Un nouveau médicament pourrait ralentir la progression de la maladie d'Alzheimer, mais les patients peuvent-ils l'obtenir?

C'est une excellente nouvelle pour les patients atteints de la maladie d'Alzheimer et leurs familles: un comité consultatif de la Food and Drug Administration (FDA) américaine a recommandé à l'unanimité l'approbation du donanemab, un médicament d'Eli Lilly & Co. Si ce médicament obtient l'approbation de l'agence plus tard cette année, il deviendra le deuxième médicament à cibler les plaques amyloïdes cérébrales liées à cette maladie dévastatrice de la mémoire.

Ce mois-ci a néanmoins rappelé les défis que représente l’acheminement de ces médicaments vers ceux qui en bénéficieront le plus, ainsi que les nombreuses questions ouvertes sur la meilleure façon de les utiliser.

Lors de l'évaluation des données sur le donanemab, les conseillers de la FDA ne se sont pas beaucoup intéressés à l'efficacité du médicament; les experts s'accordaient tous à dire que les données suggéraient fortement qu'il pouvait ralentir la progression de la maladie. Ils ont consacré la majeure partie de leur temps à discuter de son efficacité et de son utilisation.

Questions sur l'utilisation de nouveaux médicaments

Ces questions sont particulièrement importantes dans un domaine déjà confronté à de nouvelles classes de médicaments. Comme je l'expliquais l'année dernière, lorsque Leqembi, développé par Biogen et Eisai, est devenu le premier médicament anti-amyloïde à recevoir l'approbation complète de la FDA, ces thérapies nécessitent une coordination minutieuse et complexe entre les professionnels de santé.

Les patients ont besoin de tomographies par émission de positons (TEP) amyloïdes pour confirmer la maladie, d’un génotypage pour comprendre le risque d’effets secondaires, de perfusions régulières de médicaments et d’IRM fréquentes pour surveiller l’enflure ou le saignement dans le cerveau.

Alors que les experts de la maladie d’Alzheimer travaillent dur pour créer l’infrastructure nécessaire pour identifier et traiter les patients appropriés, la mise en œuvre de ces médicaments est encore au stade de développement.

« Nous devons trouver un moyen plus évolutif de rendre le traitement accessible à davantage de personnes », déclare Eric Reiman, directeur exécutif du Banner Alzheimer's Institute.

Problèmes dans les essais cliniques

La reproduction de l’approche intelligente de Lilly dans son essai clinique pose de nombreux défis pratiques.

Les développeurs de médicaments ont une longue histoire de sélection incorrecte des patients pour les essais cliniques sur la maladie d'Alzheimer: au début, ils incluaient des personnes atteintes de démence générale mais pas de la maladie spécifique que nous appelons Alzheimer; plus récemment, leurs résultats ont été faussé par des personnes dont la maladie était trop avancée pour que les médicaments aient un impact important, ou dont la maladie était trop précoce et le déclin cognitif trop lent pour montrer un bénéfice clair du traitement.

Lilly recherchait des personnes se situant entre ces deux groupes, c'est-à-dire des patients dont la maladie était précoce, mais suffisamment avancée pour que les symptômes s'aggravent. Pour identifier cette population, l'entreprise a utilisé l'imagerie cérébrale spécialisée pour rechercher l'amyloïde et la protéine tau, deux protéines emblématiques de la maladie d'Alzheimer qui, ensemble, sont associées à la probabilité d'un déclin cognitif.

Mais ce qui a permis de prouver l'efficacité du médicament pose également un défi pour son utilisation en cabinet médical. Si l'imagerie amyloïde est de plus en plus répandue aux États-Unis, l'imagerie tau ne l'est pas. De plus, l'étude ne disposait pas de beaucoup de données sur les personnes présentant des taux de tau faibles ou très faibles, ce qui jette le doute sur l'utilisation du donanemab chez ces patients.

Recommandations consultatives de la FDA

En fin de compte, les conseillers de la FDA ont conclu que le donanemab serait bénéfique pour tous les patients, quel que soit leur taux de tau. Ils ont également précisé que l'exigence d'un test de tau pour la prescription du médicament aggraverait encore les obstacles déjà importants à l'accès au médicament. La FDA devrait tenir compte de ces deux recommandations lors de l'élaboration de ses recommandations pour l'utilisation du donanemab.

Lilly a également étudié ce qui se passerait si les patients arrêtaient de prendre le médicament après l'élimination de l'amyloïde de leur cerveau, ouvrant ainsi la possibilité d'un traitement à durée limitée plutôt qu'à vie. En théorie, une moindre utilisation d'un médicament coûteux dans un système de santé surchargé serait un avantage considérable pour les patients, les assureurs et le système de santé dans son ensemble.

Bien que leurs résultats soient encourageants – les patients ayant pris un placebo après la baisse de leur taux d'amyloïde ont continué de constater un ralentissement de la progression de la maladie – l'étude n'a pas encore précisé comment cette approche fonctionnerait en pratique. Par exemple, quand et à quelle fréquence des scanners spéciaux seraient-ils nécessaires pour déterminer si le cerveau était exempt d'amyloïde? À quelle fréquence l'imagerie serait-elle nécessaire pour détecter la réapparition des plaques? Et combien de traitements seraient nécessaires?

Données à long terme et perspectives d'avenir

Ces inconnues contrastent avec la manière dont le Leqembi de Biogen et Eisai est utilisé. Ce traitement est actuellement prescrit pour une durée indéterminée.

Les données à long terme sur les deux médicaments permettront à terme de déterminer laquelle de ces deux approches est la plus judicieuse. Mais même sans cela, la mise sur le marché des deux médicaments devrait élargir l'accès à une population de patients qui attend depuis trop longtemps de meilleurs traitements. Il y a de quoi se réjouir.