Prise en charge du travail obstrué

L'accouchement, dernière étape de la grossesse, est la phase où la responsabilité du bon déroulement de la grossesse pour la mère et le fœtus incombe au médecin de la maternité. Cette responsabilité est particulièrement importante en cas d'accouchement compliqué par une pathologie maternelle. Dans ces cas, la bonne prise en charge de l'accouchement doit reposer non seulement sur les connaissances et l'expérience approfondies de l'obstétricien, mais aussi sur une connaissance approfondie de la mère, de son âge, de sa profession, de ses antécédents obstétricaux et familiaux, de la présence ou non de complications de la grossesse et de maladies associées, de l'état du fœtus et, le cas échéant, sur l'avis des spécialistes concernés. Dans ce cas, l'orientation du médecin doit être rapide.

Tout d'abord, la position principale du médecin dans chaque cas spécifique d'accouchement doit être clairement définie - s'il faut le mener de manière conservatrice et naturelle sans intervention chirurgicale; adhérer à une tactique conservatrice-expectative, en tenant compte de la nécessité éventuelle de passer à un accouchement chirurgical, ou, enfin, envisager une intervention chirurgicale appropriée dès le début.

De plus, en vous familiarisant avec toutes les données, vous devez anticiper les complications possibles pendant l'accouchement, planifier à l'avance les mesures préventives appropriées et recommander une méthode de soulagement de la douleur avec l'anesthésiste. Il est important de noter qu'il n'est pas toujours possible d'anticiper toutes les complications susceptibles de survenir pendant l'accouchement. Par conséquent, le plan de prise en charge à long terme du travail peut parfois être sujet à des modifications ou ajouts importants. Cependant, dans la plupart des cas, ces complications « imprévues » peuvent être anticipées si les femmes enceintes sont examinées attentivement avant l'accouchement et si les caractéristiques de chacune d'elles sont prises en compte lors de l'élaboration du plan de prise en charge du travail. Ainsi, la problématique de la prévision et de la prévention rapide des complications pendant l'accouchement reste d'actualité en obstétrique moderne.

Un plan documenté de prise en charge du travail doit, en règle générale, comporter un diagnostic clinique complet (période de gestation, complications, pathologies associées à la grossesse, antécédents obstétricaux). Voici une conclusion indiquant:

• les particularités de ce cas particulier, justifiant les tactiques de gestion de l’accouchement;
• formulation de tactiques de gestion du travail;
• mesures préventives recommandées;
• méthode de soulagement de la douleur pendant l'accouchement.

L'inclusion des « caractéristiques de l'histoire obstétricale » dans le diagnostic vise à attirer l'attention du médecin sur des données aussi importantes pour la gestion du travail que la césarienne, la prématurité habituelle, la mortinatalité dans l'anamnèse, etc.

On estime que le plan d'accouchement doit être élaboré lors du suivi de la femme enceinte, en tenant compte des facteurs de risque prénatals et anténatals identifiés. Tout d'abord, le médecin doit déterminer clairement le niveau de la maternité pour la parturiente. Il est également important de déterminer le terme de l'accouchement. Selon les auteurs, l'aspect crucial de l'élaboration d'un plan d'accouchement est le choix de la méthode, déterminé par le pronostic des complications probables. La qualité de la prédiction du travail dépend directement de la capacité de l'obstétricien à raisonner par associations. Pour certaines catégories de femmes, le choix de la méthode d'accouchement doit être envisagé en fonction d'une césarienne programmée.

Ces dernières années, des tentatives ont été faites pour prédire le travail à l'aide d'un système de notation. Dans une certaine mesure, cette proposition est justifiée, mais les systèmes recommandés ne tiennent pas compte d'un certain nombre d'autres facteurs susceptibles d'influencer l'issue du travail.

Facteurs à prendre en compte lors de la planification de la gestion d'un travail compliqué

Âge. Il convient de prêter une attention particulière aux femmes primipares de 30 ans et plus. On les appelle aussi primipares âgées (dans la littérature étrangère, primipares matures). Une attention tout aussi particulière doit être accordée au deuxième groupe d'âge: les jeunes primipares de moins de 18 ans.

Profession. Le facteur professionnel peut jouer un rôle important dans l'issue de la grossesse et de l'accouchement. De nombreuses études portent actuellement sur l'impact des facteurs nocifs sur la mère et le fœtus. À cet égard, les médecins travaillant dans les entreprises industrielles devraient apporter une aide précieuse et saisir rapidement les informations pertinentes sur la carte d'échange de la femme enceinte.

Antécédents obstétricaux. Il s'agit d'antécédents obstétricaux complexes (avortements, mortinaissances, mortalité infantile précoce, malformations fœtales, naissances prématurées fréquentes, interventions chirurgicales utérines, traumatismes obstétricaux, naissance d'enfants handicapés physiques et mentaux, maladie hémolytique, etc.).

Cicatrice utérine. Il est nécessaire de préciser la durée et la méthode de l'intervention (cicatrice utérine ou intra-utérine), les indications antérieures de césarienne et le déroulement de la cicatrisation de la plaie chirurgicale (par exemple, une cicatrisation secondaire indique une insuffisance de la cicatrice utérine, tandis qu'une cicatrisation primaire n'indique pas toujours son intégralité).

Il est important de déterminer l'emplacement du placenta à l'aide des données échographiques, car sa localisation au niveau de la cicatrice chirurgicale est connue pour être dangereuse et prédisposer à l'échec. Il est également important de déterminer s'il existe des signes cliniques de menace de rupture utérine pendant la grossesse, car ils sont souvent effacés. L'apparition de douleurs au niveau du champ opératoire, généralement localisées et s'intensifiant fortement lors des contractions, est particulièrement importante. Elles peuvent s'accompagner d'un amincissement de la cicatrice, de signes de perturbation de l'activité vitale du fœtus, d'une faiblesse du travail, d'un comportement agité de la parturiente, etc. L'apparition d'écoulements sanguinolents au niveau des voies génitales signale une rupture utérine déjà survenue.

Une question plus complexe concerne la gestion du travail chez les femmes ayant subi une laparotomie suite à une rupture utérine. LS Persianinov souligne la nécessité d'examiner la question de l'état de l'utérus au cas par cas, de surveiller attentivement la femme enceinte ou en travail et de détecter rapidement les signes d'une rupture menaçante. La même vigilance doit être observée chez les femmes en travail ayant subi une myomectomie conservatrice, notamment avec ouverture de la cavité utérine, ainsi que chez les personnes ayant subi une perforation de l'utérus et une ablation de la trompe de Fallope avec excision de son extrémité utérine. Ces dispositions sont importantes car, comme le souligne NN Vaganov (1993), le nombre de cas de rupture utérine n'a pas diminué à ce jour, et le doublement des taux de mortalité maternelle par rapport à la moyenne européenne et des indicateurs des pays développés impose une telle vigilance.