L'infection par le VIH et le désir de devenir parents

Depuis 1996, les progrès des traitements antirétroviraux ont permis d'améliorer significativement la durée et la qualité de vie des personnes vivant avec le VIH/sida, du moins dans les pays où le traitement antirétroviral est largement disponible. L'infection par le VIH peut désormais être considérée comme une maladie chronique, mais traitable. Cette remise en question de la maladie a redonné à de nombreuses femmes et à de nombreux hommes infectés par le VIH l'espoir de vivre pleinement, et notamment la possibilité de faire des projets d'avenir dont ils n'auraient jamais pu rêver auparavant. Cela inclut la possibilité de planifier les naissances. Il est désormais possible de minimiser le risque de contaminer un partenaire non infecté dans les couples sérodiscordants et le risque d'avoir un enfant infecté. Les progrès réalisés dans la réduction du risque de transmission intra-utérine du VIH ont contribué à renforcer les attitudes positives envers la planification des grossesses chez les femmes séropositives. Dans de nombreux pays européens, les divergences éthiques et juridiques sur cette question ont déjà été surmontées.

Un couple dont au moins un partenaire est infecté par le VIH peut théoriquement réaliser son désir d'enfant de diverses manières, allant de la conception par rapport sexuel non protégé à l'utilisation de diverses méthodes comme l'insémination artificielle, l'insémination avec sperme de donneur ou l'adoption. En règle générale, les rapports sexuels non protégés sont déconseillés au couple, l'essentiel étant de prévenir l'infection du partenaire non infecté et de l'enfant à naître.

La probabilité de transmission du VIH lors de chaque rapport hétérosexuel non protégé est de 1/1000 (homme-femme) ou inférieure à 1/1000 (femme-homme). De telles valeurs ne constituent guère un argument valable pour conseiller un couple en particulier.

La probabilité de transmission du VIH est considérablement accrue en présence d'une charge virale élevée ou d'autres infections sexuellement transmissibles. La charge virale dans le sperme ou les sécrétions génitales n'est pas toujours proportionnelle à la charge virale dans le plasma sanguin, et le VIH peut être détecté dans le sperme même lorsque la charge virale dans le plasma sanguin est inférieure au seuil de détection.

Français En d'autres termes, il faut dissuader les partenaires d'avoir des rapports sexuels non protégés, même si le couple soutient que c'est sans danger parce que le partenaire infecté a une charge virale indétectable. L'utilisation régulière du préservatif réduit le risque de transmission du VIH chez les couples hétérosexuels de 85 %, et l'absence d'utilisation de préservatifs pendant l'ovulation a été suggérée comme méthode de conception possible pour les couples sérodiscordants. Mandelbrot et al. (1997) ont rapporté que sur 92 couples sérodiscordants qui ont eu des rapports sexuels non protégés pendant les périodes les plus fertiles pour concevoir, 4 % des couples ont été infectés. Bien que l'infection ne se soit produite que chez les couples qui ont déclaré une utilisation irrégulière du préservatif pendant d'autres périodes (non fertiles), les données disponibles ne peuvent pas confirmer la sécurité de cette méthode de conception.

Pour certains couples, l'insémination artificielle avec sperme de donneur peut constituer une alternative sûre, mais en raison de restrictions réglementaires, ce service n'est disponible que dans un nombre limité d'établissements médicaux. Par exemple, au Royaume-Uni, l'insémination artificielle avec sperme de donneur est autorisée, tandis qu'en Allemagne, cette option n'est pas accessible à tous. De plus, la plupart des couples souhaitent que leur enfant soit génétiquement apparenté aux deux parents. L'adoption n'est qu'une solution théorique dans de nombreux pays, car l'infection par le VIH chez l'un des conjoints complique généralement la procédure d'adoption, et dans certains pays, elle est totalement impossible (par exemple en Allemagne).

Afin de minimiser le risque de transmission du VIH, les méthodes de conception suivantes sont recommandées:

• Si une femme est infectée par le VIH, elle peut introduire elle-même le sperme de son partenaire dans son vagin ou recourir à d’autres méthodes d’insémination artificielle.
• Si un homme est infecté par le VIH, l’insémination artificielle de la partenaire doit être réalisée en utilisant du sperme préalablement purifié du VIH.

Dans certains pays (principalement européens), les services de FIV pour les couples sérodiscordants n'ont commencé à être proposés que ces dernières années, et le droit des personnes infectées par le VIH à la FIV est désormais inscrit dans la loi en France. L'égalité d'accès à la FIV pour les hommes et les femmes infectés par le VIH est reconnue dans la plupart de ces pays, mais pas dans tous.

Infection par le VIH et grossesse: sécurité de l'utilisation de sperme nettoyé

Français La technique de lavage du sperme d'hommes infectés par le VIH avant l'insémination de leurs partenaires féminines non infectées a été décrite pour la première fois par Semprini et al. en 1992. Les premières inséminations avec du sperme lavé au VIH (c'est-à-dire du sperme vivant lavé) ont été réalisées en Italie en 1989 et en Allemagne en 1991. À la mi-2003, plus de 4 500 inséminations avec du sperme lavé avaient été réalisées en utilisant diverses techniques de fécondation in vitro; plus de 1 800 couples avaient subi cette procédure (y compris à plusieurs reprises). Plus de 500 enfants sont nés de cette méthode, et aucun cas de séroconversion n'a été enregistré dans les établissements médicaux qui ont strictement appliqué la technique de lavage et de dépistage du VIH du sperme avant la procédure de fécondation in vitro.

L'éjaculat natif est composé de trois principaux composants: les spermatozoïdes, le plasma spermatique et les cellules nucléaires qui l'accompagnent. Le virus a été isolé du liquide séminal, et de l'ADN du VIH a été retrouvé intégré dans les cellules qui l'accompagnent, et même dans les spermatozoïdes immobiles. Plusieurs études ont conclu que les spermatozoïdes mobiles et viables ne sont généralement pas porteurs du VIH.

Les spermatozoïdes mobiles peuvent être isolés de l'éjaculat grâce à des méthodes standardisées. Après séparation des spermatozoïdes du plasma séminifère et des cellules associées, ils sont lavés deux fois avec un milieu nutritif liquide, puis placés dans un milieu nutritif frais et incubés pendant 20 à 60 minutes. Pendant ce temps, les spermatozoïdes mobiles flottent à la surface du milieu, dont la couche supérieure (surnageant) est collectée pour la fécondation. Afin de garantir l'absence de particules virales dans le surnageant, celui-ci est testé pour la présence d'acide nucléique du VIH à l'aide de méthodes de détection du VIH hautement sensibles. Le seuil de détection des méthodes les plus sensibles est de 10 copies/ml. Étant donné qu'il est théoriquement possible que le surnageant contienne du VIH en quantité ne dépassant pas le seuil de détection, la méthode de purification du sperme est actuellement considérée comme un moyen très efficace de réduire au minimum le risque de transmission du VIH, mais pas comme une méthode totalement sûre.

La plupart des établissements médicaux européens proposant des services d'insémination artificielle aux couples sérodiscordants sont membres du réseau CREATHE (Réseau européen de centres d'assistance à la procréation médicalement assistée pour les couples atteints d'infections sexuellement transmissibles), ce qui permet de collaborer pour améliorer l'efficacité et la sécurité des méthodes de fécondation, ainsi que de maintenir une base de données commune. Il y a de bonnes raisons d'espérer qu'une expérience clinique suffisante en matière d'insémination artificielle avec sperme purifié sera bientôt accumulée, confirmant la sécurité et la fiabilité de cette méthode.

Infection par le VIH et grossesse: conseils préconceptionnels

Lors de la première consultation, il est important non seulement de fournir des informations détaillées sur toutes les méthodes de fécondation disponibles, l'examen diagnostique préalable, les indications et les conditions favorables à l'insémination artificielle, mais aussi d'accorder une attention particulière aux problèmes psychosociaux du couple. Il est essentiel d'aborder la situation financière de la famille, les problèmes psychosociaux existants, l'importance du soutien social des autres membres de la famille ou des amis, ainsi que les projets et perspectives de vie familiale future, y compris les conséquences en cas de perte d'aptitude au travail ou de décès de l'un des conjoints. Il est recommandé de faire preuve de sympathie, de soutien et de compréhension lors de l'entretien, car exprimer des doutes sur le droit du couple à avoir des enfants ou trouver son désir de devenir parents peu convaincant peut entraîner un traumatisme psychologique. Dans de nombreux cas, il est nécessaire de rappeler aux conjoints le risque de transmission du VIH lors de rapports sexuels non protégés, non seulement lors d'une demande concernant des questions de procréation, mais également à chaque entretien. Dans les cas où les services psychologiques professionnels ne sont pas impliqués dans l’assistance aux personnes infectées par le VIH, il est recommandé d’établir une coopération avec des organisations fournissant des services de conseil aux personnes infectées par le VIH, ainsi qu’avec des groupes d’entraide.

Lors de la consultation, il est nécessaire d'aborder les différents problèmes pouvant être révélés lors de l'examen diagnostique ou de l'insémination artificielle, ainsi que les solutions pour les résoudre, et d'aborder les doutes et les inquiétudes du couple. Par exemple, de nombreux couples craignent que les résultats de l'examen ne révèlent l'impossibilité d'avoir des enfants.

Si l'homme est infecté par le VIH, le couple doit savoir que le risque de transmission peut être minimisé, mais pas totalement éliminé. La femme infectée doit être informée du risque de transmission verticale du VIH et des mesures nécessaires pour le prévenir. Dans tous les cas, le couple doit être averti que même avec les méthodes d'insémination artificielle les plus modernes, une grossesse ne peut être garantie.

Infection par le VIH et grossesse: infection chez les hommes

Après avoir décidé de concevoir un enfant par insémination artificielle, le couple doit subir un examen complet afin de déterminer l'intégrité de ses fonctions reproductives et la présence de maladies infectieuses. Le médecin qui a adressé le couple pour l'insémination artificielle doit également fournir des informations sur l'évolution de l'infection par le VIH chez l'homme. Il est nécessaire d'exclure une infection par le VIH chez la partenaire. Dans certains cas, avant la fécondation, les partenaires doivent être préalablement guéris des infections génitales.

Après avoir séparé les spermatozoïdes vivants et testé la suspension obtenue pour le VIH, trois méthodes d'insémination artificielle peuvent être utilisées, selon l'état de santé reproductive du couple: l'insémination intra-utérine (IIU), la fécondation in vitro conventionnelle (FIV) ou l'introduction d'un spermatozoïde dans le cytoplasme d'un ovule (ICSI) suivie du transfert de l'embryon dans la cavité utérine. Selon les recommandations adoptées en Allemagne, le choix de la méthode de fécondation doit tenir compte des résultats des examens gynécologiques et andrologiques, ainsi que des préférences des conjoints. Il a été constaté que les chances de succès de l'IIU diminuent si le sperme lavé est congelé (cryoconservé). La congélation du sperme doit être effectuée dans les établissements où il n'est pas possible d'obtenir rapidement les résultats de la PCR pour le VIH à partir d'un échantillon de suspension de sperme lavé; l'insémination ne peut donc pas être réalisée le jour même du prélèvement. Cette circonstance, combinée au fait que certains hommes infectés par le VIH ont une mauvaise qualité de sperme, conduit au fait que dans certains cas, la FIV ou l'ICSI sont recommandées.

Le couple doit être averti des circonstances importantes suivantes:

• Le lavage du sperme suivi d'un test de dépistage du VIH réduit significativement le risque d'infection, mais ne l'élimine pas complètement. Cependant, selon des études récentes, le risque d'infection n'est que théorique et ne peut être exprimé en pourcentage.
• Il est extrêmement important d'utiliser systématiquement des préservatifs lors d'une insémination artificielle. Une infection précoce de la femme enceinte augmente le risque de transmission du VIH à l'enfant.
• La plupart des couples qui ont recours à l'insémination artificielle en Europe doivent les payer eux-mêmes. Le coût dépend de la méthode utilisée et varie de 500 à 5 000 euros par tentative. La France fait exception, où les couples bénéficient de ces services gratuitement. En Allemagne, les caisses d'assurance maladie peuvent prendre en charge une partie des frais, mais ne sont pas tenues de le faire.

Même l’utilisation des techniques d’insémination artificielle les plus complexes ne peut garantir un résultat positif.

Après une procédure de FIV réussie, la femme et son bébé sont surveillés pendant 6 à 12 mois après la naissance (selon l'établissement médical), déterminant régulièrement leur statut VIH.

Infection par le VIH et grossesse: infection chez les femmes

Les femmes séropositives ne présentant pas de troubles de la reproduction peuvent concevoir un enfant en introduisant le sperme de leur partenaire dans les voies génitales. Selon les normes cliniques adoptées en Allemagne, il est recommandé au couple de se soumettre à un examen visant à préserver la fonction reproductive et aux autres examens mentionnés dans le tableau 1 (comme pour un couple sérodiscordant dont l'homme est séropositif). Dans certains cas, une stimulation ovarienne peut être nécessaire. Lors de la réalisation de cette stimulation, une supervision hautement qualifiée est requise afin d'exclure la survenue de grossesses multiples.

Il est très important de déterminer précisément le moment de l'ovulation (par exemple, par échographie ou par des tests urinaires rapides pour la LH). Une méthode simple et peu coûteuse pour déterminer si les cycles sont ovulatoires, adaptée aux femmes ayant des cycles menstruels réguliers, consiste à mesurer la température basale quotidiennement pendant trois mois avant la première tentative de conception par injection de sperme.

Le jour de l'ovulation, les couples peuvent soit avoir des rapports sexuels protégés avec un préservatif sans lubrifiant spermicide, puis introduire le sperme dans le vagin, soit obtenir du sperme par masturbation et l'introduire dans le vagin à l'aide d'une seringue sans aiguille, ou placer un capuchon rempli de sperme sur le col de l'utérus. Cela permet d'éviter toute interférence extérieure dans le processus de conception.

Il n'est pas recommandé de réaliser plus de deux inséminations au cours d'un même cycle, car le nombre de spermatozoïdes mobiles peut diminuer à chaque tentative. De plus, le couple peut ressentir un inconfort psychologique dû à un nombre excessif de tentatives de conception.

Après une année de tentatives infructueuses pour devenir enceinte par ses propres moyens, le couple doit subir un examen pour détecter des troubles de la reproduction et déterminer les indications pour le recours à des méthodes d'insémination artificielle.

Infection par le VIH et grossesse: dysfonctionnement de la reproduction

Des données préliminaires récemment obtenues auprès de plusieurs institutions médicales indiquent que les femmes séropositives semblent présenter des taux de troubles de la reproduction plus élevés que les femmes séronégatives du même âge. Dans certains cas, la conception ne peut être obtenue que par insémination artificielle. Selon la santé reproductive du couple, la FIV et l'ICSI sont les méthodes de choix.

De nombreuses institutions médicales en Europe proposent des services d’insémination artificielle dans les cas où l’homme du couple est infecté, mais une femme séropositive ne peut pas bénéficier d’un tel service partout.

Selon des données récentes de Strasbourg, 48 femmes séropositives, dont 22 présentant des troubles de la reproduction, ont bénéficié d'un programme local de procréation assistée sur une période de 30 mois. Durant cette période, neuf d'entre elles sont tombées enceintes après des procédures de procréation assistée; six enfants sont nés.

Des services d’insémination artificielle pour les femmes séropositives sont proposés en Belgique, en France, en Allemagne, en Grande-Bretagne et en Espagne.

Infection par le VIH et grossesse: infection chez les deux partenaires

De plus en plus de couples concordants au VIH (dont les deux partenaires sont infectés par le VIH) consultent en matière de procréation médicalement assistée. Dans certains contextes, ces couples se voient également proposer des techniques de procréation médicalement assistée. Une façon de concevoir un enfant est d'avoir des rapports sexuels non protégés aux périodes les plus fertiles, mais le risque de transmission de souches mutées et résistantes aux médicaments du virus d'un partenaire à l'autre reste controversé. Ces couples devraient bénéficier de conseils préconceptionnels et de tests diagnostiques, au même titre que les couples sérodiscordants. Avant de concevoir un enfant, le couple devrait être examiné attentivement par son médecin, un spécialiste du VIH, qui devrait fournir un rapport détaillé sur l'état de santé de chaque partenaire.

Infection par le VIH et grossesse: aspects psychosociaux

• Plus d’une décennie d’expérience en conseil en reproduction a démontré l’importance de fournir aux couples un soutien psychosocial professionnel avant, pendant et après les services de procréation assistée.
• Environ un couple sur trois renonce à son projet d'enfant après une discussion approfondie. L'approbation du consultant, l'occasion pour le couple d'aborder les conditions préalables à ce désir, ainsi que l'empathie envers la situation psychosociale actuelle, contribuent à ce que le couple puisse reconnaître les obstacles à la réalisation de son projet lors de la consultation et à envisager l'avenir, si son souhait ne se concrétise pas pour une raison ou une autre.
• L'échec dans la réalisation de leurs rêves (comme de multiples tentatives infructueuses d'insémination artificielle ou des fausses couches) peut être source de frustration et de désespoir. Contraints de faire face seuls à leurs difficultés, les couples décident parfois de concevoir par rapport non protégé, refusant toute intervention médicale ultérieure. Selon l'attitude des partenaires face au risque d'infection, une telle décision peut être le fruit d'une planification minutieuse ou naître spontanément du désespoir.
• La présence de troubles mentaux chez l'un ou les deux partenaires (toxicomanie, psychose, etc.) peut être une indication pour au moins reporter l'insémination artificielle. Dans ce cas, il est nécessaire de consulter un spécialiste pour un diagnostic et une surveillance plus approfondie.
• Il arrive souvent que, lors des consultations médicales et psychosociales auprès de couples immigrés, leur désir de devenir parents ne soit pas pris en compte à sa juste valeur. La barrière de la langue, les difficultés de communication, l'ignorance des particularités culturelles et le rejet du mode de vie « étranger » engendrent chez les couples des sentiments de discrimination, d'aliénation, d'impuissance et de désespoir.

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