La période physiologique du post-partum: les changements dans le corps de la femme enceinte

La période puerpérale, ou post-partum, débute après la délivrance du placenta et dure huit semaines. Durant cette période, les organes et systèmes ayant subi des modifications liées à la grossesse et à l'accouchement connaissent une involution. Font exception les glandes mammaires et le système hormonal, dont la fonction atteint son développement maximal durant les premiers jours du post-partum et se poursuit tout au long de l'allaitement.

Période post-partum précoce et tardive

La période post-partum précoce commence dès la délivrance du placenta et dure 24 heures. C'est une période cruciale, durant laquelle se produisent d'importantes adaptations physiologiques du corps de la mère aux nouvelles conditions de vie, en particulier les deux premières heures suivant la naissance.

Au début de la période post-partum, il existe un risque de saignement dû à une hémostase altérée dans les vaisseaux du site placentaire, à une activité contractile altérée de l'utérus et à un traumatisme du canal génital mou.

Les deux premières heures suivant l'accouchement, la mère reste en salle d'accouchement. L'obstétricien surveille attentivement son état général, son pouls, mesure sa tension artérielle et sa température corporelle. Il surveille également en permanence l'état de l'utérus: il détermine sa consistance, la hauteur du fond de l'utérus par rapport au pubis et au nombril, et surveille l'importance des pertes sanguines.

Période post-partum tardive – commence 24 heures après la naissance et dure 6 semaines.

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Utérus

Le processus de régression utérine le plus prononcé est observé au niveau de l'utérus. Immédiatement après l'accouchement, l'utérus se contracte et prend une forme sphérique7, de consistance dense. Son fond utérin se situe à 15-16 cm au-dessus du pubis. L'épaisseur des parois utérines, maximale au fond utérin (4-5 cm), diminue progressivement vers le col de l'utérus, où l'épaisseur des muscles n'est que de 0,5 cm. La cavité utérine contient un petit nombre de caillots sanguins. La taille transversale de l'utérus est de 12-13 cm, la longueur de la cavité, de l'orifice externe au fond utérin, est de 15-18 cm, et le poids est d'environ 1000 g. Le col de l'utérus est facilement accessible à la main. En raison de la diminution rapide du volume de l'utérus, les parois de la cavité prennent un aspect plissé, puis se lissent progressivement. Les modifications les plus marquées de la paroi utérine sont observées au niveau du placenta, une plaie rugueuse présentant des caillots sanguins au niveau des vaisseaux. Ailleurs, des fragments de la membrane déciduale, vestiges de glandes à partir desquelles l'endomètre est ensuite reconstitué, sont observés. Les contractions périodiques des muscles utérins sont préservées, principalement au niveau du fundus.

Au cours de la semaine suivante, en raison de l'involution de l'utérus, son poids diminue à 500 g, à la fin de la deuxième semaine à 350 g, la troisième à 200-250 g. À la fin de la période post-partum, son poids est le même qu'en dehors de la grossesse: 50-60 g.

La masse de l'utérus diminue en période post-partum en raison de la contraction tonique constante des fibres musculaires, ce qui entraîne une diminution de l'apport sanguin et, par conséquent, une hypotrophie, voire une atrophie de certaines fibres. La plupart des vaisseaux sont oblitérés.

Au cours des 10 premiers jours après la naissance, le fond de l'utérus descend quotidiennement d'environ un doigt transversal (1,5-2 cm) et se trouve le 10e jour au niveau du pubis.

L'involution du col de l'utérus présente certaines particularités et se produit un peu plus lentement que celle du corps. Les changements commencent par l'orifice interne: 10 à 12 heures après la naissance, celui-ci commence à se contracter, son diamètre diminuant jusqu'à 5 à 6 cm.

L'orifice externe reste quasiment inchangé grâce à la finesse de sa paroi musculaire. Le canal cervical a donc une forme d'entonnoir. Après 24 heures, il se rétrécit. Au dixième jour, l'orifice interne est presque fermé. La formation de l'orifice externe est plus lente, de sorte que le col est définitivement formé à la fin de la 13e semaine post-partum. La forme initiale de l'orifice externe ne se rétablit pas en raison d'un étirement excessif et de ruptures des sections latérales pendant le travail. Le col présente l'aspect d'une fente transversale, cylindrique et non conique comme avant le travail.

Parallèlement aux contractions utérines, la muqueuse utérine se régénère grâce à l'épithélium de la couche basale de l'endomètre. La surface de la plaie au niveau de la caduque pariétale est achevée vers la fin du 10e jour, à l'exception du site placentaire, dont la cicatrisation intervient vers la fin de la 3e semaine. Les résidus de la caduque et les caillots sanguins fondent sous l'action des enzymes protéolytiques pendant la période post-partum, du 4e au 10e jour.

Dans les couches profondes de la surface interne de l'utérus, principalement dans la couche sous-épithéliale, l'examen microscopique révèle une infiltration de petites cellules, qui se forme entre le deuxième et le quatrième jour après la naissance sous la forme d'une crête de granulation. Cette barrière protège contre la pénétration des micro-organismes dans la paroi; dans la cavité utérine, ils sont détruits par l'action des enzymes protéolytiques des macrophages, de substances biologiquement actives, etc. Au cours du processus d'involution utérine, l'infiltration de petites cellules disparaît progressivement.

Le processus de régénération endométriale s'accompagne d'écoulements utérins post-partum: les lochies (de sarrasin: lochies de naissance). Les lochies sont constituées d'un mélange de sang, de leucocytes, de sérum sanguin et de résidus de caduque. Ainsi, les 1 à 3 premiers jours après l'accouchement sont des pertes sanglantes (lochies rouges). Du 4e au 7e jour, les lochies deviennent séreuses-sanguines et brunâtres jaunâtres (lochies jaunes). Du 8e au 10e jour, elles sont sans sang, mais avec un important mélange de leucocytes, blanc jaunâtre (lochies blanches), auxquelles se mêle progressivement le mucus du canal cervical (à partir de la 3e semaine). Progressivement, le nombre de lochies diminue et elles acquièrent un caractère muqueux (lochies séreuses). Du 3e au 5e jour, les pertes utérines cessent et redeviennent identiques à celles d'avant la grossesse.

La quantité totale de lochies au cours des 8 premiers jours du post-partum atteint 500 à 1 500 g; elles présentent une réaction alcaline et une odeur spécifique (de moisi). Si, pour une raison quelconque, les lochies restent dans la cavité utérine, des lochies se forment. En cas d'infection, un processus inflammatoire peut se développer: l'endométrite.

Pendant la grossesse et l'accouchement, les trompes de Fallope s'épaississent et s'allongent en raison d'une augmentation du volume sanguin et de la formation d'œdèmes. Après l'accouchement, l'hyperémie et l'œdème disparaissent progressivement. Au dixième jour après l'accouchement, l'involution complète des trompes de Fallope se produit.

Au niveau des ovaires, la régression du corps jaune s'achève en post-partum et la maturation des follicules débute. En raison de la libération d'une grande quantité de prolactine, les femmes qui allaitent n'ont pas de règles pendant plusieurs mois, voire toute la durée de l'allaitement. Après l'arrêt de la lactation, le plus souvent après 1,5 à 2 mois, la fonction menstruelle reprend. Chez certaines femmes, l'ovulation et la grossesse sont possibles dès les premiers mois suivant l'accouchement, même pendant l'allaitement.

La plupart des femmes qui n’allaitent pas reprendront leurs règles 6 à 8 semaines après l’accouchement.

Après l'accouchement, le vagin est grand ouvert. La partie inférieure de ses parois fait saillie dans la fente génitale béante. Les parois vaginales sont œdémateuses, de couleur bleu-violet. Des fissures et des abrasions sont visibles à leur surface. Chez les femmes primipares, la lumière vaginale ne revient généralement pas à son état initial, mais reste plus large; les plis des parois vaginales sont moins prononcés. Au cours des premières semaines du post-partum, le volume du vagin diminue. Les abrasions et les déchirures guérissent vers le 7e ou le 8e jour du post-partum. Des papilles (carunculae myrtiformis) subsistent de l'hymen. La fente génitale se referme, mais pas complètement.

L'appareil ligamentaire de l'utérus est restauré principalement vers la fin de la 3ème semaine après la naissance.

Les muscles périnéaux, s'ils ne sont pas blessés, commencent à restaurer leur fonction dans les premiers jours et acquièrent un tonus normal vers le 10e-12e jour de la période post-partum; les muscles de la paroi abdominale antérieure restaurent progressivement leur tonus vers la 6e semaine de la période post-partum.

Glandes mammaires

La fonction des glandes mammaires atteint son apogée après l'accouchement. Pendant la grossesse, les canaux galactophores se forment sous l'influence des œstrogènes, la prolifération du tissu glandulaire se produit sous l'influence de la progestérone, et l'augmentation du flux sanguin vers les glandes mammaires et leur engorgement se produisent sous l'influence de la prolactine, phénomène particulièrement marqué entre le 3e et le 4e jour du post-partum.

Pendant la période post-partum, les processus suivants se produisent dans les glandes mammaires:

• mammogénèse - développement de la glande mammaire;
• lactogenèse - initiation de la sécrétion de lait;
• galactopoïèse - maintien de la sécrétion de lait;
• galactokinèse - élimination du lait de la glande,

La sécrétion de lait résulte d'effets réflexes et hormonaux complexes. La production de lait est régulée par le système nerveux et la prolactine. Les hormones thyroïdiennes et surrénales ont un effet stimulant, ainsi qu'un effet réflexe lors de la succion.

Le flux sanguin dans la glande mammaire augmente significativement pendant la grossesse et plus tard pendant l'allaitement. Il existe une étroite corrélation entre le débit sanguin et le taux de sécrétion lactée. Le lait accumulé dans les alvéoles ne peut s'écouler passivement dans les canaux. Cela nécessite la contraction des cellules myoépithéliales entourant les canaux. Elles contractent les alvéoles et poussent le lait dans le système canalaire, ce qui facilite sa libération. Les cellules myoépithéliales, comme les cellules du myomètre, possèdent des récepteurs spécifiques à l'ocytocine.

Une sécrétion lactée adéquate est un facteur important pour une lactation réussie. D'une part, elle permet au bébé d'accéder au lait alvéolaire et, d'autre part, elle extrait le lait des alvéoles pour permettre la poursuite de la sécrétion. Par conséquent, des tétées et des vidanges mammaires fréquentes améliorent la production de lait.

L'augmentation de la production lactée s'obtient généralement en augmentant la fréquence des tétées, notamment la nuit, et, en cas de succion insuffisante chez le nouveau-né, en alternant les tétées. Après l'arrêt de la lactation, la glande mammaire retrouve généralement sa taille initiale, bien que le tissu glandulaire ne régresse pas complètement.

Composition du lait maternel

La sécrétion des glandes mammaires, libérée dans les 2-3 premiers jours après la naissance, est appelée colostrum, la sécrétion libérée le 3-4ème jour de lactation est du lait de transition, qui se transforme progressivement en lait maternel mature.

Colostrum

Sa couleur dépend des caroténoïdes contenus dans le colostrum. La densité relative du colostrum est de 1,034; les substances denses représentent 12,8 %. Il contient des globules rouges, des leucocytes et des globules blancs. Le colostrum est plus riche en protéines, lipides et minéraux que le lait maternel mature, mais plus pauvre en glucides. Sa valeur énergétique est très élevée: le premier jour de lactation, elle est de 150 kcal/100 ml, le deuxième de 110 kcal/100 ml et le troisième de 80 kcal/100 ml.

La composition en acides aminés du colostrum occupe une position intermédiaire entre la composition en acides aminés du lait maternel et du plasma sanguin.

La teneur totale en immunoglobulines (qui sont principalement des anticorps) des classes A, C, M et O du colostrum dépasse leur concentration dans le lait maternel, ce qui lui permet de protéger activement le corps du nouveau-né.

Le colostrum contient également une grande quantité d'acides oléique et linoléique, de phospholipides, de cholestérol et de triglycérides, éléments structuraux essentiels des membranes cellulaires et des fibres nerveuses myélinisées. Outre le glucose, les glucides comprennent le saccharose, le maltose et le lactose. Le deuxième jour de lactation, on observe la plus grande quantité de bêta-lactose, qui stimule la croissance des bifidobactéries et prévient la prolifération de micro-organismes pathogènes dans l'intestin. Le colostrum contient également une grande quantité de minéraux, de vitamines, d'enzymes, d'hormones et de prostaglandines.

Le lait maternel est le meilleur aliment pour un enfant au cours de sa première année de vie. La quantité et la proportion des principaux ingrédients du lait maternel assurent des conditions optimales pour leur digestion et leur absorption dans le tube digestif de l'enfant. La différence entre le lait maternel et le lait de vache (le plus couramment utilisé pour nourrir un enfant en l'absence de lait maternel) est considérable.

Les protéines du lait maternel sont considérées comme idéales, leur valeur biologique étant de 100 %. Le lait maternel contient des fractions protéiques identiques à celles du sérum sanguin. Les protéines du lait maternel contiennent significativement plus d'albumines, tandis que le lait de vache contient davantage de caséinogène.

Les glandes mammaires font également partie du système immunitaire, spécifiquement adaptées pour fournir une protection immunitaire au nouveau-né contre les infections des voies digestives et respiratoires.

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Système cardiovasculaire

Après l'accouchement, le BCC diminue de 13,1 %, le volume de plasma circulant (VCP) - de 13 %, le volume d'érythrocytes circulants - de 13,6 %.

La diminution du BCC au début de la période post-partum est 2 à 2,5 fois supérieure à la quantité de perte de sang et est causée par le dépôt de sang dans les organes abdominaux avec une diminution de la pression intra-abdominale immédiatement après l'accouchement.

Par la suite, le BCC et le BCP augmentent en raison de la transition du liquide extracellulaire dans le lit vasculaire.

Le taux d’hémoglobine circulante et la teneur en hémoglobine circulante restent réduits tout au long de la période post-partum.

La fréquence cardiaque, le volume systolique et le débit cardiaque restent élevés immédiatement après l'accouchement et, dans certains cas, restent plus élevés pendant 30 à 60 minutes. Les valeurs initiales de ces indicateurs sont déterminées au cours de la première semaine du post-partum. Jusqu'au 4e jour du post-partum, une augmentation transitoire de la pression systolique et diastolique d'environ 5 % peut être observée.

Système urinaire

Immédiatement après l'accouchement, on observe une hypotension vésicale et une diminution de sa capacité. L'hypotonie vésicale est aggravée par un travail prolongé et l'utilisation d'une anesthésie péridurale. L'hypotonie vésicale entraîne des difficultés et des troubles de la miction. La mère peut ne pas ressentir le besoin d'uriner ou la miction peut devenir douloureuse.

Organes digestifs

En raison d'une certaine atonie des muscles lisses du tube digestif, une constipation peut survenir, qui disparaît avec une alimentation équilibrée et un mode de vie actif. Les hémorroïdes (si elles ne sont pas étranglées), qui apparaissent souvent après l'accouchement, ne gênent pas beaucoup les femmes en travail.