Prise en charge de la grossesse en cas de syndrome des antiphospholipides

Au cours du premier trimestre, période la plus importante pour les pathologies auto-immunes, l'hémostase est surveillée toutes les deux semaines. À partir du deuxième jour après l'ovulation, la patiente reçoit 1 t (5 mg) de prednisolone ou de métipré-alpha. Des vitamines pour femmes enceintes ou des complexes métaboliques, de l'acide folique et, si nécessaire, des antiplaquettaires et/ou des anticoagulants sont administrés. Parmi les antiplaquettaires, il est préférable d'utiliser du curantil N à la dose de 25 mg 3 fois par jour au premier trimestre. En cas d'apparition de signes d'hypercoagulation ou de myélofibrose kystique, de l'héparine est ajoutée au traitement à raison de 5 000 UI 3 fois par voie sous-cutanée, ou 0,3 ml d'HBPM (fraxiparine) 1 fois par jour par voie sous-cutanée, ou 0,2 ml de fragmine (2 500 UI) 2 fois par voie sous-cutanée jusqu'à normalisation des paramètres hémostatiques.

Une alternative aux traitements anticoagulants et antiplaquettaires est l'administration intraveineuse de rhéopolyglucine 400,0 et de 10 000 U d'héparine en perfusion tous les deux jours (2 à 3 perfusions). Cette option thérapeutique peut être utilisée presque tout au long de la grossesse afin d'éviter l'utilisation prolongée d'une association de glucocorticoïdes et d'héparine.

Sur la base de notre vaste expérience et de nos bons résultats cliniques dans le traitement de cette catégorie de patients, nous devons nous attarder sur certaines questions controversées du traitement du syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse.

La monothérapie par héparine non fractionnée, voire en association avec l'aspirine, n'offre pas le succès thérapeutique escompté. La monothérapie par HBPM (fraxiparine, fragmine) est préférable à l'héparine. Selon Shehota H. et al. (2001), lorsque le principal traitement du syndrome des antiphospholipides est l'aspirine et l'HBPM, l'incidence de la prééclampsie est de 18 %, celle du retard de croissance intra-utérin de 31 %, celle des naissances prématurées de 43 %, et celle de la mortalité périnatale de 7 %.

Selon les données de recherche, la fréquence des complications fœtales varie selon le schéma thérapeutique anticoagulant. Ainsi, lors de l'utilisation de warfarine avec ou sans héparine, le taux de fausses couches était de 33,6 %, et celui des malformations fœtales de 6,4 %. Sous héparine, aucun défaut de développement n'a été détecté pendant toute la grossesse à partir de 6 semaines, et la fréquence des fausses couches était de 26,5 %.

L'utilisation des immunoglobulines dans le traitement des femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides est une autre question controversée. Toutes les patientes atteintes de ce syndrome présentent une infection virale chronique. En raison des particularités du déroulement de la grossesse, l'utilisation de glucocorticoïdes, même à doses minimes, peut réactiver l'infection virale. Par conséquent, pendant la grossesse, il est recommandé d'effectuer trois cycles de traitement préventif, consistant en une administration intraveineuse d'immunoglobulines à raison de 25 ml (1,25 g) tous les deux jours, soit un total de trois doses, avec la prescription simultanée de suppositoires et de Viferon. De faibles doses d'immunoglobulines ne suppriment pas la production d'immunoglobulines par l'organisme, mais stimulent ses défenses immunitaires.

La réadministration d'immunoglobulines est effectuée à 24 semaines de grossesse et avant l'accouchement. Il s'agit d'un aspect de la question: l'administration d'immunoglobulines vise à prévenir l'activation d'une infection virale.

Il existe également un deuxième aspect, l’utilisation de fortes doses d’immunoglobulines pour supprimer la production d’autoanticorps.

Il est prouvé que de fortes doses d'immunoglobulines inhibent la production d'autoanticorps et que cette méthode peut remplacer la corticothérapie. De nombreux travaux ont été consacrés à l'efficacité des immunoglobulines. Ainsi, selon les données de recherche, l'association de faibles doses d'aspirine, d'héparine et d'immunoglobulines administrées par voie intraveineuse à raison de 1 g/1 kg de poids corporel pendant deux jours par mois de grossesse jusqu'à 36 semaines a donné de très bons résultats: toutes les patientes ont mené leur grossesse à terme. L'introduction des immunoglobulines a débuté avant 12 semaines de grossesse, et ces groupes comprenaient des patientes ayant suivi le même traitement sans immunoglobulines lors de grossesses précédentes, ce qui s'est soldé par une grossesse fœtale défavorable. Cependant, de nombreux opposants à la thérapie par immunoglobulines existent, et leurs principaux arguments sont les suivants:

• L'immunoglobuline est un médicament très coûteux, il faut utiliser de fortes doses et le coût du traitement varie de 7 000 à 14 000 dollars américains;
• il existe une possibilité de transmission de certains virus si l’immunoglobuline n’est pas préparée correctement;
• il existe des complications liées à l'administration d'immunoglobulines sous forme de maux de tête, de nausées, d'hypotension;
• L’utilisation d’immunoglobulines n’améliore pas significativement le résultat du traitement par héparine et aspirine.

Malgré les objections, l'intérêt pour le traitement par immunoglobulines est extrêmement élevé. Seuls le coût excessif de ce médicament pour nos patients et l'impossibilité d'utiliser des immunoglobulines produites localement à fortes doses en raison du risque de complications anaphylactiques limitent l'utilisation de cette méthode thérapeutique extrêmement efficace. L'administration d'immunoglobulines peut entraîner des complications telles que des réactions allergiques, des maux de tête et, souvent, des symptômes mineurs de maladie respiratoire aiguë. Pour prévenir ces complications, il est nécessaire d'analyser les taux sanguins totaux d'immunoglobulines des classes IgG, IgM et IgA. En cas de faible taux d'IgA, l'administration d'immunoglobulines est dangereuse en raison du risque de réactions anaphylactiques. Il est possible de recommander l'administration d'antihistaminiques avant et après l'administration d'immunoglobulines, de prescrire beaucoup de liquides, du thé, du café, des jus de fruits et des antipyrétiques en cas d'infections respiratoires aiguës. En règle générale, toutes les complications disparaissent en un ou deux jours. La prévention de l’insuffisance placentaire fait partie intégrante de la prise en charge de la grossesse chez les patientes atteintes du syndrome des antiphospholipides.

L'état du système fœtoplacentaire dans le syndrome des antiphospholipides

L'action pathogénique des anticorps antiphospholipides est associée à une thrombose des vaisseaux placentaires, avec formation d'infarctus placentaires et altération de la microcirculation sanguine. Ces troubles entraînent le développement d'une insuffisance placentaire. L'échographie permet de diagnostiquer une insuffisance placentaire dès l'apparition de signes d'hypotrophie fœtale. Cependant, un examen attentif du placenta permet d'identifier la présence d'infarctus, de kystes, d'amincissement, de réduction placentaire, de placentite et d'autres modifications indiquant une altération de son fonctionnement normal. Les données de la cardiotocographie sont également utiles pour évaluer l'état du fœtus chez les patientes atteintes du syndrome des antiphospholipides. Chez 70 % des femmes enceintes, malgré le traitement, une hypoxie fœtale chronique à divers degrés est détectée. Cependant, les données du CTG ne sont utiles qu'après 34 semaines de grossesse. L'échographie Doppler du flux sanguin fœtoplacentaire a une grande valeur pronostique pour évaluer l'état du fœtus. L'échographie Doppler dans différents bassins du système fœtoplacentaire est une méthode diagnostique précieuse pour évaluer l'état du fœtus. Elle peut servir de critère d'efficacité du traitement et être l'un des indicateurs déterminant le moment et la méthode d'accouchement. L'examen est réalisé entre 16 et 20 semaines, à intervalles de 3 à 4 semaines avant l'accouchement. En cas d'aggravation des paramètres de l'hémostase, un Doppler est réalisé chaque semaine pour évaluer l'efficacité du traitement.

Les études Doppler du débit sanguin dans l'artère ombilicale en dynamique en cas de fausse couche ont montré qu'un débit sanguin nul ou négatif, quel que soit l'âge gestationnel, est un signe extrêmement défavorable pour l'évaluation de l'état du fœtus. Le traitement est inefficace, ce qui correspond aux données de la littérature. Dans ce cas, si l'âge gestationnel le permet, un accouchement urgent est nécessaire. L'écart entre les indicateurs de débit sanguin et l'âge gestationnel (avancée et retard) est également un signe défavorable nécessitant un traitement plus intensif pour normaliser le débit sanguin, améliorer la fonction placentaire et lutter contre l'hypoxie fœtale chronique. Une avancée est considérée comme significative dès 8 semaines de différence.

Ainsi, l'échographie Doppler du flux sanguin fœto-placentaire, réalisée pendant la dynamique de la grossesse, nous permet d'évaluer l'efficacité de la thérapie et de déterminer plus précisément le moment de l'accouchement.

La prévention et le traitement de l'insuffisance placentaire chez les patientes atteintes du syndrome des antiphospholipides doivent être mis en œuvre dès le premier trimestre de la grossesse. Outre le traitement antiplaquettaire et, si nécessaire, anticoagulant, l'ensemble des mesures préventives comprend des cures de thérapie métabolique, pratiquées régulièrement tout au long de la grossesse, avec des pauses de deux semaines.

Pour le traitement de l'insuffisance placentaire chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides, il est conseillé d'utiliser des agents tels que l'administration intraveineuse d'Actovegin à la dose de 5 ml dans 250 ml de solution physiologique de chlorure de sodium (traitement: 5 compte-gouttes tous les deux jours), en alternance avec Instenon à la dose de 2,0 ml dans 200 ml de solution physiologique de chlorure de sodium, également à raison de 5 compte-gouttes. Il est conseillé d'utiliser Essentiale-Forte par voie intraveineuse, en goutte-à-goutte ou en jet lent, ou en gélules, et Troxevasin par voie intraveineuse ou en gélules.

Le traitement de l'insuffisance placentaire doit être réalisé sous le contrôle de l'échographie Doppler du flux sanguin fœto-placentaire, de l'hémostase afin d'évaluer l'efficacité du traitement, de sélectionner le moment optimal de l'accouchement et d'éviter les complications iatrogènes.

En cas d'insuffisance placentaire et d'absence d'effet du traitement médicamenteux, il est conseillé de réaliser une plasmaphérèse.

Cette tactique de gestion et de thérapie avant et pendant la grossesse nous permet de mener à bien la grossesse sans complications graves chez 95 à 96,7 % des femmes présentant des fausses couches habituelles dues au syndrome des antiphospholipides.

Ainsi, la combinaison de plusieurs médicaments aux effets différents dans une dose minimale mais efficace permet un meilleur effet avec moins de complications iatrogènes.

Ces dernières années, des études ont fait état de l'utilisation de capsules d'huile de poisson dans le traitement des patients atteints du syndrome des antiphospholipides, à une dose équivalente à 5,1 g d'acide eicosapentaénoïque (EPA) et d'acide décosahexaénoïque (DHA) dans un rapport de 1:1,5. L'EPA et le DHA sont des acides gras insaturés issus du plancton marin. Ils sont capables de supprimer de manière compétitive la saturation et l'élongation de la chaîne alpha du précurseur de l'acide arachidonique, le minoléate. Grâce à leur capacité à inhiber la formation de thromboxane A et l'agrégation plaquettaire, ces acides ont une activité antithrombotique.

Le peu d’expérience de son utilisation ne permet pas d’évaluer l’importance préventive de cette méthode de thérapie.

Lors du traitement des patientes atteintes du syndrome des antiphospholipides, il est primordial d'avoir un enfant en bonne santé, car sans traitement, près de 90 % ou plus des grossesses sont interrompues et seulement 10 % naissent vivantes. Par conséquent, l'évaluation de l'évolution néonatale des enfants de mères atteintes du syndrome des antiphospholipides est un aspect important. Grâce aux technologies modernes de traitement et de diagnostic, 90,8 % des enfants naissent à terme et ne présentent pas de troubles graves du fonctionnement des organes et systèmes vitaux. Les anomalies détectées au début de la période néonatale sont considérées comme une atteinte des mécanismes d'adaptation due aux particularités du développement intra-utérin, ce qui permet de classer ces enfants dans une catégorie à haut risque de troubles de l'adaptation. Les troubles endocriniens, tels qu'une hypocortisolémie à la naissance (46 %) et une insuffisance thyroïdienne (24 %), sont transitoires, ne nécessitent généralement pas de traitement hormonal substitutif et disparaissent au cours du premier mois de vie. Les changements dans l'état immunitaire, tels qu'une augmentation de la teneur sanguine en lymphocytes T (CD3+), T auxiliaires (CD4+), B-lymphocytes (CD19+), la proportion de cellules exprimant des molécules d'adhésion (CD11 p+), une augmentation du taux d'interféron sérique avec une activité réduite de production d'interféron des cellules, sont de nature compensatoire et adaptative et indiquent un état de tension du système immunitaire au cours de l'adaptation néonatale précoce, ce qui est cohérent avec la tendance à développer une pathologie infectieuse et inflammatoire.

Chez les nouveau-nés de mères atteintes du syndrome des antiphospholipides, il est conseillé de réaliser des examens de contrôle afin d'évaluer le système hypophyso-thyroïdien-surrénalien au cours de la période d'adaptation néonatale complexe, afin de mettre en place un traitement correctif opportun. Les modifications du statut immunitaire détectées pendant la période néonatale permettent de recommander une observation en dispensaire pour la prévention rapide des maladies infectieuses et inflammatoires.

Prévention des complications thromboemboliques après l'accouchement

Le post-partum est la période la plus dangereuse pour la santé d'une femme en travail atteinte du syndrome des antiphospholipides, car les complications thromboemboliques sont plus fréquentes que pendant la grossesse. Dans notre pratique, nous avons recensé tous les cas de complications thrombophiliques du post-partum.

Afin de prévenir les complications thromboemboliques, il est nécessaire de poursuivre le traitement par prednisolone pendant deux semaines à une dose de 5 à 10 mg. L'hémostase est évaluée entre le 3e et le 5e jour après l'accouchement. En cas d'hypercoagulation sévère, il est conseillé d'instaurer un traitement court par héparine à la dose de 10 000 ou 20 000 unités par jour par voie sous-cutanée pendant 10 à 12 jours (la fraxiparine et la fragmine sont préférables) et de prescrire de l'aspirine à 100 mg pendant un mois.

Il est nécessaire de recommander à la mère un régime alimentaire avec des restrictions sur les aliments qui augmentent le potentiel de coagulation du sang, et un test d'hémostase une fois tous les six mois.

Si des douleurs articulaires, de la fièvre, une protéinurie et d'autres symptômes de maladies auto-immunes surviennent, il est recommandé de se soumettre à un examen par des rhumatologues, car les troubles auto-immuns subcliniques précèdent souvent les formes manifestes de maladies auto-immunes.

Syndrome des antiphospholipides « catastrophique »

Actuellement, en plus du syndrome des antiphospholipides habituel et secondaire, on distingue des variantes cliniques et sérologiques du syndrome des antiphospholipides (Asherman RA, 1997).

• Syndrome des antiphospholipides « catastrophique ».
• Autres syndromes microangiopathiques:
  • purpura thrombotique thrombocytopénique;
  • syndrome hémolytique et urémique;
  • Syndrome HELLP (hémolyse, enzymes hépatiques élevées, thrombocytopénie)
• Syndrome d'hypothrombinémie;
• Coagulation intravasculaire disséminée;
• Syndrome des antiphospholipides associé à une vascularite.

Le syndrome des antiphospholipides « catastrophique » - terme proposé par Asherman RA en 1992, auparavant connu sous le nom de « vasculopathie non inflammatoire dévastatrice » (Ingram S. et al., 1987), est caractérisé par le développement d'une défaillance multiviscérale due à des thromboses récurrentes dans divers organes sur une courte période de temps.

L'association de ce syndrome avec le développement d'une CIVD aggrave le pronostic. La genèse du syndrome des antiphospholipides « catastrophique » est plus complexe que celle du syndrome des antiphospholipides. On pense que divers médiateurs cellulaires (cytokines), responsables de l'« explosion » de la réponse inflammatoire cliniquement manifestée et de la survenue d'une défaillance multiviscérale, participent à son développement.