L'infection par le VIH et le désir de devenir parents

Depuis 1996, l'amélioration du traitement antirétroviral a entraîné une augmentation significative de la durée et de la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH / sida, du moins dans les pays où la multithérapie est largement disponible. À ce jour, l'infection par le VIH peut être considérée comme une maladie chronique, mais traitable. Une telle révision des points de vue sur cette maladie a donné à beaucoup de personnes infectées par le VIH, hommes et femmes, l'espoir de vivre pleinement leur vie, y compris la possibilité d'élaborer de tels plans pour l'avenir dont ils ne pouvaient même pas rêver plus tôt. Cela inclut la possibilité de planification familiale. À l'heure actuelle, il est possible de minimiser le risque d'infection d'un partenaire non infecté chez des couples sérodiscordants et le risque d'avoir un enfant infecté. Les succès obtenus dans la réduction du risque de transmission intra-utérine du VIH ont contribué au renforcement d'une attitude positive envers la grossesse planifiée chez les femmes séropositives. Dans de nombreux pays européens, les différences éthiques et juridiques sur cette question ont déjà été surmontées.

Couple, dans lequel au moins l'un des partenaire infecté par le VIH, peut réaliser théoriquement leur désir d'avoir des enfants à bien des égards, de la conception de l'enfant lors de rapports sexuels non protégés à utiliser différentes méthodes d'insémination artificielle, l'insémination du sperme du donneur ou de l'adoption. En règle générale, un couple marié tente de le dissuader de mener des rapports non protégés, comme la prévention la plus importante de l'infection d'un partenaire non infecté et l'enfant à naître.

La probabilité de transmission du VIH pour chaque rapport hétérosexuel non protégé est de 1/1000 (de l'homme à la femme) ou de moins de 1/1000 (de la femme à l'homme). De telles valeurs peuvent difficilement servir d'argument de poids pour conseiller un couple particulier.

La probabilité de transmission du VIH augmente plusieurs fois dans un contexte de charge virale élevée ou en présence d'autres maladies sexuellement transmissibles. La valeur de la charge virale dans le sperme ou les sécrétions des voies génitales ne sont pas toujours proportionnelle à la charge virale dans le plasma sanguin et le VIH peut être détectée dans le sperme même lorsque la charge virale dans le plasma sanguin en dessous d'un niveau détectable.

En d'autres termes, les partenaires devraient être découragés de mener des actes sexuels non protégés, même si le couple plaide pour leur sécurité en ce sens que le partenaire infecté a une charge virale indétectable. L'utilisation continue des préservatifs réduit de 85% le risque de transmission du VIH chez les couples hétérosexuels, et le refus d'utiliser des préservatifs pendant l'ovulation a été suggéré comme l'une des méthodes de conception possibles pour les couples discordants. Mandelbrot et al. (1997) ont rapporté que sur les 92 couples discordants qui ont utilisé des rapports sexuels non protégés pour le début du concept dans les périodes les plus fertiles, 4% des couples ont contracté un partenaire. Malgré le fait que l'infection n'ait eu lieu que chez des couples ayant signalé l'utilisation occasionnelle de préservatifs pendant d'autres périodes (qui ne sont pas favorables à la conception), les données disponibles ne peuvent confirmer l'innocuité de cette méthode de conception.

Pour certains couples, l'insémination par le sperme d'un donneur peut être une autre méthode sûre, mais en raison de restrictions réglementaires, ce service est fourni par un très petit nombre d'institutions médicales. Par exemple, au Royaume-Uni, il n'y a pas de restrictions sur la procédure d'insémination avec du sperme de donneur, alors qu'en Allemagne, cette option ne peut pas être utilisée par tous. De plus, la plupart des couples veulent que leur enfant soit génétiquement apparenté aux deux parents. L'adoption dans de nombreux pays n'est qu'une issue théorique, car la présence de l'infection par le VIH chez l'un des conjoints complique en général la procédure d'adoption et, dans certains pays, la rend absolument impossible (par exemple en Allemagne).

Pour minimiser le risque de transmission du VIH, les méthodes de conception suivantes sont recommandées:

• Si une femme est infectée par le VIH, elle peut entrer dans le vagin seul ou utiliser d'autres méthodes d'insémination artificielle.
• Si un homme est infecté par le VIH, alors l'insémination artificielle d'un partenaire avec du sperme pré-purifié du VIH doit être effectuée.

Dans certains pays (principalement européens), les services d'insémination artificielle des couples discordants n'ont été introduits qu'au cours des dernières années et, à l'heure actuelle, le droit des personnes infectées par le VIH à l'insémination artificielle a été légiféré en France. L'égalité des chances d'utilisation des méthodes d'insémination artificielle par les hommes et les femmes infectés par le VIH est reconnue dans la plupart de ces pays, mais pas dans tous.

Infection au VIH et grossesse: utilisation sûre de spermatozoïdes purifiés

La description de la technologie pour la purification du sperme d'hommes infectés par le VIH avant l'insémination de leurs partenaires non infectés a été publiée pour la première fois par Semprini et al. En 1992. La première insémination de spermatozoïdes exempts de VIH (c'est-à-dire des spermatozoïdes vivants lavés) a été réalisée en Italie en 1989 et en Allemagne en 1991. À la mi-2003, plus de 4500 inséminations avec des spermatozoïdes lavés ont été réalisées en utilisant diverses méthodes d'insémination artificielle; Plus de 1800 paires ont été soumises à une telle procédure (y compris à plusieurs reprises). En conséquence, plus de 500 enfants sont nés, et aucun cas de séroconversion n'a été enregistré dans des établissements médicaux qui adhéraient strictement à la technologie de nettoyage et de test du sperme pour le VIH avant la procédure d'insémination artificielle.

Il y a trois composants principaux de l'éjaculat natif - les spermatozoïdes, le spermoplasme et les cellules nucléaires qui l'accompagnent. Un virus a été isolé du liquide séminal et l'ADN du VIH inséré a été détecté dans les cellules d'accompagnement et même dans les spermatozoïdes immobiles. Sur la base des résultats de plusieurs études, il a été conclu que les spermatozoïdes mobiles viables, en règle générale, ne portent pas le VIH en eux-mêmes.

Les spermatozoïdes mobiles peuvent être isolés de l'éjaculat par des méthodes standardisées. Après séparation des spermatozoïdes du spermoplasme et des cellules qui les accompagnent, ils sont lavés deux fois avec un milieu nutritif liquide, puis placés dans un milieu nutritif frais et incubés pendant 20 à 60 minutes. Pendant ce temps, les spermatozoïdes mobiles flottent à la surface du milieu, dont la couche supérieure (surnageant) est prélevée pour la fécondation. Afin de vérifier l'absence de particules virales dans le surnageant, on teste la présence d'acide nucléique du VIH en utilisant des méthodes très sensibles de détection du VIH. Dans les méthodes les plus sensibles, le seuil de détection est de 10 copies / ml. Puisqu'il est théoriquement possible que le surnageant contienne du VIH en quantité ne dépassant pas le seuil de détection, la méthode de purification du sperme est actuellement considérée comme un moyen très efficace de réduire au minimum le risque de transmission du VIH, mais pas complètement.

La plupart des établissements de santé européens, les fournisseurs de services d'insémination artificielle couples discordants sont inclus dans CREATHE (Réseau européen Réseau des centres fournisseurs d'assistance reproductive aux couples avec des infections sexuellement transmissibles - Réseau européen des établissements de santé qui fournissent des couples d'insémination artificielle qui souffrent d'infections, les infections sexuellement transmissibles ), qui permet d'unir les efforts dans les travaux visant à améliorer l'efficacité et la sécurité des techniques de fertilisation, ainsi que la base de données générale. Il y a de bonnes raisons d'espérer que sera l'expérience clinique acquise assez rapidement dans l'insémination artificielle avec le sperme purifié, ce qui confirme la sécurité et la fiabilité de cette méthode.

Infection au VIH et grossesse: conseil avant la conception

Pendant le counseling primaire, vous devez non seulement fournir des informations détaillées sur toutes les méthodes disponibles de fertilisation, un examen diagnostique avant la fécondation, des indications et des conditions favorables pour effectuer une insémination artificielle, mais aussi accorder une attention suffisante aux problèmes psychosociaux du couple. Il est important de discuter de la situation financière des familles ayant des problèmes psychosociaux, l'importance du soutien social des autres membres de la famille ou des amis pour parler des plans et des perspectives d'avenir de la vie familiale, y compris ce qui se passe en cas d'invalidité ou de décès d'un conjoint. Au cours de la conversation, il est recommandé de faire preuve de sympathie, de soutien et de compréhension, car exprimer des doutes sur les droits du couple à avoir des enfants ou sur son désir de devenir parent peut causer un traumatisme psychologique. Dans de nombreux cas, il est nécessaire de rappeler aux conjoints le risque de transmission du VIH lors de rapports sexuels non protégés, non seulement en cas de problèmes de reproduction, mais à chaque fois qu'ils parlent avec eux. Dans les cas où les services professionnels d'assistance psychologique ne sont pas impliqués dans l'assistance aux personnes séropositives, il est recommandé de coopérer avec les organisations fournissant des services de conseil aux personnes infectées par le VIH, ainsi qu'avec les groupes d'entraide.

Pendant le counselling, il faut parler des différents problèmes qui peuvent survenir au cours d'un examen diagnostique ou survenir au cours de la procédure d'insémination artificielle, ainsi que des moyens de les résoudre, et discuter des doutes et des craintes qui se manifestent dans le couple. Par exemple, de nombreux couples ont peur que les résultats de l'enquête montrent l'incapacité d'avoir des enfants.

Si un homme est infecté par le VIH, le couple doit être conscient que le risque de transmission du VIH peut être minimisé, mais pas totalement exclu. Une femme infectée par le VIH doit être informée du risque de transmission verticale du VIH et des mesures préventives nécessaires. Dans tous les cas, le couple doit être averti que même avec les méthodes les plus modernes d'insémination artificielle, le début de la grossesse est impossible à garantir.

L'infection par le VIH et la grossesse: une infection chez un homme

Après avoir décidé de concevoir un enfant avec l'aide de l'insémination artificielle, le couple devrait subir un examen complet pour la sécurité des fonctions reproductives et la présence de maladies infectieuses. Un médecin qui envoie un couple pour une insémination artificielle doit également fournir des informations sur le déroulement de l'infection par le VIH chez un homme. Il est nécessaire d'exclure l'infection par le VIH d'un partenaire. Dans certains cas, avant la procédure de fécondation, les partenaires doivent d'abord guérir des infections de l'appareil génital.

Après séparation des cellules de spermatozoïdes vivants et de tester le VIH de suspension épaisse résultante peut appliquer l'une des trois méthodes de fécondation artificielle, en fonction de couples de santé génésique - insémination intra-utérine (IIU), procédé classique de fécondation in vitro (FIV) ou par injection de sperme dans le cytoplasme de l'ovocyte (ICSI) avec le transfert ultérieur de l'embryon dans la cavité utérine. Selon les recommandations adoptées en Allemagne, lors du choix d'une méthode de fertilisation doit être examiné les résultats d'un examen gynécologique et andrologique, ainsi que les préférences des conjoints. On a constaté que la probabilité de réussite IIU est réduite si le lavage du sperme ont été exposés à la congélation (cryopréservation). Geler les comptes de sperme dans les établissements où il n'y a pas moyen d'obtenir rapidement les résultats de la PCR sur le VIH échantillon de la suspension de sperme lavé, et ne peut donc pas être fait le jour de l'insémination de la collecte de sperme. Ce fait combiné avec le fait, certains hommes séropositifs souffrent de la qualité du sperme, ce qui fait que, dans certains cas, il est recommandé de FIV ou ICSI.

Le couple doit être averti des circonstances importantes suivantes:

• Le lavage des spermatozoïdes avec des tests subséquents pour le VIH réduit considérablement le risque d'infection, mais ne l'exclut pas complètement. Cependant, à en juger par les résultats d'études récentes, le risque d'infection n'est que théorique et ne peut être exprimé en pourcentage.
• Dans le contexte de l'insémination artificielle, il est extrêmement important d'utiliser constamment des préservatifs. L'infection d'une femme au début de la grossesse augmente le risque de transmission du VIH à un enfant.
• La plupart des couples qui s'adressent aux institutions médicales européennes pour des services d'insémination artificielle doivent les payer eux-mêmes. Le coût du service dépend de la méthode utilisée et est de 500 à 5000 euros par tentative. L'exception est la France, où les couples sont fournis gratuitement ces services. En Allemagne, les compagnies d'assurance maladie peuvent assumer une partie des coûts, mais ne sont pas tenues de le faire.

Même l'application des méthodes les plus compliquées de l'insémination artificielle ne peut pas garantir le succès.

Après une procédure réussie d'insémination artificielle, une femme et son enfant sont observés pendant 6 à 12 mois après l'accouchement (selon l'institution médicale), déterminant régulièrement leur statut VIH.

L'infection par le VIH et la grossesse: une infection chez une femme

Les femmes séropositives qui n'ont pas de problèmes de reproduction peuvent concevoir un enfant en injectant le sperme d'un partenaire dans le tractus génital. Selon les normes cliniques adoptées en Allemagne, une paire est recommandée pour subir un test pour la sécurité de la fonction reproductrice et d'autres examens énumérés dans le tableau 1 (ainsi que pour le couple discordant dans lequel un homme est infecté par le VIH). Dans certains cas, il peut être nécessaire de stimuler les ovaires. Lorsque vous effectuez une stimulation des ovaires, une observation hautement qualifiée est nécessaire pour exclure l'apparition de grossesses multiples.

Il est très important de déterminer avec précision le moment de l'ovulation (par exemple, en utilisant une échographie ou une analyse rapide de l'urine sur LH). Un moyen simple et peu coûteux de savoir si les cycles sont ovulatoires, qui convient aux femmes ayant un cycle menstruel régulier, est une mesure quotidienne de la température basale pendant trois mois avant la première tentative de conception avec l'introduction de spermatozoïdes.

Le jour de l'ovulation, les couples peuvent passer ou protégées des rapports sexuels en utilisant un préservatif sans lubrifiant spermicide, puis entrez l'éjaculat dans le vagin, ou pour obtenir du sperme avec l'aide de la masturbation et soit l'insérer dans la seringue du vagin sans aiguille, ou mettre sur un col de bouchon au sperme. Ainsi, vous pouvez éviter les interférences extérieures dans le processus de conception.

Il n'est pas recommandé d'effectuer plus de deux inséminations au cours d'un cycle, car le nombre de spermatozoïdes mobiles à chaque tentative subséquente peut diminuer. De plus, le couple peut ressentir un malaise psychologique dû à un nombre excessif de tentatives de conception.

Après une année de tentatives indépendantes pour concevoir un couple, il est nécessaire de subir un examen pour les troubles de la reproduction et de déterminer les indications pour l'utilisation des méthodes d'insémination artificielle.

Infection au VIH et grossesse: mal reproductif

Des données préliminaires, récemment obtenues de plusieurs institutions médicales, suggèrent que les femmes séropositives semblent avoir plus de mal à la reproduction que celles des femmes séronégatives du même groupe d'âge. Dans certains cas, les femmes ne peuvent concevoir que par l'insémination artificielle. Selon l'état de santé reproductive des conjoints, les méthodes de choix sont la FIV et l'ICSI.

De nombreuses institutions médicales en Europe offrent des services d'insémination artificielle lorsqu'un homme est infecté par un couple, mais une femme séropositive ne peut pas toujours obtenir un tel service.

Selon les données récemment reçues de Strasbourg, 48 femmes séropositives ont été incluses dans le programme local de FIV dans les 30 mois, dont 22 ont été trouvés avoir des effets nocifs sur la reproduction. Pendant ce temps, 9 d'entre eux ont eu une grossesse après la procédure d'insémination artificielle; six enfants sont nés.

Des services d'insémination artificielle pour les femmes séropositives sont fournis en Belgique, en France, en Allemagne, en Grande-Bretagne et en Espagne.

Infection au VIH et grossesse: infection chez les deux partenaires

De plus en plus de couples VIH-concordants (couples dont les deux partenaires sont infectés par le VIH) cherchent des conseils en matière de procréation. Dans certains établissements médicaux, ces couples bénéficient également de services d'insémination artificielle. Une des manières de concevoir est d'effectuer des actes sexuels non protégés aux moments les plus propices à la conception, mais il existe encore des controverses sur le danger de transmission de souches mutantes de virus résistantes aux médicaments d'un partenaire à l'autre. Ces couples devraient se voir proposer un conseil avant la conception et un examen diagnostique dans le même volume que les couples sérodiscordants. Avant la conception, les conjoints doivent subir un examen approfondi de la part du médecin traitant, un spécialiste du VIH, qui doit établir un rapport détaillé sur l'état de santé de chaque conjoint.

Infection au VIH et grossesse: aspects psychosociaux

• L'expérience du conseil en reproduction, accumulée depuis plus d'une décennie, démontre l'importance de fournir aux couples un soutien psychosocial professionnel avant, pendant et après la fourniture de services d'insémination artificielle.
• Environ un couple sur trois rejette l'intention de donner naissance à un enfant après une conversation approfondie. Approbation d'un consultant désire devenir parents, donnant à la paire une occasion de discuter des hypothèses sous-jacentes qui sous-tendent le désir d'avoir un bébé et l'empathie sur la situation psychosociale actuelle a contribué au fait que le couple sera en mesure de traiter la consultation pour réaliser l'existence de divers obstacles à la mise en œuvre des plans, ainsi que pouvoir construire plans pour l'avenir, à condition que leur désir pour une raison quelconque ne se matérialise pas.
• Les échecs sur le chemin de la réalisation de votre rêve (par exemple, plusieurs tentatives infructueuses d'insémination artificielle ou de fausses couches) provoquent une déception et un sentiment de désespoir. Forcés de faire face seuls à leurs difficultés, les couples décident parfois de la conception par des rapports sexuels non protégés, refusant d'autres interventions médicales. Selon l'attitude des partenaires vis-à-vis du risque d'infection, une telle décision peut être le résultat d'une planification minutieuse et peut naître spontanément en raison du désespoir.
• La présence de troubles mentaux chez un ou chez les deux partenaires (c'est-à-dire l'abus de substance, la psychose) peut servir d'indication pour au moins ajourner la mise en œuvre de l'insémination artificielle. Dans de tels cas, vous devez contacter un spécialiste pour le diagnostic et le suivi.
• Il arrive souvent que pendant le counselling médical et psychosocial pour les couples qui ont immigré dans le pays, leur désir de devenir parents n'ait pas la même importance. La présence d'une barrière linguistique, les difficultés réciproques de communication, l'ignorance des caractéristiques culturelles et le rejet du mode de vie «étranger» conduisent à des sentiments de discrimination, d'aliénation, d'impuissance et de désespoir dans les couples.

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