à provoquer polyhydramnios (augmentation du volume de liquide amniotique), caractéristique de la sensibilisation Rh et le développement du fœtus  érythroblastose fœtale.

Habituellement, les naissances avec Rh-conflit (en l'absence de contre-indications dues à d'autres pathologies) sont naturelles. Cependant, lorsqu'un enfant est dans un état grave, une césarienne planifiée est prescrite pour le conflit Rh (à la semaine 37). Mais dans les deux cas, l'allaitement au Rh-conflit est interdit.

Les premiers signes du développement de Rh-conflit chez le fœtus peuvent être déterminés par l'examen échographique de l'état des organes internes tels que la rate, le foie, le cœur (ils seront augmentés). Il peut également y avoir un placenta plus épais, et dans la cavité abdominale du fœtus sur l'échographie est visualisée l'accumulation de liquide.

Complications et conséquences

Sans aucun doute, les conséquences et les complications les plus négatives et potentiellement mortelles du conflit de Rhésus pendant la grossesse subissent l'organisme de l'enfant.

Les conséquences pour l'enfant (comme pendant le développement fœtal, la période néonatale et infantile) se manifestent par des troubles hématologiques à médiation IgG:

• maladie hémolytique du nouveau-né ou érythroblastose fœtale (P55 de la CIM-10);
• Rh-iso-immunisation du fœtus et du nouveau-né (P55.0 selon la CIM-10);
• AB0-isoimmunisation du fœtus et du nouveau-né (P55.1 selon la CIM-10).

L'anémie des conflits rhésus, le manque de cœur et hydrocéphalie - un gonflement des tissus sous-cutanés de la tête du foetus, des tissus mous du corps, épanchement pleural et péricardite et ascite. Dans les cas graves, peut conduire à une hémolyse hématopoïèse extramédullaire et la clairance de la réticulo-endothélial érythrocytes foetaux - avec la fonction hépatique hépatosplénomégalie et une diminution (diminution de la production de protéines du sang).

Des niveaux légèrement élevés de bilirubine dans le sérum est signalée par le fait que la jaunisse chez les nouveau-nés Rh-conflit, mais les niveaux de bilirubine (un pigment de globules rouges, le produit de l'hémolyse) doit être surveillée en permanence.

Bilirubine significativement plus élevée chez les nouveau-nés Rh peut provoquer un conflit kernictère (P57.0 CIM-10), qui se manifeste non seulement jaunissement de la peau et de la sclérotique, la rigidité musculaire, des convulsions, des difficultés d'alimentation et d'autres.

L'hyperbilirubinémie non conjuguée pendant la période néonatale peut entraîner des lésions cérébrales et un dysfonctionnement partiel. Ceci est dû à l'effet neurotoxique de fortes concentrations de bilirubine dans le sang sur la substance grise du cerveau. Les dommages peuvent être mineurs ou mortels, entraînant une issue fatale.

Rhésus-conflit pendant la grossesse a des conséquences pour la mère. Tout d'abord, le développement d'anticorps RhD IgG se poursuit tout au long de la vie et a un effet négatif sur toutes les grossesses ultérieures - si le futur enfant a un facteur Rh positif. Et cela menace une évolution plus sévère de l'érythroblastose fœtale du fœtus et du nouveau-né.

Deuxièmement, en raison de l'œdème fœtal dans les premiers mois de la grossesse, des fausses couches se produisent souvent avec Rh-conflit. Une mort foetale d'un fœtus - une grossesse stagnante due à un conflit rhésus - est notée par les sages-femmes dans 8 à 10% des cas.

En passant, la FIV peut être effectuée avec Rh-conflit, cependant, quand la grossesse se produit, les mêmes problèmes peuvent survenir comme avec la conception naturelle.

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Diagnostics conflit Rhésus

L'analyse pour le groupe sanguin et le facteur Rh est traitée une fois - lors de la première visite à la clinique prénatale au sujet de la grossesse. Si les femmes Rh sont négatives, le père du bébé doit également faire un test sanguin et établir avec précision Rh.

Le diagnostic du conflit rhésus pendant la grossesse est effectué sur la base de nombreux tests de laboratoire du sang de la future mère.

Le test sanguin de Rh-conflict est un test anti-globuline par Coombs, pour lequel le sang veineux d'une femme enceinte est examiné; cette analyse permet de détecter les anticorps sériques de la mère sur l'antigène D fœtal, et son résultat positif est un signe de leur incompatibilité rhésus. Et chez les nouveau-nés avec Rh-conflit, cette analyse est effectuée immédiatement après la naissance pour révéler une anémie hémolytique.

Sur quelle semaine sont les tests pour Rh-conflit? Lors de la première visite d'un obstétricien-gynécologue, les femmes enceintes avec Rh- sont placées sur un compte spécial et reçoivent une référence pour une analyse de sang pour les anticorps dans le conflit Rhésus. Il est censé être remis pour une période de 7 à 8 semaines.

Déterminant régulièrement les titres de Rh-conflit, le médecin surveille le développement de la sensibilisation Rh et son intensité. Si le résultat initial est négatif (l'analyse n'a pas montré la présence d'anticorps IgG-anti-D), alors la répétition doit être faite à la 20ème semaine de grossesse. Au cours des 10 prochaines semaines, les titres sont déterminés toutes les quatre semaines; de la 30e à la 36e semaine - une fois toutes les deux semaines; dans le dernier mois - chaque semaine.

Voici un tableau des titres d'anticorps RhD IgG dans Rh-conflit (avec une interprétation standard des indicateurs):

1: 4	La sensibilisation rhésus d'une femme enceinte est déterminée.
Ci-dessus 1: 8	Une augmentation du niveau de sensibilisation Rh, qui ne nécessite pas d'intervention diagnostique invasive
1:16	Risque accru pour la vie fœtale; il est nécessaire d'étudier le liquide amniotique (amniocentèse)
1:32	Le développement de l'hémolyse intra-utérine et l'hydrocéphalie du fœtus, risque élevé de sa mort; L'amniocentèse et l'analyse du sang du cordon ombilical pour la bilirubine sont nécessaires.
1:64 et au-dessus	Nécessite une dopplerométrie du flux sanguin dans l'artère intracrânienne moyenne du fœtus; il peut être nécessaire d'interrompre la grossesse ou d'accoucher prématurément

L'analyse du sang de cordon est faite pour déterminer le groupe sanguin et le rhésus du fœtus; hématocrite; le taux d'hémoglobine, de bilirubine et de ferritine dans son sang, ainsi que la quantité d'albumine, de réticulocytes, de plaquettes et de neutrophiles. Il peut être nécessaire d'analyser le liquide amniotique pour le contenu de la bilirubine à l'intérieur.

Le diagnostic instrumental comprend la dopplerographie, la dopplerométrie de la vitesse du flux sanguin (dans le cœur, les artères ombilicales et intracrâniennes du fœtus); KTG (cardiotocographie) est réalisée pour évaluer le travail du coeur fœtal.

Le 18 ème semaine de commencer à faire des ultrasons avec des conflits rhésus - au moins cinq ou six fois, et, le cas échéant, et plus pour surveiller l'état du fœtus, ne manquez pas la détérioration de sa (œdème de plus en plus) et d'éviter de telles mesures comme une résiliation prématurée de la grossesse - avortement en cas de conflit Rh.

Plus d'informations dans le matériel -  Rhésus-conflit pendant la grossesse - Diagnostic

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Traitement conflit Rhésus

Que signifie le traitement de Rh-conflit pendant la grossesse? Ce sont des mesures visant à prévenir les conséquences de l'incompatibilité Rh chez la mère et le développement d'une maladie hémolytique chez le fœtus.

La sensibilisation chez la mère et la production d'anticorps dus à Rh rhésus peuvent être stoppées par l'introduction de l'immunoglobuline humaine Rh Rho (D). Il s'agit d'une immunoglobuline spécialement créée pour la prévention du conflit Rh, consistant en des anticorps IgG du plasma sanguin humain et capables de pénétrer le placenta. Le mécanisme d'action est d'empêcher le système immunitaire humain de reconnaître cet antigène rhésus.

Les noms commerciaux de ce médicament sont RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobuline SDF, Résonatif, Gamuline Rh, HypRho-D, etc. Introduit dans / m - 300 μg; la durée d'une dose unique est de 2-4 semaines. Le médicament est généralement prescrit à partir de 26-28 semaines à intervalles réguliers tout au long de la seconde moitié de la grossesse, et aussi pendant les trois premiers jours après l'accouchement. Les effets secondaires possibles comprennent une douleur au site d'injection, des réactions allergiques, de la fièvre, des maux de tête, une diminution du taux d'érythrocytes dans le sang.

Prévention du Rhésus Conflit pendant la grossesse à l'hôpital est effectuée dans les cas où l'examen a montré une augmentation des titres d'anticorps et il est nécessaire d'en purger le sang maternel, c'est-à-dire de procéder à la plasmaphérèse dans le syndrome de Rh.

De plus, la transfusion sanguine fœtale à l'hôpital est pratiquée dans la clinique, qui est une hématransfusion de remplacement dans la veine ombilicale et est considérée comme la méthode de choix dans la pratique obstétricale au cours des trois dernières décennies. La période va de la 22e à la 34e semaine de grossesse.

Le traitement de la maladie hémolytique chez un nouveau-né commence immédiatement après l'accouchement. En savoir plus à ce sujet -  Maladie hémolytique des nouveau-nés

La prévention

À ce jour, la prévention du conflit rhésus survenant pendant la grossesse, est l'utilisation de la même immunoglobuline RhO (D).

Certains peuvent penser qu'il s'agit d'une vaccination ou d'une inoculation contre Rh-conflit pendant la grossesse. Mais ce n'est pas le cas. Cette immunoglobuline est prescrite pour prévenir une réponse immunitaire au sang Rh positif chez les personnes ayant un groupe sanguin Rh négatif. Le médicament peut également être utilisé pour traiter le purpura thrombocytopénique immunitaire.

Immunoglobuline est administrée aux femmes avec Rh- immédiatement après un avortement, une fausse couche, une grossesse extra-utérine et toute autre manipulation, en quelque sorte liée à la conception et la menace de l'iso-immunisation. Son action est limitée à 4-6 semaines.

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Prévoir

Malgré tous les progrès de la médecine moderne, prévision positive de 100% pour la naissance d'enfants en bonne santé chez les couples où la femme a le sang Rh négatif, et l'homme - oui, impossible. Après conflit Rh est une conséquence de la réaction du système immunitaire du sang et les globules rouges transporter non seulement l'oxygène vers les tissus, qui est délivré par le dioxyde de carbone, de fournir de l'adénosine triphosphate (ATP) tous les processus biochimiques dans le corps, mais également présenter une activité immunomodulatrice.

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