Données cliniques et biophysiques sur la coordination des contractions utérines pendant le travail

La reconnaissance des symptômes initiaux du dysfonctionnement moteur utérin pendant le travail, l'évaluation comparative de l'efficacité du traitement des anomalies du travail sur la base des seules observations cliniques sont très difficiles, par conséquent, à l'heure actuelle, les méthodes de surveillance pendant la grossesse, même à domicile, pendant le travail deviennent de plus en plus importantes - hystérographie externe et interne, cardiotocographie.

Ces dernières années, les méthodes d'enregistrement des contractions utérines par hystérographie multicanaux externe, ainsi que l'hystérographie interne (tocographie) utilisant le dispositif de radiotélémétrie Capsule, la méthode transcervicale d'enregistrement de la pression intra-utérine par cathéter ouvert en polyéthylène et la méthode transabdominale d'étude de la pression intra-utérine se sont généralisées en pratique obstétricale. Steer et al. ont développé un cathéter plus perfectionné pour l'enregistrement de la pression intra-utérine par transducteur, dépourvu des inconvénients d'un cathéter ouvert. En 1986, Svenningsen et Jensen ont développé un cathéter à fibre optique pour mesurer la pression intra-utérine. Actuellement, la société Utah Medical Systems a développé le cathéter Intran 2.

La grande attention portée à ce problème et à sa solution est due à l’importance sérieuse de l’étude de l’activité contractile de l’utérus pour le diagnostic et le pronostic du travail dans les cas compliqués.

Le premier à tenter de mesurer l'intensité des contractions utérines pendant le travail fut le scientifique russe N.F. Tolochinov (1870). Il proposa un manomètre à ressort monté sur un spéculum vaginal cylindrique. Approché sur la vessie fœtale, le manomètre mesurait la force de sa pression. En 1913-1914, l'obstétricien français Fabre réalisa pour la première fois un enregistrement parallèle des contractions utérines par hystérographie externe et interne, concluant que les courbes obtenues par les deux méthodes correspondaient. En 1872, Schatz utilisa l'hystérographie interne, encore largement utilisée aujourd'hui.

Il est important de noter que les données obtenues lors de l'enregistrement simultané de la pression amniotique à l'aide d'un cathéter inséré à travers la paroi abdominale et par voie transcervicale ont montré une parfaite concordance des courbes obtenues. Selon Mosler, le tonus basal est de 15 mm Hg, la valeur de la pression intra-utérine au cours de la première période du travail est de 60 mm Hg, au cours de la deuxième période de 105 mm Hg. Selon Alvarez et Caldeyro-Barcia, ces indicateurs étaient respectivement de 8 mm, 35 à 100 mm Hg et 100 à 180 mm Hg. Selon Williams et Stallworthy, les indicateurs de contractilité utérine étaient respectivement de 8 mm Hg, 40 à 90 mm Hg et 120 à 180 mm Hg. Williams et Stallworthy soulignent que l'hystérographie interne présente l'avantage de refléter la pression dans la cavité hydrostatique, de sorte que les indicateurs basés sur des calculs hydrodynamiques reflètent la véritable activité de la fonction contractile de l'utérus.

Certains auteurs utilisent des sondes fermées en polyéthylène munies d'un capteur et d'un capteur de pression, placé entre la paroi utérine et la tête fœtale, sur sa plus grande circonférence, pour mesurer la pression intra-utérine. Cependant, de nombreux exemples en pratique obstétricale montrent qu'il n'existe souvent aucune correspondance entre l'évolution clinique du travail et les indicateurs hystérographiques.

Au cours des 50 dernières années, de nombreux facteurs (hormones) et diverses substances pharmacologiques agissant sur l'utérus ont été étudiés. Les facteurs mécaniques ont également une histoire assez ancienne. Dès 1872, Schatz a montré qu'une augmentation soudaine du volume de l'utérus entraîne l'apparition de contractions utérines. Reynolds a proposé en 1936 une théorie de la tension utérine (« théorie de la distension utérine »), et en 1963 Csapo – la théorie du « blocage de la progestérone », considérée par l'auteur comme un facteur mécanique de la grossesse.

Parallèlement, les lois physiques de l'hydrodynamique peuvent et doivent sans aucun doute être appliquées à l'étude de l'activité contractile de l'utérus. Pour la première fois en 1913, Sellheim, dans sa monographie « L'accouchement chez l'homme », a effectué plusieurs calculs hydrodynamiques; ces études ont été reprises dans de nombreux manuels d'obstétriciens nationaux et étrangers. La monographie de Reynolds (1965), consacrée à la physiologie de l'utérus, présente des calculs détaillés démontrant le rôle des facteurs physiques dans l'activité utérine, avec une justification hydrodynamique selon les lois de Laplace et Hooke. Se référant aux recherches de Haughton, menées en 1873, il a été démontré que le rapport entre le rayon de courbure du fundus et de la partie inférieure de l'utérus est de 7:4, ce qui signifie que la différence de tension entre les parties supérieure et inférieure de l'utérus est de 2:1. Par conséquent, lors d'un travail normal, il existe une nette différence de tension des fibres musculaires entre le fundus et la partie inférieure de l'utérus. Ce rapport s'applique également à l'épaisseur du myomètre dans ces parties, dont le rapport est de 2:1. Par conséquent, selon Haughton, la force est proportionnelle à l'épaisseur du tissu utérin. S'appuyant sur les calculs et les idées de Haughton, ainsi que sur ses propres données basées sur la méthode d'hystérographie externe à trois canaux développée par Reynolds en 1948, l'auteur estime que l'ouverture du col de l'utérus n'est observée que lorsque l'activité rythmique du fundus prédomine sur les autres zones. Dans ce cas, dans la zone médiane de l'utérus (corps) par rapport à son fundus, les contractions sont moins intenses et généralement plus courtes, et leur fréquence diminue à mesure que le travail progresse. Le segment inférieur de l'utérus reste inactif pendant toute la première phase du travail. Ainsi, l'ouverture du col pendant le travail résulte d' une diminution du gradient d'activité physiologique du fundus vers le segment inférieur de l'utérus. Les composantes fonctionnelles de cette activité sont l'intensité et la durée des contractions utérines. Dans ce cas, les contractions utérines dans la zone fundus sont 30 secondes plus longues que dans le corps de l'utérus, ce qui correspond à ce que l'on appelle le « triple gradient descendant ». Ces conclusions ont été confirmées par les travaux d'Alvarez et Caldeyro-Barcia (1980), qui ont mesuré et évalué la pression intra-utérine et intramusculaire dans l'utérus à différents stades de la grossesse et du travail à l'aide d'un équipement complexe à microballons. Grâce à cette méthode, il a été possible de confirmer le concept de « triple gradient descendant » caractéristique du déroulement normal du travail. De plus, il a été démontré que la vague de contractions débutait dans l'un des angles tubaires de l'utérus, confirmant ainsi la théorie du rôle dominant du fundus utérin et de la présence d'un triple gradient descendant.

Des jugements similaires sur l'application des lois de l'hydrodynamique à l'étude de la dynamique utérine sont également formulés dans la monographie de Mosier (1968). Selon l'auteur, deux forces opposées contrôlent et complètent le processus de travail: la force de tension et la force d'élasticité. Cependant, l'auteur souligne qu'il est impossible de transférer sans réserve les résultats de l'étude des contractions utérines aux animaux et à l'utérus humain, comme le montrent les travaux de Csapo et al. (1964), car les animaux ont un utérus bicorne et les humains un utérus simplex. Par conséquent, des études sur l'utérus humain et la prise en compte de certaines divergences entre les lois de l'hydrodynamique et les observations cliniques sont nécessaires. Ainsi, lorsque la tension des parois utérines est maximale, on observe simultanément une diminution de la résistance des parois cervicales. Dans ce cas, l'activité contractile de l'utérus pendant le travail n'est pas due à une augmentation de la pression intra-utérine, mais à une tension accrue des parois utérines, en réaction à une augmentation du volume total (diamètre) de la cavité utérine. Il convient de noter que l'augmentation du volume utérin pendant la grossesse se produit sans augmentation notable de la pression utérine, celle-ci variant de 0 à 20 mm Hg et n'étant constatée qu'en fin de grossesse. Bengtson (1962) a enregistré des valeurs moyennes de pression intra-utérine au repos, pendant la grossesse, égales à 6-10 mm Hg. La nature de cette « pression de repos » – pression résiduelle ou basale selon Mosler – n'est pas entièrement élucidée, mais elle est manifestement partiellement liée à la pression intra-utérine elle-même et à la pression intra-abdominale, comme l'a souligné Sellheim dès 1913.

Mosler souligne que la mesure de la pression intra-utérine est une mesure indirecte de la tension de la paroi utérine, provoquée par les contractions des muscles utérins et dépendant également du rayon de la cavité utérine. La tension de la paroi utérine peut être décrite par l'équation de Laplace. Parallèlement, force est de constater qu'avec la technologie des micro-ballons (volume de 1 à 15 mm), le ballonnet en caoutchouc, avec un enregistrement à long terme, fournit des données de pression relativement imprécises basées sur les variations d'élasticité.

Un point important pour obtenir des données identiques est, de notre point de vue, la détermination précise de la profondeur d'insertion du cathéter dans la cavité utérine. Malheureusement, cette donnée n'est pas prise en compte lors de l'hystérographie interne, car les auteurs partent du principe erroné d'une pression identique dans la cavité utérine pendant le travail, si l'on s'en tient à la loi de Pascal. Seuls les travaux de Hartmann, pour l'étude de la pression intra-utérine hors grossesse, indiquent que tous les cathéters sont munis d'un anneau fixé à une distance de 5 cm, indiquant la profondeur à laquelle le cathéter est inséré dans la cavité utérine. Cependant, comme nous le verrons plus loin, pour déterminer les indicateurs de pression intra-utérine, il est nécessaire de prendre en compte la hauteur de la colonne hydrodynamique (hauteur de l'utérus et angle d'inclinaison de l'utérus par rapport à l'horizontale). Selon cet angle d'inclinaison, la pression dans la partie inférieure de l'utérus sera plus élevée que dans la partie supérieure (fundus).

L'étude de l'activité contractile de l'utérus par hystérographie externe à cinq canaux pendant un travail normal, même accompagné de contractions douloureuses, nous a permis de révéler l'absence de discoordination du travail. Ces légères différences de durée et d'intensité des contractions des deux hémisphères utérins au même niveau (dans un segment) sont sans importance, car les contractions restent coordonnées et leur amplitude atteint son maximum simultanément dans tous les segments enregistrés de l'utérus. Cela nous a permis de passer à l'hystérographie externe à trois canaux, en plaçant les capteurs de manière appropriée au niveau du fundus, du corps et du segment inférieur de l'utérus.

L'analyse des données obtenues a été réalisée par traitement quantitatif d'hystérogrammes toutes les 10 minutes. Les principaux paramètres de l'activité contractile de l'utérus ont été étudiés (durée et intensité des contractions, fréquence et durée des pauses entre elles, coordination des différentes parties de l'utérus, etc.). Actuellement, des intégrateurs électroniques sont utilisés à cette fin pour mesurer l'aire de pression active sous la courbe de pression intra-utérine, notamment lors de l'hystérographie interne.

Afin de rationaliser les calculs et de gagner du temps, nous avons proposé une règle spéciale pour l'analyse des hystérogrammes.

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