Tactiques de préparation à la grossesse pour les patientes atteintes du syndrome des antiphospholipides

Si un syndrome des antiphospholipides primaires est suspecté sur la base des données de l'anamnèse: fausses couches à répétition, épisodes de complications thrombophiliques, grossesses antérieures avec retard de croissance fœtale, apparition précoce d'une toxicose en seconde moitié de grossesse, complications de la grossesse telles que décollement d'un placenta normalement situé, décollement du chorion en début de grossesse, une analyse de sang est réalisée, ainsi qu'une hémostase et la recherche d'un anticoagulant lupique. Lors de la recherche d'un anticoagulant lupique, plusieurs études sont réalisées afin de confirmer sa nature immunitaire ou infectieuse, car nous ne disposons pas actuellement des moyens techniques nécessaires au diagnostic différentiel. Nous menons des études pour exclure une infection et identifier les causes infectieuses de l'apparition d'anticorps antiphospholipides:

• Examen bactériologique de la glaire cervicale;
• Diagnostic par PCR du canal cervical - virus de l'herpès simplex, cytomégalovirus, chlamydia, mycoplasme, ureaplasma;
• Virus;
• Évaluation du statut immunitaire;
• Évaluation du statut en interféron.

Outre ces études, nous déterminons le spectre des anticorps anti-phospholipides: anticorps anticardiolipine, antiphosphatidylsérine, antiphosphatidylinositol, antiphosphatidyléthanol, antiphosphatidylcholine, anticorps anti-acide phosphatidylique. Ce n'est peut-être pas si important pour le diagnostic, mais cela peut être d'une aide précieuse pour déterminer la stratégie de prise en charge. Il est connu qu'en présence d'anticorps anti-cardiolipine, des fausses couches surviennent à des stades avancés de la grossesse et en raison de complications telles qu'un retard de croissance intra-utérin et une toxicose de la seconde moitié de la grossesse. En présence d'anticorps anti-phosphatidylsérine et anti-phosphatidylcholine, ce sont les fausses couches précoces qui sont le plus souvent observées.

Étant donné que presque tous les patients atteints du syndrome des antiphospholipides présentent une infection virale persistante, la première étape de préparation à la grossesse est une thérapie antibactérienne (si nécessaire en fonction des résultats de l'examen bactériologique et des données PCR), antivirale et immunomodulatrice.

Le traitement débute par des complexes de thérapie métabolique et une enzymothérapie systémique pendant au moins un mois (Wobenzym, 5 comprimés 3 fois par jour); les paramètres de l'immunogramme sont normalisés (utilisation de T-activine, d'Immunofan); le statut interféron est normalisé par l'utilisation d'inducteurs d'interféron sélectionnés individuellement. Il est conseillé d'utiliser des entérosorbants (Enterosgel, Recicene RD, etc.).

Après le traitement, nous surveillons l'hémostase et réévaluons l'anticoagulant lupique. Très souvent, après un traitement immunomodulateur, l'activité de l'AFA diminue.

Si les modifications de l'hémostase persistent après le traitement, il est nécessaire d'utiliser des antiplaquettaires et/ou des anticoagulants, ou de procéder à une plasmaphérèse. Parmi les antiplaquettaires, l'aspirine est le médicament le plus souvent utilisé et le plus efficace: un inhibiteur de la prostaglandine synthétase. Elle inhibe de manière irréversible la synthèse de thromboxane A, inhibe la réaction de libération plaquettaire et réduit l'adhésion plaquettaire.

L'aspirine est contre-indiquée en cas d'ulcère gastrique, d'hypertension et d'hypersensibilité à l'aspirine. Son utilisation au cours du premier trimestre de la grossesse est controversée, sa tératogénicité étant toujours à l'ordre du jour, bien que la plupart des chercheurs estiment qu'elle peut être utilisée à faibles doses. En raison des particularités de l'accumulation d'aspirine dans l'organisme, il convient d'arrêter son utilisation 6 à 10 jours avant la date prévue de l'accouchement. Des complications hémorragiques peuvent parfois survenir chez la mère et le fœtus. En cas de risque de fausse couche lié à son utilisation, des complications hémorragiques peuvent survenir. Les effets secondaires de l'aspirine comprennent des nausées, des douleurs épigastriques, des lésions érosives et ulcéreuses de l'estomac, des réactions allergiques (à utiliser avec prudence en cas de syndrome broncho-obstructif), des saignements et une thrombocytopénie.

La deuxième classe d'antiplaquettaires comprend les activateurs de l'adénylate cyclase et les inhibiteurs de la phosphadiestérase: curantil, trental, préparations à base d'acide nicotinique et antispasmodiques. Le curantil (dipyridamole) est l'un des antiplaquettaires les plus couramment utilisés après l'aspirine. Il est disponible sous forme de comprimés ou de dragées de 25 ou 75 mg. Le curantil N se distingue du curantil classique par une libération plus complète et plus rapide du principe actif de la formule, grâce à une réduction de la teneur en substances hydrophobes de l'enveloppe du comprimé, ce qui accélère sa dissolution. Des excipients favorisant la désintégration du comprimé sont également ajoutés au noyau.

Le curantil inhibe l'activité de la phosphodiestérase et de l'adénosine désaminase, et active l'adénylate cyclase, ce qui favorise l'accumulation d'AMPc et d'adénosine dans les plaquettes et les cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire, empêchant ainsi leur inactivation. L'augmentation de la teneur en AMPc dans les muscles lisses de la paroi vasculaire provoque leur relaxation. L'accumulation d'AMPc dans les plaquettes empêche leur agrégation, leur adhésion et la libération d'activateurs d'agrégation, de facteurs de coagulation et de vasoconstricteurs, tandis que le calcium est retenu dans les structures membranaires. De plus, le curantil affecte le métabolisme de l'acide arachidonique, augmentant la synthèse de prostacycline dans la paroi vasculaire et réduisant la synthèse de thromboxane A2 dans les plaquettes en inhibant la thromboxane synthétase. Cela entraîne également une diminution de l'adhésion plaquettaire à l'endothélium vasculaire, au sous-endothélium et au collagène de la paroi vasculaire endommagée, ce qui augmente la durée de vie des plaquettes, prévient leur agrégation et bloque la libération de substances bioactives. Le médicament potentialise également l'effet antiplaquettaire et vasodilatateur du facteur endothélial, inhibe l'agrégation des érythrocytes et, dans une moindre mesure, a un effet fibrinolytique grâce à la libération de plasminogène par la paroi vasculaire. Curantil n'augmente pas le tonus utérin, augmente le débit sanguin rénal, améliore le flux sanguin coronaire et cérébral, normalise l'équilibre acido-basique, réduit les résistances périphériques et augmente la contractilité myocardique. Une propriété importante de Curantil est son absence d'effet embryotoxique.

Curantil améliore le flux sanguin utéroplacentaire et fœtoplacentaire et a également un effet immunostimulant en raison de l'induction de la biosynthèse de l'interféron.

Les contre-indications à l'utilisation de Curantil sont l'infarctus aigu du myocarde, l'angine de poitrine instable, l'insuffisance cardiaque, l'hypotension sévère et le syndrome hémorragique. Les effets secondaires de Curantil sont les suivants: nausées, vomissements, maux de tête, tachycardie, diarrhée, hypotension artérielle et faiblesse générale. Lors de l'utilisation de ce médicament, il est nécessaire d'exclure de l'alimentation le café, le thé fort et les produits contenant des xanthines.

Le troisième groupe d'antiplaquettaires comprend des stabilisateurs membranaires: la rhéopolyglucine et d'autres dextranes de faible poids moléculaire. En formant une couche monomoléculaire sur l'intima et les éléments figurés du sang, ils réduisent la tension électrostatique et la capacité d'agrégation plaquettaire deux heures après l'administration. L'effet dure 24 heures. On observe une augmentation du BCC, une diminution de la viscosité sanguine, une inactivation de la fibrine par précipitation et une augmentation de l'activité fibrinolytique du sang. Pendant la grossesse, le BCC augmente significativement le flux sanguin placentaire.

Contre-indications: allergies, thrombocytopénie, anurie.

Les médicaments ne traversent pas le placenta et sont donc sans danger pendant la grossesse. Les effets secondaires sont très rares, mais une allergie à la rhéopolyglucine est rarement observée.

Les anticoagulants pouvant être utilisés en pratique obstétricale sont principalement l’héparine non fractionnée et de bas poids moléculaire.

L'héparine non fractionnée est un anticoagulant à action directe qui bloque la biosynthèse de la thrombine, réduit l'agrégation plaquettaire, inhibe l'activité de l'hyaluronidase et, dans une certaine mesure, active les propriétés fibrinolytiques du sang. Après administration sous-cutanée, son action maximale est observée après 3 à 4 heures. L'héparine ne traverse pas le placenta et n'a aucun effet sur l'embryon/fœtus. La dose doit être choisie au cas par cas. L'administration intraveineuse et sous-cutanée est possible. L'efficacité de l'héparine peut être contrôlée par une augmentation du temps de céphaline activée (TCA) de 1,5 à 2,5 fois par rapport à la normale. Parmi les effets secondaires de l'héparine, il convient de noter le développement de l'ostéoporose, observé en cas d'utilisation prolongée, même à faibles doses et chez les personnes âgées. Selon ces auteurs, l'incidence des fractures vertébrales symptomatiques était de 2 à 3 %. Selon Monreal et al. (1994) ont constaté une incidence de 15 % de fractures de la colonne vertébrale dans une petite étude utilisant 10 000 UI d'héparine pendant 3 à 6 mois.

Environ 3 % des patientes (études menées hors grossesse) ayant reçu de l'héparine non fractionnée, c'est-à-dire régulière, présentaient une thrombopénie immunitaire liée aux IgG, parfois accompagnée de thromboses extrêmement sévères induites par l'héparine. Le diagnostic de thrombopénie immunitaire est difficile à établir, mais peut être suspecté si la numération plaquettaire diminue en dessous de > 100 x 10 ⁹ / ou < 50 % du taux initial 5 à 15 jours après le début du traitement par héparine. Cette complication est due à l'influence du facteur antihéparine plaquettaire 4 (PF4) sur l'héparine. Ce phénomène entraîne la formation d'anticorps dirigés contre le complexe héparine + PF4, ce qui entraîne une thrombopénie immunitaire et le développement de thromboses.

L'un des effets secondaires indésirables de l'héparine est la déplétion de l'antithrombine III en cas d'utilisation prolongée, ce qui peut également expliquer l'absence d'effet de l'héparine, provoquant une hypercoagulation et une thrombose. L'augmentation de la dose d'héparine est inefficace et la poursuite du traitement peut être dangereuse.

Dans une vaste étude de cohorte, l'incidence des saignements majeurs chez les femmes enceintes recevant de l'héparine était de 2 %. Les auteurs notent que l'effet de l'héparine peut se prolonger plus de 28 heures après la dernière injection, et le mécanisme de ce phénomène reste flou, car, en règle générale, l'héparine disparaît après 6 à 12 heures. Il est donc recommandé d'arrêter l'héparine la veille de l'accouchement. Si l'accouchement survient pendant la prise d'héparine, une solution de sulfate de protamine à 1 % est nécessaire, administrée lentement par voie intraveineuse. Si la concentration sanguine d'héparine ne peut être déterminée, il est recommandé de ne pas administrer plus d'une dose à la fois, c'est-à-dire plus de 1 ml. Il convient également de rappeler que lors de la surveillance de l'effet de l'héparine par le temps de céphaline activée (TCA) pendant la grossesse, la réponse à l'héparine par le TCA est affaiblie en raison de l'augmentation de la concentration en facteur VIII et en fibrinogène. L’absence d’effet de l’héparine peut induire le médecin en erreur car le niveau d’APTT peut être dans la plage normale avec un niveau d’héparine significativement élevé.

De nombreuses complications peuvent être évitées grâce à l'utilisation d'héparine de bas poids moléculaire. L'héparine de bas poids moléculaire est obtenue par dépolymérisation de l'héparine. La modification du poids moléculaire a modifié la pharmacodynamie et la pharmacocinétique du médicament. Sa biodisponibilité est plus élevée (98 %, contre 30 % comme l'héparine) et sa demi-vie plus longue permettent une administration quotidienne en dehors de la grossesse. Cependant, des études récentes sur la pharmacocinétique de l'héparine de bas poids moléculaire ont montré une différence significative chez une même femme, hors et pendant la grossesse, en raison d'une augmentation du volume plasmatique circulant, du taux de filtration glomérulaire et de la production d'héparinase dans le placenta. L'héparine de bas poids moléculaire présente une clairance et un volume de dilution plus importants; sa concentration, une fois maximale, diminue donc plus rapidement, surtout en fin de grossesse. Il est donc plus judicieux d'administrer de l'héparine de bas poids moléculaire 2 fois par jour, toutes les 12 heures. L'héparine de bas poids moléculaire présente de nombreux avantages par rapport à l'héparine: elle n'a pas de propriétés antithrombiniques et ne provoque pas d'hypocoagulation; son effet antithrombotique est principalement associé à son action sur le facteur Xa et l'inhibiteur de la coagulation associé aux lipoprotéines; elle favorise l'activation de la fibrinolyse; elle est moins sensible à l'action du facteur plaquettaire 4 et ne provoque donc pas de thrombose à médiation immunitaire et, apparemment, d'ostéoporose induite par l'héparine.

La surveillance de l'efficacité de l'héparine de bas poids moléculaire est réalisée de la même manière que lors de l'utilisation de l'héparine, en utilisant l'APTT, l'AVR, le TEG, l'anti-Xa et la numération plaquettaire.

En dehors de la grossesse, des anticoagulants indirects sont utilisés chez les patientes atteintes du syndrome des antiphospholipides, le plus souvent la warfarine, un antagoniste de la vitamine K. Ce médicament ne peut pas être utilisé pendant la grossesse, car il provoque des malformations (syndrome de la warfarine, c'est-à-dire une pénétration placentaire). La warfarine est particulièrement dangereuse pour l'embryon entre 6 et 12 semaines de grossesse. Par conséquent, si une patiente ayant des antécédents de complications thromboemboliques a pris de la warfarine, sous l'effet de laquelle la grossesse est survenue, le risque pour l'embryon est faible pendant les premières semaines de grossesse. Le médicament doit être arrêté dès le début de la grossesse et remplacé par de l'héparine ordinaire ou de bas poids moléculaire.

Le plus grand débat dans la littérature porte sur la nécessité d'utiliser des glucocorticoïdes chez les patientes atteintes du syndrome des antiphospholipides. Ils ne doivent absolument pas être utilisés en dehors de la grossesse, car le cycle et l'ovulation sont souvent perturbés. La première expérience d'utilisation de glucocorticoïdes a été publiée en 1983 (Lubbe W. et al.), puis en 1985 (Branch D. et al.). L'utilisation de prednisolone à une dose de 40 à 60 mg/jour et d'aspirine à une dose de 70 à 80 mg/jour a donné de bons résultats: 60 à 80 % des patientes ont obtenu un résultat favorable sur 20 femmes. Selon Pattison et Lubbe (1991), le traitement par prednisolone dans un groupe plus large de femmes a été efficace chez 87 % des patientes. Cependant, des effets secondaires de la prednisolone ont été observés chez toutes les femmes, sous forme de syndrome de Cushing, d'acné et de complications infectieuses légères chez certaines. Ce schéma thérapeutique a été utilisé par de nombreux chercheurs, qui ont tous constaté des effets secondaires liés à la prednisolone, notamment le diabète gestationnel, l'hypertension et les complications infectieuses. Cependant, pour entraîner de telles complications, des doses de glucocorticoïdes supérieures à 30 mg par jour et utilisées sur une longue durée sont nécessaires. Parallèlement, il a été démontré que les glucocorticoïdes n'ont aucun effet indésirable sur la mère et le nouveau-né lors de l'utilisation de faibles doses de 5 à 10 mg de prednisolone. Pendant la grossesse, on observe une augmentation de la capacité du plasma maternel à lier les glucocorticoïdes, ce qui limite leur passage à travers le placenta. En raison de la forte activité enzymatique de la barrière placentaire et de sa destruction active par le foie, l'effet sur le fœtus est négligeable.

Les glucocorticoïdes ont de nombreux effets bénéfiques: anti-inflammatoire, anti-allergique, anti-choc, etc.

Les anticorps antiphospholipides sont des globulines IgG qui traversent le placenta et ont le même effet sur l'embryon/fœtus/placenta que sur l'organisme maternel: ils provoquent des thromboses, des infarctus placentaires, etc. Le traitement anticoagulant protège la mère de la thromboembolie, mais pas le fœtus, car ils ne traversent pas le placenta. Les antiplaquettaires traversent le placenta, mais ils ne peuvent pas toujours empêcher l'hypercoagulation du plasma sanguin.

Il est donc conseillé d'utiliser les glucocorticoïdes à faibles doses, en association avec des antiagrégants plaquettaires et des anticoagulants. Lorsque leur utilisation combinée à des doses optimales et sûres ne suffit pas à éliminer les anticorps antiphospholipides, il est conseillé de recourir à la plasmaphérèse. Les anticorps antiphospholipides s'accumulent lentement, et une seule plasmaphérèse suffit à éliminer l'effet pathogène des anticorps antiphospholipides pendant près de trois mois.

Plasmaphérèse

Actuellement, les méthodes de thérapie efférente, en particulier la plasmaphérèse, sont largement utilisées dans le traitement des affections aiguës et des maladies chroniques dans les hôpitaux chirurgicaux et thérapeutiques, et plus récemment dans la pratique obstétricale et gynécologique.

La plasmaphérèse a été proposée pour la première fois en 1914 par deux groupes d'auteurs indépendants: Yurevich et Rosenberg et Abel et al. (États-Unis). Son application clinique n'a débuté qu'au milieu du XXe siècle grâce au développement de nouvelles technologies: centrifugation, poches en plastique, tubulures et dispositifs de plasmaphérèse continue. Le terme « plasmaphérèse » est dérivé du grec « aphérèse », qui signifie « élimination », « extraction ». Actuellement, la plasmaphérèse thérapeutique est une intervention visant à prélever sélectivement le plasma du sang périphérique d'un patient afin d'en corriger la composition protéique ou cellulaire. Elle a d'abord été utilisée pour éliminer l'Y-globuline afin de traiter l'augmentation de la viscosité sanguine dans la maladie de Waldenström. La plasmaphérèse est actuellement utilisée dans diverses pathologies: sepsis, syndrome de destruction tissulaire massive, syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, toxicose exogène, maladies auto-immunes, allergies, asthme bronchique atopique et infectieux, et état asthmatique.

Au total, il existe environ 200 formes nosologiques dans lesquelles la plasmaphérèse est efficace. Selon la composition du substrat morphologique à éliminer, les méthodes thérapeutiques efférentes peuvent être divisées en plasmaphérèse (élimination du plasma du sang périphérique) et cytaphérèse (élimination sélective de divers éléments cellulaires du sang périphérique). Ainsi, dans certains cas, la granulocytaphérèse (leucocytaphérèse) est utilisée pour corriger la composition cellulaire du sang en cas d'hémoblasose et de thrombocytose (élimination des granulocytes), lymphocytaphérèse (élimination des lymphocytes), blastocytaphérèse (élimination des blastes) et myélocaryocytaphérèse (séparation de la suspension de moelle osseuse en éléments cellulaires).

La possibilité d'éliminer et de réduire la formation de complexes immuns et d'anticorps circulants par plasmaphérèse thérapeutique était une condition préalable à son utilisation dans de nombreuses pathologies caractérisées par des troubles immunitaires. À cette fin, la plasmaphérèse thérapeutique a été réalisée pour réduire le taux d'isoanticorps chez les patients transplantés de moelle osseuse présentant une incompatibilité des systèmes Rh et ABO, ainsi que les anticorps lymphocytotaxiques, antileucocytaires et anti-rétroviraux. En pratique gynécologique, la plasmaphérèse a trouvé une application dans le traitement complexe des patientes atteintes de pelvipéritonite après avortement septique et interventions gynécologiques. Les études d'Abubakirova A.M. et de Baranov I.I. (1993) ont démontré l'efficacité de la plasmaphérèse dans le traitement des femmes enceintes atteintes de gestose. Fedorova T.A. a utilisé avec succès la plasmaphérèse pour traiter des patientes atteintes de salpingo-ovarite chronique récurrente. Tsakhilova SG (1999) a utilisé la plasmaphérèse dans le traitement des patientes atteintes d'infections virales récurrentes pendant la grossesse. Les quelques données citées dans la littérature étrangère sur l'utilisation de la plasmaphérèse pendant la grossesse concernent principalement le traitement de la stéatose hépatique aiguë, du syndrome HELLP et du purpura thrombotique thrombocytopénique.

Les premiers travaux sur la correction des troubles immunitaires chez la femme enceinte font référence à l'utilisation de la plasmaphérèse dans le traitement de la sensibilisation Rh pour la prévention et le traitement de la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né. Les résultats obtenus par divers auteurs permettent de juger du rôle positif des plasmaphérèses dans la correction des troubles hyperimmuns chez les femmes présentant un degré élevé de sensibilisation Rh. L'expérience clinique montre que le nombre de plasmaphérèses, leur systématisation et le volume total d'exfusion plasmatique sont d'une importance capitale. On peut supposer une diminution temporaire de la production d'anticorps anti-Rh. La plasmaphérèse peut réduire significativement le titre d'anticorps anti-Rh dans le sang des femmes enceintes, diminuant ainsi la gravité du processus hémolytique chez le fœtus. Le pronostic fœtal est optimal lorsque les manifestations de sensibilisation Rh surviennent après 30 semaines de grossesse. Cependant, lors d'une grossesse ultérieure présentant un conflit Rh, la production d'anticorps antigène-dépendants peut à nouveau augmenter. Il est donc conseillé, dans ces cas, de pratiquer systématiquement une plasmaphérèse pendant la grossesse afin de corriger le titre d'anticorps Rh. Contrairement à la sensibilisation Rh, le taux de formation d'anticorps dans les processus auto-immuns est significativement plus faible, ce qui crée des conditions préalables à l'utilisation de la plasmaphérèse thérapeutique chez les femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides, avec plus de succès qu'en cas de sensibilisation Rh.

L'utilisation de la plasmaphérèse permet de normaliser les propriétés rhéologiques du sang, de réduire l'hypercoagulation, de diminuer la dose de corticostéroïdes et d'héparine, ce qui est particulièrement important s'ils sont mal tolérés.

On distingue les effets thérapeutiques suivants de la plasmaphérèse: spécifiques, non spécifiques et supplémentaires.

Les effets spécifiques de la plasmaphérèse comprennent:

• détoxification (élimination des substances toxiques, « déblocage » des systèmes naturels de détoxification, effet antioxydant - biotransformation extracorporelle des substances toxiques);
• réocorrection (réduction de la viscosité du sang, augmentation de la déformabilité des cellules sanguines, réduction des caractéristiques d'agrégation des cellules sanguines, réduction de la résistance périphérique totale);
• immunocorrection (élimination des antigènes, des anticorps, des CIC, des cellules immunocompétentes, « déblocage » du système immunitaire, modification de la direction de la réponse immunitaire);
• sensibilité accrue aux substances exogènes et médicamenteuses;
• Diffusion: diffusion des métabolites depuis les organes et les tissus. Les effets non spécifiques de la plasmaphérèse comprennent:
  • réactions hémodynamiques;
  • redistribution des cellules sanguines;
  • activation du système endocrinien;
  • réactions de stress.

Les effets supplémentaires dépendent de l'effet de la transfusion et des préparations médicamenteuses nécessaires à la plasmaphérèse. L'utilisation de programmes transfusionnels et médicamenteux permet de potentialiser l'effet thérapeutique de la plasmaphérèse et d'en atténuer les effets négatifs.

Il existe différentes variantes de la plasmaphérèse (plasmafiltration en cascade), dont le principe consiste à isoler le plasma sur un filtre primaire, puis à éliminer les substances de haut poids moléculaire (protéines, lipoprotéines, complexes immuns circulants – CIC) sur un filtre secondaire. Chez les patients atteints de troubles neuroendocriniens, de syndrome diencéphalique ou d'obésité, les méthodes de sorption spécifiques développées ces dernières années sont particulièrement intéressantes, notamment l'aphérèse des LDL, qui permet d'éliminer les lipoprotéines de basse densité athérogènes, le cholestérol et les triglycérides. La différence entre la plasmaphérèse et la plasmafiltration réside dans la simplicité de l'équipement nécessaire, son coût relativement faible, l'absence d'héparinisation soigneuse des patients et de cathétérisme des grosses veines.

Pour effectuer une plasmaphérèse discrète intermittente, des centrifugeuses réfrigérées "R-70", "R-80", "Juan" - France, des sacs et conteneurs en plastique "Gemakon-500", "Gemakon-500/300" avec conservateur citrate - glugicir, des appareils de la société "Gemonetik", "Dideko", "Baxter", PF-01, basés sur l'utilisation des forces de gravité, sont utilisés.

Technique de plasmaphérèse

La plasmaphérèse peut être réalisée à l'aide d'une méthode de flux continu intermittent (discret) ou gravitationnel.

La technique de plasmaphérèse intermittente est la suivante:

1. Ponction de la veine cubitale;
2. Introduction de solutions cristalloïdes et colloïdales plasmatiques. Le rapport entre le volume de plasma prélevé et le volume de solutions plasmatiques doit être d'au moins 1:1,2; en dehors de la grossesse, 1:2 pendant la grossesse. Il est conseillé d'introduire des préparations protéiques dans le programme de plasmathérapie aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse: 100 ml de solution d'albumine à 10 %.
3. Exfusion sanguine (400-500 ml) dans des récipients en plastique tels que « Gemakon-500/300 ».
4. La séparation des éléments figurés du sang du plasma est réalisée dans une centrifugeuse réfrigérée en modes de centrifugation douce à une vitesse de 3500-5000 tr/min.
5. Séparation du plasma dans un sac satellite;
6. Réinfusion de cellules sanguines diluées avec une solution saline.

Il est conseillé de répéter la procédure 2 à 3 fois, ce qui permet d'extraire 600 à 900 ml de plasma en une seule séance (hors hémoconservateur). Le traitement comprend 3 séances de plasmaphérèse. Les indications d'une nouvelle séance de plasmaphérèse dépendent des résultats de l'examen clinique et biologique de chaque patient.

Contrairement à la plasmaphérèse intermittente, la plasmaphérèse continue nécessite le cathétérisme de deux veines. Un accès veineux est nécessaire pour l'introduction du milieu de perfusion, l'autre pour le raccordement au séparateur sanguin. Le sang du patient pénètre dans le rotor de la centrifugeuse, où il est séparé. Le plasma est extrait par certaines lignes et les éléments figurés par d'autres, qui sont ensuite mélangés à des solutions de substitution plasmatique, lesquelles sont réintroduites dans la circulation sanguine du patient par la seconde veine. La procédure continue est assurée par le fonctionnement constant du rotor. Pendant la procédure, 5 000 à 10 000 héparines sont administrées par voie intraveineuse afin de prévenir la formation de thrombus. La plasmaphérèse continue utilise un système spécial de lignes, de poches collectrices (récipients), d'une solution anticoagulante contenant du citrate de sodium et du dextrose, ainsi que des solutions cristalloïdes, colloïdales et protéiques. Afin de compenser le déficit du BCC, des milieux de perfusion de différents modes d'action sont administrés individuellement, en fonction des indications.

Contre-indications à la plasmaphérèse

1. Modifications organiques prononcées dans le système cardiovasculaire;
2. Anémie (hémoglobine inférieure à 100 g/l);
3. Hypoprotéinémie (taux de protéines inférieur à 55 g/l);
4. Hypocoagulation;
5. États d’immunodéficience;
6. Réactions allergiques aux anticoagulants, aux préparations colloïdales et protéiques.

Les contre-indications relatives sont l’absence d’accès veineux et la phlébite aiguë des veines périphériques.

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Complications associées à la procédure de plasmaphérèse

1. Les états collaptoïdes sont généralement la conséquence d'un remplacement plasmatique insuffisant du volume plasmatique éliminé chez les patients hypotendus. En cas de collapsus, l'élimination plasmatique doit être interrompue et un traitement par perfusion de préparations cristalloïdes, colloïdes et protéiques doit être mis en place.
2. Réactions allergiques à l'introduction de solutions de perfusion. Dans ce cas, l'administration de solutions est interrompue et l'utilisation d'antihistaminiques et de corticostéroïdes est indiquée.
3. Anémie et symptômes d'angine de poitrine. Il est nécessaire d'examiner attentivement les contre-indications à la plasmaphérèse chez les patients anémiques. En cas d'anémie sévère, il est conseillé d'administrer une masse érythrocytaire fraîchement préparée et de prescrire des médicaments antianémiques.
4. Troubles de la composition électrolytique du sang (hypocalcémie, hypokaliémie), pouvant se manifester par une arythmie cardiaque. La surveillance des taux d'électrolytes et la correction de tout trouble éventuel sont obligatoires.

La littérature décrit également des complications telles qu'un œdème pulmonaire et une insuffisance cardiaque aiguë suite à l'introduction de volumes importants de solutions de faible poids moléculaire chez des patientes présentant une pathologie extragénitale. Ces complications imposent un examen approfondi des patientes avant l'intervention: détermination des indications, strict respect des règles, plasmaphérèse, présence d'un personnel formé et hautement qualifié.

Notre expérience de l'utilisation de la plasmaphérèse intermittente chez les patientes atteintes du syndrome des antiphospholipides indique une normalisation des paramètres hémostatiques, immunologiques et biochimiques, ainsi qu'un effet détoxifiant, ce qui justifie son utilisation pour optimiser le traitement des femmes présentant des fausses couches à répétition. Des recherches dans ce sens seront menées ultérieurement, ce qui pourrait nous permettre d'étudier et d'élargir les possibilités d'utilisation des méthodes de thérapie efférente en pratique obstétricale.

Ainsi, en préparation à la grossesse, un traitement antibactérien, antiviral et immunomodulateur ainsi qu'une normalisation des paramètres hémostatiques sont mis en œuvre, après quoi la grossesse est autorisée. À partir de la phase II du cycle fertile attendu, nous prescrivons 5 mg de prednisolone ou 1 comprimé de métipred, à prendre le matin après le petit-déjeuner, afin de réduire l'effet de la prednisolone sur les glandes surrénales.

2 jours avant la date prévue des règles, veuillez effectuer un test de grossesse et, si le test est positif, effectuez une étude d'hémostase et déterminez le niveau d'anticoagulant lupique.

La base pour déterminer l'autosensibilité à la gonadotrophine chorionique humaine est une fausse couche habituelle, des antécédents d'avortements artificiels, l'utilisation de médicaments gonadotropes pour stimuler l'ovulation, des maladies infectieuses et allergiques et leurs complications.

La préparation à la grossesse est similaire à celle d'une sensibilisation aux phospholipides. La correction du déficit en phase lutéale, plus fréquent en cas de sensibilisation aux anti-CG, est une particularité. Il est recommandé d'effectuer des cures d'enzymothérapie systémique. Les troubles de l'hémostase chez les patientes de ce type en dehors de la grossesse sont très rares; s'ils existent, il est conseillé de prescrire des antiplaquettaires et/ou des anticoagulants. Les glucocorticoïdes (prednisolone, méthylprednisolone) sont prescrits au cours de la deuxième phase du cycle après l'ovulation, déterminée par la prise de température rectale. La dose est choisie individuellement, en tenant compte du taux d'anticorps, de l'anamnèse et de la tolérance individuelle. En règle générale, 5 ou 10 mg de prednisolone sont administrés le matin après le petit-déjeuner. Des doses de 15 mg ont été prescrites extrêmement rarement en cas de taux d'anticorps très élevés.

La préparation à la grossesse permet de réduire le pourcentage de complications au premier trimestre: la menace de fausse couche, le développement d'une CIVD chronique, la durée du traitement antithrombotique et de réduire les doses de glucocorticoïdes.

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