Qu'est-ce qu'une anomalie de travail?

Les anomalies du travail constituent un problème majeur en obstétrique scientifique et pratique moderne. L'importance de ce sujet tient principalement au fait que cette pathologie est l'une des principales causes de complications graves chez la mère et l'enfant. Il est important de noter que tous les systèmes biologiques se caractérisent non seulement par la continuité génétique de leurs composants et la certitude de leur structure, mais aussi par une certaine stabilité, c'est-à-dire la capacité à maintenir et à restaurer cette structure lorsqu'elle est perturbée, autrement dit, la capacité à se réguler.

Tous les processus de régulation sont mis en œuvre par des forces agissant au sein d'un système donné. Par conséquent, la régulation biologique est toujours une autorégulation.

Les systèmes biologiques – une cellule, un organisme multicellulaire, une population, une race, une espèce, une sous-espèce – forment une série unique d’unités interconnectées et hiérarchiquement subordonnées.

Du point de vue de la théorie de la régulation des systèmes biologiques, on considère que les organismes vivants (systèmes ouverts) ne pourraient survivre dans un environnement changeant s'ils étaient uniquement contrôlés par des mécanismes homéostatiques. Il existe un niveau de régulation supérieur associé aux motivations et aux manifestations comportementales; ce niveau de régulation organique peut moduler significativement les systèmes hiérarchiquement subordonnés et le niveau d'ajustement des systèmes régulés.

La légitimité de tels processus s'applique également à l'accouchement, un processus physiologique complexe à multiples liens, qui naît et se termine grâce à l'interaction de nombreux systèmes corporels. Cependant, plusieurs auteurs nient le rôle du système nerveux central dans la régulation de l'accouchement. Dans un article sur les causes du déclenchement de l'accouchement, H. Knaus (1968), résumant ses cinquante années de travaux scientifiques sur l'étude des causes de l'accouchement et proposant sa propre théorie de l'hypertrophie des muscles utérins et de ses caractéristiques électrophysiologiques, conclut que « le déclenchement de l'accouchement chez l'homme se produit uniquement dans l'utérus et ne subit aucune influence hormonale externe ».

De nos jours, de nombreux cliniciens et physiologistes soulignent l'idée que parmi les organes musculaires lisses, l'utérus occupe une place exceptionnelle en raison de sa fonction spécifique, de ses différences structurelles et de sa réponse aux différents facteurs environnementaux. Pour comprendre les caractéristiques de l'activité contractile de l'utérus, il est nécessaire de connaître sa structure, le mécanisme d'excitation et de contraction de chaque cellule, ainsi que les processus d'autorégulation cellulaire. Compte tenu du grand nombre de facteurs agissant sur le myomètre, il est nécessaire, avant tout, de déterminer les principes généraux qui sous-tendent l'activité des cellules myométriques.

L'activité utérine spontanée est intéressante. L'apparition d'une activité électrique spontanée de l'utérus pourrait être due à la présence de groupes de cellules actives, appelées cellules pacemakers de nature myogénique (pacemaker cells), dont l'excitation est transmise par des voies intercellulaires. Selon le célèbre chercheur Marshall, les potentiels pacemakers sont présents dans toutes les parties du myomètre; par conséquent, les zones de génération de potentiels spontanés ne sont pas localisées dans des zones spécifiques de l'utérus, mais peuvent se déplacer dans les tissus.

Alvarez, Caldeyro-Barcia ont établi deux types d'abréviations:

• Type I - « contractions rythmiques de faible intensité » de 1 à 3 contractions par minute chez toutes les femmes enceintes, à partir de la 9e semaine de grossesse jusqu'à la date prévue de l'accouchement;
• Type II - « contractions arythmiques de haute intensité » - elles sont ressenties à la fois par la palpation et par la femme enceinte elle-même sous forme de compaction (tension) de l'utérus; elles apparaissent sporadiquement, sans rythme spécifique jusqu'aux 2 dernières semaines avant le début du travail (jusqu'à la 38e semaine de grossesse).

Selon certains auteurs, un système auto-excitateur se manifeste dans les cellules musculaires du myomètre d'un organisme sain dès la maturité sexuelle. Ce système est déterminé par le rapport entre les hormones sexuelles et les substances biologiquement actives responsables de l'organisation de l'équilibre ionique des potentiels de repos et d'action relatifs. Les schémas de manifestation des propriétés électrophysiologiques sont déterminés par l'appareil génétique de la cellule et sont standard pour certains états de l'organisme. Les auteurs ont démontré, par des études expérimentales, que même dans des conditions de saturation de l'organisme en progestérone, il est possible de développer des contractions et de réaliser un travail normal.

Il est important de souligner que la divergence dans les valeurs du potentiel membranaire des cellules du col de l'utérus et du corps de l'utérus peut expliquer le comportement différent de ces sections pendant le travail; dans le mécanisme de régulation de l'activité du travail, la coordination des fonctions des différentes sections de l'utérus, le mécanisme de la membrane cellulaire joue un rôle important.

Pour expliquer les facteurs contribuant au déclenchement du travail, les auteurs suggèrent que l'analyse physiologique de l'activité contractile de l'utérus pendant le travail permet de penser que la contraction des cellules musculaires du myomètre pendant le travail n'est pas un phénomène nouveau pour cet organe, mais caractérise la restauration des propriétés naturelles de ces structures, temporairement supprimées par des facteurs liés à la grossesse. La désinhibition de la fonction contractile des cellules du myomètre implique une suppression progressive, étape par étape, des facteurs inhibiteurs et la restauration de la fonction naturelle de cet organe.

Une caractéristique du travail physiologique est l'augmentation de la dynamique des contractions utérines et de l'ouverture du col, avec une autorégulation spontanée très nette de ce processus. Le travail, c'est-à-dire le processus de contractions spontanées du muscle utérin avec un système d'autorégulation de cette fonction, se produit lorsque l'organe est prêt à se développer.

Certains auteurs, reconnaissant le rôle du système nerveux dans l'accouchement, ont expliqué le déclenchement du travail par l'irritation du ganglion cervical par la présentation, provoquant ainsi des contractions. En descendant, la présentation irrite de nouveaux éléments nerveux, ce qui intensifie encore les contractions. Plus ces nouveaux éléments nerveux sont activés, plus leur irritation et les contractions sont intenses. Lorsque la tête se trouve au bas du bassin, les contractions atteignent leur intensité maximale, car à ce moment, tous les éléments nerveux du bassin sont en état d'excitation. Ces connexions dynamiques complexes sont illustrées par les travaux des chercheurs modernes. NS Baksheev indique également que l'étirement mécanique des tissus du col de l'utérus et du vagin intensifie les contractions. Il est également indiqué que la tension de la vessie fœtale au niveau du canal cervical et le passage de la présentation à travers ces parties des organes génitaux stimulent la contraction du myomètre.

Le mécanisme de stimulation pourrait inclure un effet sur l'hypothalamus via les mécanorécepteurs de l'utérus, le long des voies médullaires, notamment l'activation des neurones des noyaux paraventriculaires qui contrôlent la libération d'ocytocine par l'hypophyse postérieure. Le liquide amniotique, associé aux membranes de l'ovule, influence significativement le bon déroulement de la période de dilatation. Son action est double: dynamique et purement mécanique.

L'action dynamique, selon A. Ya. Krassovsky, s'exprime par le fait que la vessie fœtale, au contact du segment inférieur de l'utérus, augmente significativement les contractions utérines par réflexe, facilitant ainsi l'ouverture de l'orifice utérin. L'action mécanique consiste en ce qu'au début des contractions, sa partie inférieure, par l'intermédiaire du liquide amniotique, exerce d'abord une pression sur le segment inférieur de l'utérus, puis, après s'être étirée, pénètre dans l'orifice utérin et, se déplaçant comme un coin, facilite son ouverture. Avec l'épanchement d'eau, les contractions utérines s'intensifient généralement et on observe une accélération du déroulement normal du travail. L'auteur souligne que l'épanchement prématuré de liquide amniotique, bien qu'il intensifie les contractions utérines, celles-ci acquièrent simultanément un caractère irrégulier.

Plusieurs études récentes et détaillées ont examiné les effets indésirables de la rupture prématurée de la poche des eaux pour accélérer le travail. Selon Caldeyro-Barcia, l'amniotomie précoce est très courante en Europe et en Amérique latine. Sur les 26 000 naissances avec apparition spontanée des contractions, une amniotomie précoce a été réalisée dans 20 % des cas. Selon Niswander et Schwarz, la rupture de la poche des eaux a un effet néfaste sur le travail et sur l'état du fœtus et du nouveau-né. On estime que la rupture artificielle des membranes à un stade précoce du travail n'est pas scientifiquement justifiée.

Il n'existe à ce jour aucune donnée convaincante sur la responsabilité du cortex cérébral ou des structures sous-corticales des centres autonomes dans le déclenchement du travail. Les auteurs pensent que l'accouchement est héréditairement déterminé et conditionné par le patrimoine génétique de la femme et du fœtus, et qu'il se manifeste toujours, dans son déroulement normal, par un ensemble précis de réactions de l'utérus et des systèmes fonctionnels de la parturiente. Dans ce cas, la contraction totale de toutes les cellules musculaires lisses, ou de la plupart d'entre elles (contractions de travail), se produit lorsque le rapport œstrogènes/progestérone atteint un niveau optimal, assurant l'automatisme de l'auto-excitation, la synchronisation des contractions cellulaires et une forte coordination des réactions aux substances à action utérotonique.

Lors de l'étude de la physiologie et du tableau clinique de la régulation hormonale de l'utérus, tous les processus biologiques de l'utérus sont divisés en 2 types de fonctions qui dépendent l'une de l'autre:

• « système de travail » - responsable de l'agencement quantitatif et qualitatif de la capacité contractile des myofibrilles et des protéines (structures) - un domaine principalement traité par les biochimistes;
• Le cercle fonctionnel du « système d'excitation » est un médiateur - un distributeur ou un consommateur par rapport à l'activité contractile des protéines.

H. Jung a démontré le principe dual tonique et phasique de la contraction utérine lors d'études expérimentales menées in situ et in vitro sur des rats blancs Wistar, ainsi que sur des chats et des lapins, et sur des bandes de myomètre utérin humain prélevées sur des femmes enceintes. On sait que pendant la grossesse, on observe une augmentation de la masse utérine de 50 g à 1 000 g. Cette augmentation du volume et de la masse utérine est principalement due à son hypertrophie et à son hyperplasie. Cependant, seul H. Knaus a soulevé la question de savoir si une forte augmentation de la force musculaire pendant la grossesse, obtenue par une multiplication par 15 à 20 de chaque cellule musculaire, pouvait être considérée comme la cause du déclenchement du travail. Dans les études électrophysiologiques de Csapo, Larks, Jung et d'autres auteurs, l'attention s'est également portée uniquement sur la fonction de la membrane cellulaire, ignorant l'hypertrophie des muscles utérins progressant pendant la grossesse. Selon N. Knaus, cette hypertrophie évidente des muscles utérins est causée uniquement par les œstrogènes placentaires, et non par la progestérone. De plus, l'auteur le prouve dans de nombreux travaux depuis quarante ans, car une hypertrophie fonctionnellement significative augmente jusqu'au rejet du placenta. Selon l'auteur, ce fait peut s'expliquer comme suit: tout d'abord, le suivi précis de l'augmentation de la masse de l'utérus gravide jusqu'à la fin de la grossesse présente plusieurs difficultés, car il est difficile de peser les utérus gravides mois par mois; de plus, la croissance de l'utérus gravide est influencée par la taille du fœtus et de son placenta. Cependant, il existe une méthode expérimentalement satisfaisante pour résoudre ce problème: l'utilisation d'un utérus stérile avec une grossesse unilatérale chez une lapine (dans une corne). Dans ces conditions, la corne vide utilisée pour contrôler la masse reste inchangée, contrairement à la masse et à la taille du fœtus dans la corne gravide. En stimulant l'œstrogène introduit dans le sang, la corne vide se développe de la même manière que l'utérus humain se développe sous l'influence hormonale de l'ovule dans la trompe. En éliminant l'influence locale de l'ovule sur l'utérus pendant la grossesse, on a pu établir, chez une lapine, que la corne vide commence à se développer entre le 8e et le 10e jour de grossesse et que son augmentation de masse est retardée jusqu'au début du travail. Grâce à ces méthodes méthodiques idéales, l'auteur a pu démontrer avec précision que l'hypertrophie des muscles utérins pendant la grossesse progresse tant qu'il y a une croissance stimulante due à l'effet des œstrogènes, et qu'avec le rejet du placenta, l'hypertrophie de l'utérus cesse. L'hypertrophie augmente jusqu'au début du travail, conséquence facile à comprendre de la libération croissante d'œstrogènes par le placenta avant le début du travail, ce qui a été prouvé par de nombreuses études systématiques. Cependant, Knaus souligne l'idée que les œstrogènes, dans leur action sur l'utérus,ou plus précisément son myomètre, sont une hormone de croissance, et non un moyen de stimuler le travail, on ne peut donc pas s'attendre à ce qu'avec leur aide dans l'utérus in vivo ou in vitro, une augmentation directe de sa motilité puisse être obtenue après leur utilisation, ce qui est tout à fait cohérent avec les observations cliniques.

On pense que la puissance d'excitation, qui détermine à son tour la force de la fonction musculaire, dépend de la section et de la longueur de la fibre musculaire, et donc de la surface supérieure de la cellule, ce qui affecte l'état d'excitation du potentiel membranaire; de même, la résistance de la membrane à la conductivité, qui reflète également l'état d'excitation du potentiel membranaire, la résistance à la conductivité et la résistance de la membrane, ainsi que la pénétration du sodium dans la cellule. Parmi ces facteurs, qui influencent significativement le degré de contractilité du muscle utérin (sa puissance), l'ampleur de la multiplication par 15 à 20 des cellules du myomètre est connue avec précision. Cependant, de nombreux facteurs et paramètres de leur évolution restent inconnus. Ces facteurs influencent également la vitesse de conduction de l'excitation dans le muscle utérin au cours de la grossesse, en raison de l'hypertrophie croissante de l'utérus, et expliquent physiologiquement la transition progressive des contractions constantes existantes pendant la grossesse vers un travail régulier.

Ainsi, en reconnaissant l'importance fonctionnelle d'une hypertrophie utérine puissante pendant la grossesse et en s'appuyant sur les résultats d'une accélération de 1 000 fois de la conduction de l'excitation des éléments contractiles, le problème du déclenchement du travail selon Knaus est résolu chez l'homme. Comme preuve clinique, l'auteur cite la méthode de déclenchement du travail selon Drew-Smythe (1931), qui consiste à retirer presque entièrement le liquide amniotique à l'aide d'un conducteur en S de 35 cm de long, ce qui entraîne un raccourcissement de la fibre myométrique et, par conséquent, une augmentation de la section de la cellule. La vitesse de conduction de l'excitation dépendant du diamètre de la fibre, il est assez facile d'expliquer électrophysiologiquement l'effet clinique sur l'apparition des contractions utérines en clinique.

Le mécanisme membranaire autorégulateur des mécanorécepteurs joue un rôle important dans l'activité des cellules myométriales. Ces cellules combinent les propriétés des systèmes contractiles et récepteurs.

La structure morphologique de l'utérus est telle que le volume principal du myomètre est occupé par du tissu conjonctif, et les cellules musculaires lisses y sont incluses en petites couches. Par conséquent, même en cas d'étirement important de l'utérus, comme en fin de grossesse, le réseau conjonctif semble protéger les cellules musculaires lisses d'un étirement excessif, ce qui leur permet de conserver leurs propriétés mécanoréceptrices. Selon les auteurs, l'importance fonctionnelle principale du mécanisme mécanorécepteur réside dans la création de conditions optimales pour la génération de potentiels d'action, car un étirement modéré appliqué aux cellules musculaires lisses provoque la dépolarisation de leur membrane, la génération de potentiels d'action et leur contraction. Une autre hypothèse concernant l'effet d'un étirement prolongé ne peut être exclue. La déformation de la membrane cellulaire peut entraîner une augmentation de la perméabilité ionique, activer le transfert d'ions le long des structures intracellulaires et affecter directement les protéines contractiles des cellules.

À partir de ces données, il est évident que l'exigence d'assurer une fiabilité et une automaticité élevées de la fonction a conduit à la création, au cours du processus d'évolution, de certains mécanismes d'autorégulation spécifiques qui distinguent le comportement des cellules myométriales de toutes les autres cellules musculaires lisses et du cœur.