Prise en charge des grossesses avec fausse couche d'origine infectieuse

Lorsqu'une grossesse survient chez une femme présentant une genèse infectieuse de fausse couche, il est nécessaire de contrôler l'activation des infections bactériennes et virales.

L'évolution clinique de la grossesse est évaluée, un examen échographique est effectué, au cours duquel il est nécessaire de prêter attention aux contours de l'ovule fécondé, à la présence d'un battement cardiaque, à l'emplacement de la formation du chorion ramifié et à l'état du sac vitellin.

Un examen bactériologique et virologique est effectué toutes les deux semaines en raison des modifications fréquentes de la microflore et de la microcénose vaginale. Un contrôle hémostatique est nécessaire; des modifications sous forme d'hypercoagulation sont observées lors d'une exacerbation de l'infection; un anticoagulant lupique faiblement positif est souvent observé suite au processus infectieux.

Il est nécessaire d'exclure l'anémie et l'hypotension, caractéristiques des fausses couches. Les mesures thérapeutiques au premier trimestre sont quelque peu limitées en raison du risque d'utilisation de certains médicaments pendant l'embryogenèse. Cependant, il est recommandé d'administrer des immunoglobulines par voie intraveineuse en perfusion à la dose de 25,0 ml tous les deux jours, à raison de 3 fois par jour. En cas de risque important d'exacerbation d'une infection virale, il est conseillé d'administrer 2,5 g d'Octagam par voie intraveineuse tous les deux jours, à raison de 2 à 3 fois par jour. Cette mesure thérapeutique et prophylactique doit être mise en œuvre entre 7 et 8 semaines de grossesse. Le traitement par immunoglobulines est extrêmement important chez les femmes traitées par glucocorticoïdes en raison d'une hyperandrogénie ou de maladies auto-immunes. Il est conseillé de poursuivre les traitements métaboliques complexes. En cas de modification de l'hémostase, une correction est nécessaire; des antiplaquettaires et/ou des anticoagulants peuvent être prescrits.

Dès les premières semaines de grossesse, des mesures thérapeutiques et prophylactiques sont nécessaires pour prévenir l'insuffisance placentaire, en particulier chez les femmes présentant une localisation basse ou une présentation du chorion ramifié, ou un décollement partiel du chorion. Une lymphocytothérapie avec les lymphocytes du conjoint, l'utilisation d'Actovegin en comprimés à raison d'un comprimé trois fois par jour ou par voie intraveineuse de 5,0 ml dans 200,0 ml de solution physiologique n° 5 tous les deux jours peuvent être recommandées.

Pour une grossesse plus réussie, il est conseillé d'utiliser le médicament Magne-Vb. Ce médicament est inoffensif pour l'embryon, possède un bon effet sédatif, améliore le sommeil, a un effet antispasmodique, soulage les tensions utérines et possède un effet laxatif, ce qui est également important pour les femmes enceintes.

Étant donné que de nombreuses femmes enceintes ont des antécédents de processus inflammatoires dans les appendices utérins, la douleur au premier trimestre est souvent causée par la présence d'adhérences, la prise d'antispasmodiques peut être utile, de plus, tous les antispasmodiques sont des agents antiplaquettaires, et cela doit également être pris en compte.

Si l'utérus est en retard par rapport au terme de la grossesse, le chorion ramifié est situé bas, un traitement par gonadotrophine chorionique humaine peut être prescrit, Duphaston, Utrozhestan, dexaméthasone peuvent être pris selon les indications.

Au cours du premier trimestre, il est déconseillé de traiter par antibiotiques. Par conséquent, si des infections à chlamydia, mycoplasmes, ureaplasma ou streptocoques du groupe B sont détectées au niveau du col de l'utérus, on utilise des eubiotiques par voie vaginale et on attend 13-14 semaines pour pouvoir envisager un traitement étiotrope. En cas de vaginose au cours du premier trimestre, on peut traiter le vagin avec de la miramistine et du plivosept. En cas de candidose, on utilise de la boroglycérine et on traite le vagin avec du vert brillant.

Au deuxième trimestre de la grossesse, la surveillance microbiologique et virologique, ainsi que l'examen microscopique des frottis, sont poursuivis. La surveillance de l'état du col de l'utérus est une caractéristique particulière du deuxième trimestre, car une insuffisance isthmo-cervicale est possible. Selon nos données, la surveillance échographique du col est insuffisante. Un raccourcissement et une dilatation du col peuvent être observés si la patiente est examinée par le même médecin et si l'équipement est performant. En revanche, l'insuffisance isthmo-cervicale fonctionnelle n'est pas visible à l'échographie. Le col devient mou, et ce n'est qu'à ce moment-là que des modifications de longueur et de largeur apparaissent. Par conséquent, lors des frottis, un examen très attentif du col est effectué toutes les deux semaines (et en cas de suspicion, après une semaine), avec un gant stérile. Si le col est mou, une correction chirurgicale de l'insuffisance isthmo-cervicale est nécessaire.

En cas de suspicion d'insuffisance isthmo-cervicale, il est conseillé de réaliser une étude sur la présence de cytokines pro-inflammatoires (N-6 ou fibronectine) dans la glaire cervicale ou dans le sang périphérique (TNFalpha, il-1), car elles sont des marqueurs convaincants d'une infection intra-utérine.

Les taux d'IL-b dans le contenu du canal cervical sont un indicateur de l'efficacité du traitement des complications infectieuses. Dans les cas où le taux d'IL-b restait élevé après le traitement, des naissances prématurées et la naissance d'un enfant atteint de pneumonie intra-utérine sont survenues plus tard.

Au troisième trimestre de la grossesse, face au risque d'accouchement prématuré et à l'absence d'effet de la bactériothérapie sur les manifestations cliniques de chorioamnionite, la grossesse a été interrompue. Le taux d'IL-6 est resté élevé. Une corrélation directe a été établie entre le taux élevé d'IL-6 dans le mucus du canal cervical et l'indice de potentiel thrombotique (r = 0,92).

Le développement du processus infectieux s'accompagne généralement du développement d'une hypercoagulation qui ne correspond pas à l'âge gestationnel et du développement d'une diarrhée chronique.

Si un traitement chirurgical de l'insuffisance isthmo-cervicale est nécessaire, nous effectuons également un diagnostic par PCR (détection des virus herpès simplex, cytomégalovirus, chlamydia, mycoplasmes, ureaplasma) dans la muqueuse cervicale. En l'absence d'infection de la muqueuse cervicale et de frottis favorables, nous n'effectuons pas d'antibiothérapie. Nous examinons et traitons le col de l'utérus quotidiennement pendant 3 à 5 jours, puis prescrivons des eubiotiques. En cas de suspicion d'infection, nous prescrivons des antibiotiques en tenant compte de la flore identifiée. Immunofan 1,0 ml par jour par voie intramusculaire, soit 5 à 10 injections au total.

Indépendamment de la présence d'une insuffisance isthmo-cervicale et de la présence ou de l'exacerbation d'une infection, nous réalisons un deuxième traitement de prévention de l'activation de l'infection virale. Immunoglobuline: perfusion intraveineuse de 25,0 ml tous les deux jours, 3 compte-gouttes ou Octagam: 2,5 g, 2 à 3 fois par perfusion intraveineuse. Ovules rectaux contenant du Viferon: 2 suppositoires par jour pendant 10 jours. Au deuxième trimestre, nous surveillons l'état du fœtus par échographie Doppler du flux sanguin fœtoplacentaire et utéroplacentaire. Parallèlement, nous réalisons un traitement de prévention de l'insuffisance placentaire: nous prescrivons 5 ml d'Actovegin dans 200,0 ml de solution saline en perfusion intraveineuse, en alternance avec 2 ml d'Instenon dans 200,0 ml de solution saline (à administrer très lentement, en cas de céphalées sévères), 5 compte-gouttes. S'il est impossible d'effectuer une prophylaxie par transfusion intraveineuse, il est possible de recommander la prise de comprimés d'Actovegin et de Troxevasin pendant un mois. Au cours du deuxième trimestre, il est également nécessaire de surveiller l'hémostase et l'anémie, et de corriger les troubles détectés.

Au cours du troisième trimestre de la grossesse, une évaluation clinique du déroulement de la grossesse, un contrôle de l'hémostase, une surveillance bactériologique et virologique, une microscopie des frottis, une évaluation de l'état du fœtus à l'aide d'une échographie, une échographie Doppler du flux sanguin fœtoplacentaire et utéroplacentaire et une cardiotocographie sont effectués.

Comme lors des trimestres précédents de la grossesse, nous recommandons des cures de thérapie métabolique pour prévenir l'insuffisance placentaire. Avant l'accouchement, il est conseillé d'administrer une troisième cure d'immunoglobulines (25,0 ml par perfusion intraveineuse n° 3) (Viferon ou Kipferon sont recommandés). Ce traitement permet de renforcer l'immunité avant l'accouchement afin de prévenir les complications purulentes et inflammatoires du post-partum et celles de la période néonatale.