Types d'anomalies du travail

Pour le développement réussi de l’obstétrique scientifique et pratique, il est d’une importance fondamentale de clarifier les causes des anomalies du travail et le traitement pathogénique le plus justifié.

Le concept général d'anomalies de l'activité du travail comprend les types suivants de pathologie de l'activité contractile de l'utérus et de la pression abdominale pendant le travail:

• faiblesse de la contractilité utérine - primaire, secondaire, universelle;
• faiblesse de l'activité de poussée - primaire, secondaire, universelle;
• discoordination du travail;
• travail hyperdynamique.

L'une des systématisations complètes de la faiblesse primaire et secondaire de l'activité de travail est donnée dans la classification de SM Becker.

Classification des anomalies de l'activité professionnelle en fonction de la période de leur apparition:

• phase latente (période préparatoire selon E. Friedman);
• phase active (période de dilatation cervicale selon Friedman);
• IIe stade du travail (période pelvienne selon Friedman).

La phase de latence, lorsque le col de l'utérus se prépare à des changements anatomiques importants qui surviendront plus tard, ne comprend qu'un seul type d'anomalie du travail, à savoir une phase de latence prolongée.

Les anomalies de la phase active du travail, caractérisées par des perturbations dans les processus de dilatation cervicale, comprennent:

• phase active prolongée de divulgation;
• arrêt secondaire de la dilatation cervicale;
• une phase de ralentissement prolongée.

Les anomalies de la deuxième étape du travail comprennent:

• incapacité à abaisser la partie de présentation du fœtus;
• descente lente de la partie de présentation du fœtus;
• arrêter la descente de la partie de présentation du fœtus.

Enfin, il existe une anomalie caractérisée par une activité excessive du travail (travail rapide). Les huit types d'anomalies du travail sont présentés ci-dessous.

La période de l'accouchement	Anomalies
Phase latente	Phase latente prolongée
Phase active	Phase active prolongée de dilatation cervicale
	Arrêt secondaire de la dilatation cervicale
	Phase de décélération prolongée
IIe stade du travail	Incapacité à abaisser la présentation du fœtus
	Descente retardée de la présentation du fœtus
	Arrêt de la descente de la présentation du fœtus
Toutes les périodes	Travail rapide

La reconnaissance des anomalies mentionnées ci-dessus n'est pas difficile si l'obstétricien utilise une analyse graphique du travail (partogramme). À cette fin, l'évolution de la dilatation cervicale et de la descente de la présentation fœtale est indiquée en ordonnée, et le temps (en heures) en abscisse. Le diagnostic des anomalies du travail sans partogramme est imprécis et souvent source d'erreurs.

La majeure partie des connaissances modernes sur le travail et ses anomalies est liée aux travaux d'Emanuel A. Friedman. Dès 1954, il publia les résultats d'études cliniques sur le travail; ainsi, une œuvre scientifique s'est progressivement constituée, dont la valeur demeure incontestable, tant par son ampleur que par les conclusions qu'elle présente. Friedman a fourni une base scientifique à l'évaluation clinique du travail et a rendu le mécanisme du travail et ses anomalies plus compréhensibles. Les principales informations sont présentées dans la monographie d'E. Friedman: « Travail: évaluation clinique et gestion » (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management, deuxième édition, New York, 1978). À la fin de la monographie, l'auteur cite plus de 20 ouvrages reflétant divers types d'anomalies du travail dans la littérature.

Classification des causes de faiblesse de l'activité professionnelle

Causes de la faiblesse primaire du travail.

A. Insuffisance anatomique et fonctionnelle de l'appareil neuromusculaire de l'utérus:

1. étirement excessif de l'utérus;
2. traumatisme de l'utérus à la naissance;
3. traumatisme chirurgical de l'utérus;
4. tumeurs utérines;
5. modifications inflammatoires chroniques des tissus de l'utérus.

B. Insuffisance hormonale.

B. Maladies fébriles générales aiguës.

G. Maladies chroniques générales.

D. Autres raisons:

1. diminution de l’excitabilité des centres nerveux;
2. influence des facteurs psychogènes;
3. faiblesse réflexe du travail;
4. avitaminose.

Causes de faiblesse secondaire du travail.

A. Causes qui entraînent l’apparition d’une faiblesse primaire.

B. Insuffisance fonctionnelle de la presse abdominale.

B. Fatigue de la mère en travail.

G. Mauvaise gestion du travail:

1. rupture prématurée de la poche des eaux;
2. atteinte des lèvres cervicales;
3. incapacité à reconnaître un bassin étroit, un positionnement incorrect de la tête ou la position du fœtus en temps opportun;
4. soulagement incompétent de la douleur pendant le travail.

D. Obstacles relatifs provenant du bassin et des tissus mous du canal génital:

1. rétrécissement anatomique du bassin;
2. rigidité du tissu cervical;
3. modifications cicatricielles des tissus mous du canal génital.

E. Diverses raisons:

1. compression des anses intestinales;
2. utilisation inadéquate d'agents provoquant le travail.

Classification des anomalies de l'activité professionnelle (Yakovlev II, 1961)

La nature des contractions utérines.

Hypertonie: contraction spasmodique des muscles utérins:

• avec spasme complet des muscles utérins - tétanie (0,05 %);
• spasme partiel des muscles utérins dans la région de l'orifice externe au début de la première étape du travail; le segment inférieur de l'utérus à la fin de la première et au début de la deuxième étape du travail (0,4 %).

Normotonus:

• contractions asymétriques et non coordonnées de l'utérus dans ses différentes parties, suivies de la cessation de l'activité contractile, les contractions dites segmentaires (0,47 %);
• contractions rythmiques, coordonnées et symétriques de l'utérus (90 %);
• contractions normales de l'utérus, suivies d'une faiblesse du travail, appelée faiblesse secondaire des contractions.

Hypotonie, ou véritable inertie de l'utérus, dite faiblesse primaire des contractions:

• avec une augmentation très lente de l'intensité des contractions (1,84%);
• sans tendance prononcée à l'augmentation de l'intensité des contractions pendant toute la durée du travail (4,78%).

Parmi les indicateurs caractérisant l'état de l'utérus en travail et en gestation, les plus importants sont le tonus et l'excitabilité. Chez la plupart des femmes en travail, l'étiopathogénie du dysfonctionnement contractile utérin (affaiblissement ou arrêt complet des contractions ou désorganisation de la nature de ces dernières) n'est pas une fatigue des muscles lisses, mais des troubles du système nerveux. Dans certains cas, des troubles végétatifs dysfonctionnels apparaissent, et dans d'autres, des manifestations névrotiques provoquant un trouble de la contractilité utérine. Le tonus est l'état biophysique des muscles lisses de l'utérus, l'un des éléments de l'activité contractile, remplissant sa fonction grâce à leurs propriétés élastiques. Le tonus caractérise la disponibilité de l'organe à l'activité active. Grâce au tonus, l'utérus a la capacité de maintenir durablement l'état nécessaire à l'exécution de certaines de ses fonctions. En pratique, on distingue la normotonie, l'hypotonie et l'hypertonie. L'ouverture du pharynx, c'est-à-dire le phénomène de rétraction, dépend, en premier lieu, du mouvement des fibres musculaires, dont l'angle d'inclinaison devient plus raide, ce qui a été démontré en 1911 par NZ Ivanov.

Dans ce cas, si le tonus utérin général au repos est faible, les parois utérines doivent progressivement se tendre avant la contraction. Si le tonus au repos est élevé, la moindre contraction de la partie motrice de l'utérus se répercutera sur le col de l'utérus, dont les fibres sont tendues et provoquent l'ouverture.

Ainsi, l'importance d'un tonus utérin initial élevé réside dans le transfert rapide de la force des contractions utérines de la partie motrice de l'utérus à l'orifice utérin, ce qui permet une ouverture rapide de ce dernier. Ce tonus est également important pour maintenir le niveau d'ouverture du col atteint. On peut supposer qu'un tonus modérément élevé est un moment favorable à une ouverture et un travail rapides.

En revanche, un tonus utérin excessivement élevé peut entraîner des complications décrites par Phillips (1938) sous la forme de douleurs de travail en l'absence de contractions, et par Lorand (1938) sous le nom de « faiblesse spastique du travail ». Selon Wolf, il existe une relation directe entre le tonus de repos et l'amplitude des contractions: une augmentation du tonus de repos entraîne une diminution de l'amplitude des contractions. Par conséquent, l'amplitude des contractions n'a pas d'incidence sur le déroulement du travail si le tonus est suffisant.

Classification des anomalies du travail [Caldeyro-Barcia, 1958]

L'auteur distingue les anomalies suivantes du travail.

1. Anomalies quantitatives des contractions utérines. Chez ce groupe de femmes en travail, les vagues de contractions utérines sont de qualité normale, c'est-à-dire qu'elles présentent une coordination normale avec un « triple gradient descendant ».
   • Hyperactivité. L'utérus est considéré comme hyperactif lorsque ses contractions ont une intensité anormalement élevée (plus de 50 mm Hg) ou une fréquence anormalement élevée (plus de 5 contractions en 10 minutes), c'est-à-dire lorsque l'activité utérine – le produit de l'intensité et de la fréquence – est supérieure à 250 mm Hg en 10 minutes en unités de Montevideo. Une fréquence anormalement élevée des contractions, dans les ouvrages d'auteurs étrangers, est appelée tachysystolie; elle conduit à un type particulier d'utérus hypertendu.
   • Hypoactivité. L'utérus est considéré comme hypoactif lorsque les contractions ont une intensité anormalement faible (inférieure à 30 mm Hg) ou une fréquence anormalement basse (moins de 2 contractions en 10 minutes). Lorsque l'activité utérine est inférieure à 100 unités Montevideo, le travail progresse plus lentement que la normale. Les cliniciens considèrent cette condition comme une faiblesse hypotonique ou normotonique du travail (inertie utérine selon la terminologie des auteurs étrangers). Les causes de l'hypoactivité utérine ne sont pas encore bien connues.
2. Anomalies qualitatives de la contraction utérine.
   • L'inversion des gradients peut être générale et affecter les trois composantes: intensité, durée et propagation du triple gradient descendant. Dans ce cas, l'onde de contraction débute dans la partie inférieure de l'utérus et se propage vers le haut: on parle d'ondes ascendantes. Ces ondes sont plus fortes et durent plus longtemps dans la partie inférieure de l'utérus que dans la partie supérieure et sont totalement inefficaces pour dilater le col de l'utérus. Dans certains cas, seule une ou deux des trois composantes sont réversibles: inversion partielle.
   • Les contractions utérines non coordonnées sont observées chez les femmes en travail, chez lesquelles l'onde de contraction ne se propage pas à l'ensemble de l'utérus (forme généralisée), mais reste localisée dans une zone spécifique de l'utérus. Caldeyro-Barcia distingue deux degrés de contractions utérines non coordonnées. Cela est dû au fait que l'utérus, selon l'auteur, est fonctionnellement divisé en plusieurs zones qui se contractent de manière indépendante et asynchrone.

L'incoordination utérine se caractérise par une augmentation du tonus utérin de 13 à 18 mm Hg, sur fond de petites contractions irrégulières à fréquence élevée. Cette fibrillation utérine est également appelée « hypertension avec hyposystolie », « faiblesse hypertonique du travail » ou « hypertension essentielle ». B. Hypertension. Hypertonie utérine, lorsque le tonus utérin est supérieur à 12 mm Hg. Cette anomalie du travail est plus fréquente en cas de travail compliqué et est très dangereuse pour le fœtus. La classification quantitative de l'hypertonie est la suivante: faible (de 12 à 20 mm Hg), modérée (de 20 à 30 mm Hg) et forte (plus de 30 mm Hg). On observe même des valeurs allant jusqu'à 60 mm Hg.

L'hypertonie peut être causée par 4 facteurs complètement différents:

• étirement excessif de l’utérus (polyhydramnios), augmentant son tonus;
• contractions utérines non coordonnées;
• Tachysystolie utérine: la fréquence des contractions dépasse la limite supérieure de 5 contractions en 10 minutes et le tonus utérin dépasse 12 mm Hg. Avec une fréquence de 7 contractions en 10 minutes, le tonus utérin atteint 17 mm Hg. La tachysystolie est très dangereuse pour le fœtus, car le flux sanguin maternel à travers le placenta est fortement réduit, ce qui provoque une asphyxie fœtale et une diminution de l’intensité des contractions utérines.
• une augmentation du « tonus de base », appelée « hypertension essentielle ».

Hypotonie utérine: lorsque le tonus utérin est inférieur à 8 mm Hg. Caldeyro-Barcia estime que l'hypotonie pendant le travail est très rare et sans danger. L'hypotonie utérine est généralement associée à une hypoactivité utérine et ralentit le travail.

3. Dystocie cervicale.
   • Dystocie cervicale passive causée par une fibrose cervicale, une atrésie cervicale, etc.
   • La dystocie cervicale active survient lorsque le triple gradient descendant est perturbé (inversion des gradients), entraînant un spasme de l'orifice interne. Il a été démontré que, même pendant un travail normal, les contractions de la partie inférieure de l'utérus exercent une forte pression sur la plus grande circonférence de la tête fœtale, alors qu'avec un utérus « spastique », cette pression est nettement plus élevée et la dilatation du col est lente.

Reynolds (1965) a décrit les schémas d'activité contractile utérine (hystérogrammes) nécessaires à la réussite de la dilatation cervicale et a introduit le concept de « triple gradient utérin descendant » en 1948. L'auteur y intègre l'idée suivante: une diminution de l'activité physiologique des contractions, avec des composantes fonctionnelles – l'intensité et la durée des contractions du fundus au segment inférieur de l'utérus. Dans sa monographie, l'auteur fournit des exemples d'hystérogrammes lors d'un travail prématuré, lorsque les trois niveaux (fundus, corps, segment inférieur de l'utérus) étaient actifs, en particulier le segment inférieur, et que le corps présentait la plus forte activité irrégulière. Lors de ce que l'on appelle le « faux travail » (dans notre terminologie, la période préliminaire pathologique, selon E. Friedman, la période préparatoire), l'auteur a noté de fortes contractions utérines, quelle que soit la localisation des capteurs sur la paroi abdominale. On observe une forte activité utérine dans la région de son segment inférieur. Il existe également un deuxième type de contractions dans la pathologie indiquée, lorsque le segment inférieur n'était pas actif, mais que les contractions les plus intenses se produisaient dans la région du corps de l'utérus et que leur durée était égale ou supérieure à celle du fundus. Reynolds a qualifié cette condition d'« anneau de contractions physiologiques ». Selon l'auteur, les contractions prolongées dans la région du segment inférieur de l'utérus sont la principale cause de l'absence de progression du travail, c'est-à-dire une activité accrue et une durée plus longue des contractions utérines dans le segment inférieur de l'utérus.

Selon la classification de Mosler (1968), basée non seulement sur des données cliniques mais aussi hydrodynamiques, on distingue parmi les anomalies du travail:

1. dystocie hypertensive (dystopie hypertensive) en présence d'un col rigide;
2. dystocie hypotensive.

Des études ultérieures ont montré que des contractions utérines anormales pouvaient être identifiées aussi bien lors du travail spontané que lors du déclenchement et de la stimulation du travail par ocytocine intraveineuse. Ces anomalies étaient généralement associées à une diminution de la fréquence ou des pauses entre les contractions, suivie de l'apparition d'une acidose fœtale.

Sur la base des courbes hystérographiques, la classification suivante des anomalies du travail est proposée:

• asymétrie de la contraction utérine avec prolongation de la phase de relaxation;
• plus d'un pic de contraction utérine - polysyle (ces contractions ressemblent à des contractions « à deux bosses »);
• doubles contractions;
• tachysystolie avec intervalles courts ou inexistants entre les contractions;
• tachysystolie avec hypertension utérine;
• tétanos utérin.

Parmi les classifications étrangères modernes, la plus complète est la classification de H. Jung (1974), qui a non seulement une base clinique mais aussi physiologique.

L'auteur qualifie de dystocie utérine toute forme de pathologie du travail. Cela s'explique par le fait que, pour des contractions utérines normales, des conditions optimales d'excitation de toutes les cellules du myomètre avec une vitesse de conduction maximale sont nécessaires, tout en maintenant un seuil d'excitation élevé et des périodes réfractaires simultanément activées de tous les muscles utérins. Ces conditions optimales ne sont pas réunies, notamment au début de la période d'ouverture, ni pendant le travail, selon les observations de l'auteur, dans 20 à 30 % des cas sans traitement substitutif par des agents régulant l'activité utérine.

L'idéal serait de classer les anomalies du travail selon leurs causes étiologiques. Cette expérience a servi de base à des publications antérieures concernant la classification des dystopies utérines.

Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958-1960) et Cietius (1972) pensent que la pathologie du travail (dystocie) dépend étiologiquement davantage du système d'excitation physiologique que, dans une moindre mesure, du système énergétique et fonctionnel. I. Yakovlev écrivait à ce sujet en 1957: « Chez un grand nombre de femmes en travail, l'étiopathogénie des troubles de la contractilité utérine ne réside pas dans la fatigue des muscles lisses, mais dans des troubles du fonctionnement du système nerveux. »

À des fins cliniques, N. Jung propose la division suivante des formes pathologiques de l'activité contractile utérine:

1. Faiblesse de l'activité de travail.
2. Travail hyperactif - tachysystolie associée à une hypertonie utérine.
3. Travail hypertensif:
   • en raison de l’étirement passif de l’utérus;
   • travail hypertonique essentiel;
   • activité de travail hypertonique secondaire causée par une tachysystolie.
4. Troubles de la coordination:
   • perturbation du gradient d'excitation;
   • contractions utérines non coordonnées (non coordonnées).

Actuellement, seule la forme primaire de faiblesse de l'activité de travail présente un intérêt, car la faiblesse secondaire de l'activité de travail, qui a souvent été décrite auparavant, s'expliquait simplement par l'épuisement de l'activité motrice de l'utérus en raison de l'objet du travail, l'état du canal de naissance.

En cas de travail prolongé, on peut supposer une fatigue organique due à une diminution des réserves énergétiques extracellulaires ou à une altération de la fonction de transport des électrolytes dans la membrane cellulaire, avec diminution du potassium extracellulaire. Dans de tels cas, selon Jung, l'obstétricien devrait, dans les conditions actuelles, recourir à la césarienne.

Parmi les principales formes de faiblesse de l'activité utérine, souvent désignées dans la littérature étrangère sous le nom d'« hypoactivité utérine » ou d'« inertie utérine », il convient de distinguer, selon l'auteur, le type de contractions utérines le plus fréquent, physiologique, que Cietius appelle « faux travail ». Dans notre terminologie, nous appelons cet état la période préliminaire normale ou pathologique.

Dans cette variante pathologique prédominante de dysfonction du travail, notamment en début de travail, le problème concerne principalement les troubles de la coordination. Il est également important de noter qu'au début du travail, chaque parturiente peut présenter une forme transitoire de faiblesse du travail. Cependant, une faiblesse du travail qui persiste plus longtemps ou qui est observée pendant toute la période de dilatation doit être attribuée à une altération de la fonction de transport des électrolytes dans la membrane ou à une modification du métabolisme cellulaire. Ceci explique également l'apparition dans la littérature de rapports, prenant en compte l'approche étiologique, sur les succès du traitement de la faiblesse du travail par perfusion intraveineuse de solution de potassium et, inversement, sur les succès du traitement de la faiblesse du travail par la spartéine (synonyme de pachycarpine-d spartéine iodhydrate; Pushpa, Kishoien, 1968). Il convient de souligner que la spartéine, comme certains autres agents bloquants ganglionnaires, possède l'une de ses propriétés importantes: augmenter le tonus et intensifier les contractions utérines. À cet égard, la spartéine a été utilisée pour stimuler l'activité utérine en cas de contractions faibles et de rupture prématurée des eaux, ainsi qu'en cas de faible poussée. Ce médicament n'est pas contre-indiqué chez les femmes en travail souffrant d'hypertension, car il n'augmente pas la tension artérielle.

Actuellement, la méthode de choix pour traiter la faiblesse de l'activité motrice est la perfusion intraveineuse prolongée d'ocytocine ou de prostaglandines. Il est important de souligner que plusieurs auteurs considèrent que les injections sous-cutanées et intramusculaires d'ocytocine ne produisent pas l'effet escompté et que leur utilisation n'est actuellement pas justifiée, bien que de nombreuses cliniques de la CEI pratiquent l'administration intramusculaire fractionnée d'ocytocine, notamment en association avec la quinine.

Selon la plupart des auteurs, letravail hyperactif n'est observé que lorsque les contractions utérines individuelles pendant le travail indiquent une amplitude anormalement élevée – supérieure à 50-70 mm Hg lors de l'enregistrement de la pression intra-utérine – ou si la fréquence des contractions pendant la période d'ouverture atteint 4 ou plus en 10 minutes. Dans ce cas, l'activité utérine en 10 minutes atteint 200-250 unités Montevideo. Dans la plupart des cas, on observe également une augmentation de la fréquence des contractions d'amplitude anormalement élevée, ce qui s'explique par la dépendance générale de ces deux paramètres au potentiel de membrane de la cellule myométrique.

Il est extrêmement important de souligner qu’une tachysystolie isolée est observée sans augmentation simultanée de l’amplitude.

Jung souligne que, selon des auteurs plus anciens, une hyperactivité contractile de l'utérus est observée sous le nom de « Wehenstuim » en cas de menace de rupture utérine. De telles situations résultent d'un surdosage endogène ou exogène d'ocytocine. Sur la base de ses expériences physiologiques, l'auteur déconseille l'utilisation du terme « tétanos utérin » (ou « tétanos utérin ») connu des auteurs plus anciens, car la contraction normale de l'utérus est déjà tétanique. Ce que l'on appelle aujourd'hui « Wehenstuim » (en allemand) ou « tétanos utérin » peut s'expliquer par une « Uterus-Kontraktur » physiologiquement excitable par dépolarisation de la membrane cellulaire.

De même, la dystopie cervicale (Dystokie) avec une élasticité tissulaire insuffisante peut conduire par réflexe à un travail hyperactif.

Le travail hypertensif se caractérise avant tout par un tonus de repos élevé. Cette anomalie du travail non seulement prolonge le travail, mais est également extrêmement dangereuse pour le fœtus. H. Jung souligne que l'ancienne appellation « faiblesse hypertonique des contractions » doit être évitée, compte tenu des causes physiopathologiques. Les obstétriciens ont actuellement une idée plus précise de la cause du travail hypertensif. Le travail hypertensif débute par un tonus de repos supérieur à 12 mm Hg. Des études sur l'effet de l'étirement sur les propriétés électriques et contractiles du myomètre ont montré que l'étirement entraîne toujours une diminution du potentiel membranaire des cellules du col de l'utérus et du corps de l'utérus, tandis que le potentiel membranaire des cellules du corps de l'utérus est supérieur à celui des cellules du col de l'utérus, quelles que soient les conditions hormonales et le degré d'étirement. Les contractions utérines s'effectuent grâce à l'interaction des mécanismes d'autorégulation et à l'influence régulatrice du système nerveux autonome. Les mécanismes d'autorégulation comprennent le maintien d'une excitabilité optimale, d'un niveau optimal de polarisation des cellules musculaires lisses et de leur contractilité optimale. Leurs principaux éléments sont le niveau de saturation hormonale et le degré d'étirement de l'utérus. La membrane est l'un des maillons les plus importants de la chaîne de régulation: hormones sexuelles – membrane excitable – éléments contractiles des cellules du myomètre. De plus, des études physiologiques montrent que l'étirement des fibres entraîne une diminution du potentiel membranaire et donc une perturbation du processus d'échange ionique lors de l'excitation.

Souvent, en raison d'un tonus de repos élevé, diverses contractions de plus faible amplitude sont associées à des troubles du rythme de l'ordre des contractions. De plus, l'étirement continu du myomètre contribue à abaisser le seuil et à augmenter l'excitabilité. Ce n'est donc pas un hasard si, en cas d'hydramnios pendant la grossesse, de nombreux auteurs pratiquent une amniocentèse avec prélèvement très lent de 1 à 2 litres de liquide amniotique, sur une période de 6 à 12 heures, suivi de l'administration de bêta-adrénergiques. Grâce à cette mesure thérapeutique, les auteurs ont obtenu une diminution notable du tonus de repos.

Des études ont montré que la réponse du myomètre humain étiré à une impulsion d'étirement supplémentaire est à la base de la synchronisation de l'activité contractile des cellules musculaires lisses du myomètre pendant le travail. Le rôle principal est joué ici par les propriétés mécano-réceptrices des cellules musculaires lisses, qui répondent à toute impulsion d'étirement supplémentaire par une tension accrue. L'augmentation de la tension est proportionnelle à la force d'étirement. Pendant le travail, le tissu conjonctif représente environ 50 % du volume du myomètre. Il a été constaté que les propriétés mécano-réceptrices du myomètre ne sont pas seulement dues à la réponse des cellules musculaires lisses à une impulsion d'étirement supplémentaire, mais dépendent également, dans une plus large mesure, des propriétés élastiques de la structure conjonctive de l'utérus.

Le travail hypertonique essentiel est une forme active d'hypertonie musculaire de l'utérus. Une telle anomalie peut rapidement entraîner une diminution de l'irrigation sanguine de l'utérus et donc constituer une anomalie dangereuse pour le fœtus. Une autre conclusion importante de cette position est la suivante: une augmentation prolongée du tonus utérin provoque des troubles métaboliques du myomètre, entraînant des contractions utérines douloureuses chez les femmes enceintes et en travail.

Le résultat d'un travail hypertensif essentiel peut être un décollement prématuré d'un placenta normalement situé, le plus souvent observé en cas de dysfonction végétative. De plus, l'hypertension essentielle de l'utérus peut être causée par une libération réflexe d'ocytocine endogène ou par une augmentation réflexe du tonus basée sur le réflexe « tête-cou » identifié par Lindgren et Smyth. Selon ce réflexe, une stimulation accrue de l'étirement du col de l'utérus par afférence neurogène et par les noyaux paraventriculaires et la neurohypophyse peut entraîner une augmentation de la libération d'ocytocine.

L'hypertonie secondaire de l'utérus est causée par la tachysystolie. En raison de l'apparition précoce d'une nouvelle contraction à fréquence élevée, l'utérus n'a pas le temps de se relâcher complètement pour assurer un tonus de repos normal. Un phénomène similaire peut être observé avec les contractions non coordonnées: plus la phase de relaxation d'une contraction distincte est interrompue tôt par rapport aux contractions suivantes, plus le tonus secondaire forcé sera élevé. Cela ne signifie pas que le niveau de tonus soit déterminé par la fréquence des contractions. Les expériences physiologiques de Jung et les données cliniques et hystérographiques de nos études contredisent l'unification exclusive de l'hypertonie secondaire par la fréquence des contractions.

Troubles de la coordination. Pour une ouverture efficace du col et un bon déroulement du travail, une onde de contractions avec coordination parfaite des différentes parties de l'utérus par rapport au moment de sa contraction et la participation contractile de toutes les fibres du myomètre sont nécessaires. Le travail normal se déroule avec une intensité et une durée maximales de contractions dans la partie inférieure de l'utérus, ce que l'on appelle le « triple gradient descendant » des contractions utérines selon Reynolds et Caldeyro-Baicia. Des troubles de la coordination générale ou des éléments individuels du « triple gradient descendant » peuvent entraîner de multiples formes pathologiques de contractions, susceptibles de ralentir plus ou moins le travail.

Il existe deux types de perturbations du gradient d'excitation qui s'écartent du déroulement physiologique des contractions utérines. Le premier type se manifeste par des contractions plus intenses et plus longues dans la partie inférieure de l'utérus que dans sa partie inférieure. Le second type se manifeste par des ondes de contraction de plus en plus étendues. La littérature suggère que ces deux types de perturbations du gradient d'excitation entraînent une ouverture lente du col de l'utérus pendant le travail, car la rétraction normale des muscles de la partie inférieure de l'utérus est perturbée.

Certains cliniciens notent ce qu'on appelle une faiblesse secondaire du travail lorsque le col s'ouvre à 6-8 cm, l'associant à la formation assez fréquente d'un « verrou » du col lors de cette ouverture, simultanément aux contractions. Ils considèrent la perte de la fonction de verrouillage des muscles cervicaux comme l'un des maillons importants de la restructuration prénatale du myomètre. La fonction de cette partie de l'utérus est essentielle au maintien de la grossesse et au déroulement physiologique du travail. De nombreux obstétriciens qualifient la perte de la fonction de verrouillage du muscle cervical de « maturation du col ». NS Baksheev estime que ce terme est inapproprié et ne reflète pas l'essence physiologique de ce processus. Les études de Lindgren ont montré qu'une telle hypertonie de l'utérus dans sa partie inférieure (« verrou ») est observée chez 1 à 2 % des femmes en travail et peut être éliminée en cas de travail lent par l'utilisation d'agents inhalés contenant des halogènes (fluorothane). Certains auteurs, dans une telle situation obstétricale et une dilatation de l'orifice utérin de 8 cm ou plus, recommandent une dilatation digitale de l'orifice utérin suivie d'un accouchement chirurgical (aspiration du fœtus) sous anesthésie aux barbituriques et au fluorothane (halothane). Il est également important de souligner la grande difficulté d'établir un diagnostic correct par un obstétricien lorsqu'il constate une violation du gradient de contraction, car même le recours à l'hystérographie interne avec détermination de la pression intra-utérine dans cette situation obstétricale n'est pas indicatif.

Sans aucun doute, dans les formes pathologiques de contractions du travail, en particulier au début de la période de dilatation, la violation de la coordination des contractions revêt une importance particulière.

Lors d'un travail normal, la vague de contractions se propage, couvrant toutes les parties de l'utérus, depuis le « pacemaker », principalement situé dans l'angle tubaire gauche du fundus utérin, jusqu'à l'ensemble de l'utérus. Cependant, on observe des perturbations typiques des conditions d'excitation et des différences locales d'excitabilité, qui se traduisent par des contractions indépendantes les unes des autres dans différentes parties de l'utérus, tant quant à leur lieu que leur moment d'apparition. Dans ce cas, certaines contractions peuvent provenir du « pacemaker », prédominant dans l'angle tubaire gauche. Cependant, elles peuvent être détectées en raison de nombreux foyers myométriques potentiellement excitables dans d'autres parties du myomètre.

Lors de l'explication des différents tableaux cliniques et hystérographiques, il est important de savoir que la perturbation de la coordination des contractions utérines peut survenir avec la participation de deux centres d'excitation différents. Toutes les autres variantes de perturbation de la coordination doivent être envisagées entre la forme décrite ci-dessus et la présence de multiples centres d'excitation et de contraction indépendants. Dans ce cas, l'activité bioélectrique évoquée s'accompagne dans 60 % des cas d'une contraction locale et, dans 40 %, elle se propage selon le type de stimulateur cardiaque.

Cette forme se manifeste cliniquement par des contractions très fréquentes de faible amplitude locale. Dans la plupart de ces centres non coordonnés, les contractions du travail sont qualifiées par certains auteurs de « flirt musculaire » (« muscle-flimraern »). Il est connu que la progression normale du travail est considérablement perturbée lorsque la coordination est altérée. Cependant, les cliniciens connaissent bien les cas où une femme accouche spontanément sans traitement régulateur. Les travaux de Jung fournissent un hystérogramme montrant une image entre le rythme principal des contractions et un rythme secondaire subordonné provenant d'un autre centre d'excitation. Dans ce cas, l'excitation du rythme principal primaire passe à la phase réfractaire du rythme secondaire. Un examen détaillé des images hystérographiques montre que le rythme principal est parallèle aux intervalles de contraction du rythme secondaire. Il est clair qu'un tel déroulement du travail avec une fréquence et une amplitude optimales des contractions, même en présence de légers troubles du rythme, peut donner l'image d'une période de dilatation « normale ». C'est pourquoi, ces dernières années, la question de l'introduction de la surveillance cardiaque et de la surveillance hystérographique dans la pratique obstétricale clinique pendant le travail normal et particulièrement compliqué a été largement débattue.

Les causes des troubles de l’activité contractile de l’utérus peuvent être:

• stress nerveux et mental excessif, émotions négatives;
• défaillance des mécanismes neurohumoraux régulant l’activité professionnelle en raison de maladies infectieuses aiguës et chroniques, de maladies du système nerveux et de troubles du métabolisme lipidique;
• anomalies du développement et tumeurs de l'utérus (en forme de selle, unicorne, septum dans l'utérus, myome utérin, etc.);
• modifications pathologiques du col de l’utérus et du corps de l’utérus;
• la présence d’un obstacle mécanique à l’avancement du fœtus (bassin étroit, tumeurs, etc.);
• polyhydramnios, grossesse multiple, oligohydramnios;
• grossesse post-terme;
• utilisation irrationnelle des médicaments utérotoniques.

Le groupe de femmes enceintes à « haut risque » de développer des anomalies du travail devrait inclure les patientes présentant:

• maladies infectieuses aiguës fréquentes chez l’enfant et l’adulte;
• maladies infectieuses et allergiques chroniques (amygdalite chronique, pyélonéphrite, etc.);
• apparition tardive et précoce des premières règles;
• dysfonctionnement menstruel;
• infantilisme général et génital;
• troubles de la fonction reproductive (antécédents d’infertilité);
• histoire des avortements;
• maladies inflammatoires des organes génitaux;
• endocrinopathies, troubles du métabolisme lipidique (en particulier obésité de degré III-IV);
• déroulement compliqué des accouchements précédents (anomalies du travail, etc.);
• évolution compliquée de la grossesse en cours (menace de fausse couche, toxicose, maladies intercurrentes fréquentes);
• emplacement inférieur du placenta;
• l'âge de la mère pour la première fois est de 19 ans maximum et de plus de 30 ans;
• absence de signes de préparation du corps de la femme enceinte à l'accouchement (immaturité du col de l'utérus, test d'ocytocine négatif, etc.).

Classification des anomalies de l'activité professionnelle [Chernukha EA et al., 1990]

1. Période préliminaire pathologique.
2. Faiblesse de l'activité du travail (hypoactivité ou inertie de l'utérus):
   • primaire;
   • secondaire;
   • faiblesse de poussée (primaire, secondaire).
3. Activité de travail excessivement forte (hyperactivité utérine).
4. Travail coordonné:
   • discoordination;
   • hypertonie du segment inférieur de l'utérus (gradient inverse);
   • dystocie circulaire (anneau de contraction);
   • contractions convulsives (tétanie utérine).