Tactiques de gestion de la grossesse avec le syndrome des antiphospholipides

Dans le processus du premier trimestre, la période la plus importante pour la pathologie auto-immune, nous contrôlons l'hémostase toutes les 2 semaines. A partir du 2ème jour après l'ovulation dans le cycle de conception, le patient reçoit 1 t (5 mg) de prednisolone ou de metipreal. Vitamines pour les femmes enceintes ou les complexes métaboliques, l'acide folique et, si nécessaire, nous relions les agents antiplaquettaires et / ou les anticoagulants. A partir d'agents antiplaquettaires au premier trimestre, il est préférable d'utiliser du N du curantyle à raison de 25 mg trois fois par jour. Si des signes de l'hypercoagulabilité ou RKMF ajouter au traitement à l'héparine 5000 UI par voie sous cutanée trois fois ou HBPM (fraksiparin) 0,3 ml s.c. 1 fois par jour, ou 0,2 ml Fragmin (2500 ME) par voie sous- cutanée deux fois avant de normaliser les paramètres de l'hémostase.

Une option alternative de traitement anticoagulant et antiplaquettaire est l'utilisation de rhéopolyglucose 400,0 et 10 000 unités d'héparine par voie intraveineuse tous les deux jours - 2-3 compte-gouttes. Cette option de traitement peut être utilisée presque toute la grossesse pour éviter l'administration à long terme d'une combinaison de glucocorticoïdes et d'héparine.

Basé sur leur propre expérience et de bons résultats cliniques dans le traitement de cette catégorie de patients, on devrait s'attarder sur certains des sujets discutables de la thérapie du syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse.

La monothérapie avec l'héparine non fractionnée ou même en association avec l'aspirine ne donne pas un tel succès thérapeutique comme on le souhaiterait. Monothérapie L'HBPM (Fraxiparine, Fragmin) est préférable à l'héparine. D'après Shehota H. Et al. (2001), où la forme principale de l'aspirine syndrome des antiphospholipides thérapeutique et HBPM 18% incidence de la prééclampsie, le retard de croissance intra-utérin 31% et 43% de la prématurité, la mortalité périnatale 7%.

Selon la recherche, la fréquence des complications pour le fœtus sous différents régimes de traitement anticoagulant est différente. Ainsi, avec l'utilisation de warfarine avec ou sans héparine, la perte de grossesse était de 33,6%, les malformations fœtales de 6,4%; héparine pendant toute la grossesse à partir de 6 semaines - anomalies du développement, l'incidence de la perte de grossesse était de 26,5%.

Une autre question discutable sur l'utilisation de l'immunoglobuline dans le traitement des femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides. Tous les patients atteints du syndrome des antiphospholipides ont une infection virale chronique. En rapport avec les particularités de l'évolution de la grossesse, l'utilisation de glucocorticoïdes, même à des doses minimales, la réactivation d'une infection virale est possible. Par conséquent, pendant la grossesse, il est recommandé de prendre 3 cours de traitement préventif, qui consiste en une immunoglobuline intraveineuse dans une dose de 25 ml (1,25 g) tous les deux jours à travers 3 doses, tout en prescrivant un suppositoire avec viferon. De petites doses d'immunoglobulines ne suppriment pas la production d'immunoglobulines, mais stimulent les défenses de l'organisme.

La réinjection d'immunoglobuline est effectuée à 24 semaines de gestation et avant l'accouchement. C'est un aspect de la question - l'introduction d'immunoglobulines pour prévenir l'activation d'une infection virale.

Il y a un autre côté, l'utilisation de fortes doses d'immunoglobulines pour supprimer la production d'auto-anticorps.

Il existe des preuves que de grandes doses d'immunoglobulines inhibent la production d'auto-anticorps et cette méthode peut être utilisée à la place de la thérapie aux glucocorticoïdes. Il existe toute une série de travaux sur l'efficacité de l'utilisation des immunoglobulines. Ainsi, selon les études, l'utilisation combinée de faibles doses d'aspirine, l'héparine et de l'immunoglobuline intraveineuse à une dose de 1 g / 1 kg de poids corporel pendant 2 jours par mois de gestation à 36 semaines, a produit de très bons résultats - tous les patients ayant terminé avec succès la grossesse. Immunoglobuline intraveineuse a commencé avant 12 semaines de grossesse, et dans ces groupes inclus les patients qui avaient le même sans traitement d'immunoglobuline dans la grossesse précédente qui a pris fin pour le fœtus défavorablement. Cependant, il existe de nombreux opposants à la thérapie par immunoglobuline et leurs principaux points sont les suivants:

• l'immunoglobuline est un médicament très coûteux, il est nécessaire d'utiliser de fortes doses, et le coût du traitement est de 7000 à 14000 dollars américains;
• il existe une possibilité de transmission de virus si l'immunoglobuline n'est pas préparée qualitativement;
• il y a des complications de l'introduction de l'immunoglobuline sous la forme de la céphalée, la nausée, l'hypotension;
• L'utilisation d'immunoglobulines n'améliore pas significativement le résultat du traitement par l'héparine et l'aspirine.

Malgré les objections, l'intérêt pour un traitement par immunoglobuline est extrêmement élevé. Seul le coût excessif de ce médicament pour nos patients et l'impossibilité d'utiliser la production domestique d'immunoglobulines à fortes doses en raison d'éventuelles complications anaphylactiques limitent l'utilisation de cette méthode de traitement extrêmement efficace. Avec l'introduction de l'immunoglobuline, il peut y avoir des complications sous la forme de réactions allergiques, maux de tête, souvent des effets mineurs de la maladie respiratoire aiguë. Pour éviter ces complications, il est nécessaire de faire une analyse des taux totaux d'immunoglobulines dans le sang des IgG, IgM et IgA. Avec un faible taux d'IgA, l'administration d'immunoglobulines est dangereuse en raison de réactions anaphylactiques possibles. Vous pouvez recommander l'administration d'antihistaminiques avant et après l'introduction d'immunoglobulines, nommer boisson abondante, thé, café, jus, avec les phénomènes de ARI - antipyrétiques. En règle générale, toutes les complications ont lieu dans un jour ou deux. Une partie intégrante de la gestion de la grossesse chez les patients atteints de syndrome antiphospholipide est la prévention de l'insuffisance placentaire.

L'état du système fœtoplacentaire avec le syndrome des antiphospholipides

L'effet pathogène des anticorps antiphospholipides est associé à une thrombose des vaisseaux du placenta avec formation d'infarctus dans le placenta et violation de la microcirculation sanguine. La conséquence de ces troubles est le développement de l'insuffisance placentaire. Selon l'échographie, l'insuffisance placentaire est diagnostiquée en présence de signes d'hypotrophie fœtale. Cependant, une étude attentive du placenta révèle la présence d'infarctus, de kystes, d'amincissement, de réduction du placenta, de phénomènes placentaires et d'autres changements qui indiquent une violation du fonctionnement normal du placenta. Les données de cardiotocographie sont également informatives dans l'évaluation de l'état fœtal chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides. Chez 70% des femmes enceintes, malgré la poursuite de la thérapie, on découvre tel ou tel degré d'hypoxie fœtale chronique. Cependant, les données CTG sont informatives seulement après 34 semaines de grossesse. La dopplerométrie échographique du flux sanguin fœto-placentaire a une grande signification pronostique dans l'évaluation de la condition fœtale. Dopplerométrie échographique dans divers bassins du système fœtoplacentaire est une méthode de diagnostic précieux pour évaluer la condition fœtale, peut servir de critère pour l'efficacité de la thérapie et est l'un des indicateurs qui déterminent le calendrier et les méthodes de livraison. L'étude est menée à partir de 16-20 semaines avec des intervalles de 3-4 semaines avant l'accouchement. Avec une détérioration des paramètres des hémostasiogrammes, une dopplerométrie est réalisée chaque semaine pour évaluer l'efficacité de la thérapie.

Des études du flux sanguin Doppler dans l'artère ombilicale dans la dynamique de fausses couches a montré que le « zéro » et le flux sanguin « négatif » dans tout âge gestationnel sont des caractéristiques extrêmement défavorables dans l'évaluation fœtale, menée par l'effet du traitement n'a pas, ce qui correspond aux données de la littérature. Dans de tels cas, si la grossesse le permet, une accouchement urgent est nécessaire. Indices désadaptation de flux sanguin âge gestationnel (comme « avance » et « lag ») est aussi des caractéristiques défavorables nécessitant une thérapie plus intensive pour normaliser la circulation sanguine, améliorer la fonction du placenta et combattre l'hypoxie fœtale chronique. Une "avance" est considérée comme significative avec une différence de 8 semaines ou plus.

Ainsi, la dopplerométrie du flux sanguin fœto-placentaire, menée dans la dynamique de la grossesse, vous permet d'évaluer l'efficacité de la thérapie et de déterminer avec plus de précision le moment de l'accouchement.

La prévention et le traitement de l'insuffisance placentaire chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides devraient être effectués dès le premier trimestre de la grossesse. Dans le complexe des mesures préventives, en plus de l'antiagrégant et, si nécessaire, un traitement anticoagulant, comprend des cours de thérapie métabolique, menée régulièrement tout au long de la grossesse avec des interruptions de deux semaines.

Pour le traitement de l'insuffisance placentaire chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides avantageux d'utiliser des moyens tels que l'administration intraveineuse à une dose de 5 aktovegina ml 250,0 ml de solution de chlorure de sodium physiologique (taux - 5 jours par voie intraveineuse), en alternance avec instenon à une dose de 2,0 ml par 200 , 0 ml de solution physiologique de chlorure de sodium, ainsi que 5 compte-gouttes. Il est conseillé d'utiliser bolus intraveineux forte essensiale ou perfusion lente, ou dans des capsules troksevazin par voie intraveineuse ou capsules.

Le traitement de l'insuffisance placentaire est avantageusement réalisée sous la supervision de la circulation sanguine de fruits placentaire Doppler, hemostasiogram pour évaluer l'efficacité de la thérapie, le choix du moment optimal de la livraison et afin d'éviter des complications iatrogènes.

Avec l'insuffisance placentaire et l'absence de l'effet de la thérapeutique, la plasmaphérèse est recommandée.

De telles tactiques de prise en charge et de thérapie avant et pendant la grossesse nous permettent sans complications sérieuses d'achever la grossesse chez 95-96,7% des femmes ayant une perte habituelle de grossesse due au syndrome des antiphospholipides.

Ainsi, la combinaison de plusieurs médicaments dirigés différemment dans une dose minimale mais efficace permet d'obtenir un meilleur effet avec moins de complications iatrogènes.

Au cours des dernières années, il y a eu des rapports sur l'utilisation pour le traitement de patients avec des capsules d'huile de poisson de syndrome des antiphospholipides, à une dose équivalente à 5,1 g d'acide eykozapentoevoy (EPA) et l'acide dekozagekzoenovoy (DHA) dans un rapport de 1: 1,5. L'EPA et le DHA sont des acides gras insaturés dérivés du plancton marin. Ils sont capables de supprimer de manière compétitive la saturation et l'allongement de la chaîne alpha du précurseur de l'acide arachidonique-minolate. En raison de son aptitude à inhiber la formation de thromboxane A et l'agrégation des plaquettes, ces acides ont une activité antithrombotique.

Une petite expérience d'utilisation ne nous permet pas d'évaluer la valeur préventive de cette méthode de thérapie.

Il est extrêmement important dans la prise en charge des patients atteints du syndrome des antiphospholipides pour obtenir non seulement en direct, mais aussi un bébé en bonne santé, parce que sans une thérapie tue près de 90% ou plus de grossesses, et seulement 10% sont nés vivants. Par conséquent, un aspect important est d'évaluer la période actuelle des nouveau-nés chez les mères atteintes du syndrome des antiphospholipides. Les mères atteintes du syndrome des antiphospholipides utilisant des technologies médicales et de diagnostic modernes pour 90,8% des enfants nés terme plein et n'ont pas des violations flagrantes dans le fonctionnement des organes et systèmes vitaux. Identification des écarts au cours de la période néonatale précoce considérée, les mécanismes d'adaptation de tension en raison des particularités de la période de développement du fœtus, qui peuvent être attribués à ces enfants à haut risque d'échec de l'adaptation. Caractéristiques de l'état du système endocrinien comme gipokortizolemii à la naissance (46%) et l'insuffisance de la thyroïde (24%) sont transitoires, en règle générale, ne nécessitent pas un traitement hormonal substitutif et disparaître au cours du premier mois de vie. Les changements dans le statut immunitaire, comme dans le sang augmenter la teneur en lymphocytes T (CD3 +), T Hel perovskite (CD4 +), les lymphocytes B (CD19 +), la proportion de cellules exprimant la molécule d'adhésion {CD11 p +), des niveaux accrus de sérum interféron à diminution de l'activité interferonprodutsiruyuschey des cellules, sont la nature compensatoire-adaptative et montrer un état du système immunitaire intense au cours de la période d'adaptation néonatale précoce, ce qui est conforme à la tendance au développement des maladies infectieuses et inflammatoires.

Dans les nouveau-nés de mères atteintes du syndrome des antiphospholipides, il est conseillé de procéder à des essais contrôlés pour évaluer l'axe hypophyso-thyroïdien-surrénale en période compliquée d'adaptation néonatale précoce pour le traitement correctives en temps opportun. Les modifications du statut immunitaire révélées au cours de la période néonatale permettent de recommander l'observation en dispensaire de ces enfants pour la prévention en temps opportun des maladies infectieuses et inflammatoires.

Prévention des complications thromboemboliques après l'accouchement

La période post-partum est la plus dangereuse pour l'état de santé d'une femme atteinte d'un syndrome antiphospholipide, car plus souvent qu'au cours de la grossesse, des complications thromboemboliques sont observées. Dans notre pratique, nous avons eu tous les cas de complications thrombophiliques dans la période post-partum.

Afin de prévenir les complications thromboemboliques, il est nécessaire de continuer à prendre de la prednisolone pendant deux semaines à une dose de 5-10 mg. L'évaluation du système d'hémostase est effectuée 3-5 jours après l'accouchement. Quand il est exprimé hypercoagulabilité conseillé de courte durée de l'héparine à une dose de 10 e ou 20 mille unités par voie sous-cutanée de jour pendant 10-12 jours (fraksiparin, de préférence Fragmin) et prescrire l'aspirine 100 mg dans un délai d'un mois.

Il est nécessaire de recommander un régime restreint de paternité avec une restriction des produits qui augmentent le potentiel de coagulation du sang, et une étude d'hémostase une fois tous les six mois.

Si vous avez des douleurs dans les articulations, la fièvre, la protéinurie et d'autres symptômes de la maladie auto-immune Il est conseillé aux spécialistes, l'examen par les rhumatologues, les troubles auto-immunes souvent subcliniques précéder les formes manifestes de maladies auto-immunes.

Syndrome des antiphospholipides "catastrophique"

Actuellement, avec le syndrome antiphospholipide habituel et secondaire, on distingue les variantes cliniques et sérologiques du syndrome des antiphospholipides (Asherman RA, 1997).

• Syndrome des antiphospholipides "catastrophique".
• Autres syndromes microangiopathiques:
  • purpura thrombocytopénique thrombotique;
  • syndrome hémolytique et cornéen;
  • Syndrome HELLP (hémolyse, augmentation des enzymes hépatiques, thrombocytopénie)
• Syndrome d'hypothrombinémie;
• Coagulation intravasculaire disséminée;
• Syndrome des antiphospholipides en association avec une vascularite.

« Catastrophique » syndrome des antiphospholipides - un terme inventé en 1992 Asherman RA, à anciennement connu sous le nom « noninflammatory vasculopathie désolante» (Ingram S. Et al., 1987), caractérisé par le développement de défaillance multiviscérale due à une thrombose récurrente dans divers organes dans un court laps de temps .

La combinaison de ce syndrome avec le développement de l'ICE aggrave le pronostic. La genèse du syndrome antiphospholipide «catastrophique» est plus complexe que celle qui se produit dans le syndrome des antiphospholipides. On pense que divers médiateurs cellulaires (cytokines) sont responsables de son développement, responsable de l '«explosion» d'une réponse inflammatoire cliniquement manifestée avec le développement d'une défaillance multiviscérale.