Méthodes de préparation des femmes enceintes à l'accouchement

L’état de préparation à l’accouchement est clairement révélé par les changements observés dans le système reproducteur de la femme.

Détermination de la maturité cervicale

Pour diagnostiquer les changements qui surviennent lors de la formation de la préparation à l'accouchement dans le corps d'une femme, les tests suivants sont les plus largement utilisés:

• détermination de la maturité cervicale;
• étude des propriétés physiques et chimiques de la glaire cervicale;
• clarification des paramètres de l'activité contractile utérine et de sa sensibilité à l'ocytocine;
• Examen cytologique des frottis vaginaux et autres. Cependant, parmi tous ces tests, le plus fiable et le plus simple à réaliser est la palpation de la maturité du col de l'utérus. Dans ce cas, on s'intéresse à la consistance (degré de ramollissement) du col, à la longueur de sa partie vaginale, au degré d'ouverture du canal cervical et à sa position par rapport à l'axe pelvien. En cas d'ouverture du canal cervical, on détermine sa perméabilité et sa longueur en comparant cet indicateur à la longueur du col vaginal: plus la différence entre les indicateurs observés est faible, plus la maturité du col est marquée.

L'ensemble des signes mentionnés ci-dessus constitue la base de la classification élaborée par le professeur GG Khechinashvili. Selon cette classification, les quatre types d'affections cervicales suivants doivent être pris en compte.

1. Le col immature est ramolli uniquement en périphérie et dense le long du canal cervical, voire totalement dense dans certains cas; la partie vaginale est préservée ou légèrement raccourcie. L'orifice externe est fermé ou laisse passer le bout d'un doigt; la partie vaginale apparaît « charnue », l'épaisseur de sa paroi est d'environ 2 cm. Le col est situé dans la cavité du petit bassin, à distance de l'axe pelvien et de sa ligne médiane; son orifice externe est déterminé à un niveau correspondant au milieu de la distance entre les bords supérieur et inférieur de la symphyse pubienne, voire plus près de son bord supérieur.
2. Le col de l'utérus en cours de maturation n'est pas complètement ramolli; une zone de tissu dense est encore visible le long du canal cervical, notamment au niveau de l'orifice interne. La partie vaginale du col est légèrement raccourcie; chez les femmes primipares, l'orifice externe permet le passage du bout du doigt, ou, plus rarement, le canal cervical est accessible au doigt jusqu'à l'orifice interne, ou difficilement au-delà de cet orifice. Notez la différence significative (plus de 1 cm) entre la longueur de la partie vaginale du col et celle du canal cervical. On observe une transition nette du canal cervical vers le segment inférieur au niveau de l'orifice interne.

La présentation n'est pas palpée suffisamment clairement à travers les voûtes. La paroi vaginale du col est encore assez épaisse (jusqu'à 1,5 cm) et se situe à l'écart de l'axe pelvien. L'orifice externe est situé au niveau du bord inférieur de la symphyse ou légèrement plus haut.

3. Col de l'utérus non complètement mature: ramolli presque complètement, seule une zone de tissu dense est encore définie au niveau de l'orifice interne. Le canal cervical est toujours praticable à un doigt derrière l'orifice interne, mais difficile chez les primipares. La transition du canal cervical vers le segment inférieur est difficile. La présentation cervicale est palpée clairement à travers les voûtes.

La paroi vaginale du col est sensiblement amincie (jusqu'à 1 cm), et la partie vaginale elle-même est située plus près de l'axe pelvien. L'orifice externe est défini au niveau du bord inférieur de la symphyse, et parfois plus bas, mais n'atteint pas le niveau des épines sciatiques.

4. Le col de l'utérus mature est complètement ramolli; raccourci ou fortement raccourci, le canal cervical passe librement sur un ou plusieurs doigts, n'est pas courbé et rejoint en douceur le segment inférieur de l'utérus, au niveau de l'orifice interne. La présentation du fœtus est palpée très clairement à travers les voûtes.

La paroi de la partie vaginale du col de l'utérus est considérablement amincie (jusqu'à 4-5 mm), la partie vaginale est située strictement le long de l'axe pelvien; l'orifice externe est déterminé au niveau des épines ischiatiques.

Si une maturité cervicale faible ou insuffisamment prononcée est détectée (surtout dans ses deux formes), un déclenchement spontané du travail à court terme est improbable. Chez les femmes présentant une grossesse simple, une maturité cervicale faible ou insuffisamment prononcée n'est détectée au début du travail que dans 10 % des cas. Chez toutes ces femmes, le travail spontané prend une évolution pathologique et prolongée en raison du développement d'un travail dyscoordonné avec des manifestations de dystopie cervicale.

Les signes de maturité utérine peuvent être exprimés en points et un indice de pronostic peut être calculé

Signe	Points
	1	2	3
Position du col de l'utérus par rapport à l'axe pelvien	Au sacrum	Milieu	Dans la ligne de fil
Longueur cervicale	2 cm et plus	1 cm	Lissé
Consistance cervicale	Dense	Adouci	Doux
Ouverture de l'orifice externe	Fermé	1-2 cm	3 cm
Localisation de la présentation du fœtus	Au dessus de l'entrée	Entre les bords supérieur et inférieur du pubis	Le bord inférieur du pubis et en dessous

Si le score est compris entre 0 et 5 points, le col de l’utérus est considéré comme immature; si le score est supérieur à 10 points, le col de l’utérus est mature (prêt pour le travail) et le déclenchement du travail peut être utilisé.

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Évaluation du tonus et de la contractilité de l'utérus

Afin d'enregistrer le tonus de l'utérus et son activité contractile chez les femmes enceintes et les femmes en travail, de nombreuses méthodes ont été proposées, connues sous le nom de méthodes d'hystérographie externe et interne.

Les méthodes d'hystérographie interne nous permettent de juger de l'activité contractile de l'utérus en fonction des indicateurs de pression intra-utérine.

Les méthodes d'hystérographie externe (tocographie), basées sur l'utilisation de divers capteurs appliqués sur la paroi abdominale, sont moins difficiles à utiliser et totalement inoffensives.

La grande majorité de ces méthodes ne donnent pas une idée précise du tonus et de l'activité contractile de l'utérus. Les méthodes d'hystérographie externe permettent généralement d'évaluer uniquement la fréquence des contractions et en partie leur durée, et, grâce à l'enregistrement multicanal, la coordination des contractions des différentes parties de l'utérus. Récemment, la méthode la plus courante est la cardiotocographie.

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Détermination de la sensibilité utérine à l'ocytocine

On sait que la réactivité de l'utérus à l'ocytocine augmente progressivement au cours de la grossesse et atteint un maximum juste avant le travail. En 1984, Smith fut le premier à exploiter ce phénomène en développant un test spécial permettant de déterminer la réactivité du myomètre à l'administration intraveineuse d'une dose seuil d'ocytocine capable de provoquer des contractions utérines. Il baptisa ensuite cette dose le test à l'ocytocine, ou test de sensibilité utérine à l'ocytocine, dont la méthode est la suivante.

Avant d'utiliser le test, la femme doit être en position horizontale pendant 15 minutes, dans un état de repos émotionnel et physique complet, afin d'exclure la possibilité de contractions utérines sous l'influence de divers facteurs. Immédiatement avant le test, une solution d'ocytocine est préparée à raison de 0,01 unité d'action (UA) du médicament pour 1 ml de solution isotonique de chlorure de sodium. 10 ml de cette solution sont prélevés dans une seringue et une injection intraveineuse est initiée. L'auteur déconseille de commencer l'administration de la solution d'ocytocine immédiatement après une ponction veineuse, car celle-ci peut elle-même provoquer des contractions utérines. L'auteur recommande d'administrer la solution par à-coups de 1 ml à la fois, espacés d'une minute. En général, on ne peut pas administrer plus de 5 ml de solution. L'administration de la solution doit être interrompue en cas de réaction utérine (contraction).

Le test est considéré comme positif si des contractions utérines induites par l'ocytocine surviennent dans les 3 minutes suivant le début du test, c'est-à-dire suite à l'introduction de 1, 2 ou 3 ml de solution. Les contractions utérines sont enregistrées soit par palpation abdominale, soit par hystérographie.

Selon Smith, un test d'ocytocine positif indique la possibilité d'un travail spontané chez la femme dans les 1 à 2 jours suivants. L'auteur recommande également d'utiliser le test d'ocytocine pour déterminer si la femme est prête à accoucher avant de déclencher le travail en vue d'un accouchement prématuré, quelle qu'en soit la raison. La réactivité utérine à l'ocytocine lors de ce test ne dépend pas de l'âge de la femme testée ni du fait qu'elle accouche pour la première fois ou à plusieurs reprises.

Le test à l’ocytocine a trouvé une application assez large tant dans la pratique clinique que dans la recherche scientifique.

Certains auteurs ont légèrement modifié la technique du test à l'ocytocine développée par Smith. Ainsi, Baumgarten et Hofhansl (1961) estiment qu'il est conseillé d'administrer la solution d'ocytocine par voie intraveineuse, non pas par bouffées, mais progressivement, à raison de 0,01 U dans 1 ml de solution isotonique de chlorure de sodium par minute. De leur point de vue, cette méthode d'administration est plus physiologique et prévient le risque de contractions tétaniques de l'utérus. Klimek (1961), se basant sur la technique originale de Smith, a proposé d'évaluer le nombre de ml de solution d'ocytocine administrée (capable de provoquer des contractions utérines) en fonction du nombre de jours, à compter du jour du test, pendant lesquels un travail spontané est attendu. Ainsi, si une contraction utérine survient après l'administration intraveineuse de 2 ml de solution d'ocytocine (0,02 U), le travail devrait survenir en 2 jours.

Ainsi, selon les études ci-dessus, le test d'ocytocine est utile pour diagnostiquer la préparation d'une femme à l'accouchement et déterminer les conditions de déclenchement du travail si une interruption précoce de la grossesse est nécessaire.

Récemment, il est devenu courant d'effectuer le test de stress à l'ocytocine avant de déclencher le travail, ce qui permet d'évaluer non seulement l'état de préparation de l'utérus à l'activité contractile, mais également de déterminer l'état du fœtus.

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Examen cytologique des frottis vaginaux

Il est désormais généralement admis que l'examen cytologique des frottis vaginaux permet de déterminer les variations qualitatives de l'équilibre hormonal de la femme pendant la grossesse, et surtout avant l'accouchement. Une abondante littérature est consacrée à cette question.

Pour évaluer de manière exhaustive les modifications qualitatives de la composition cellulaire du contenu vaginal d'une femme au cours de la grossesse, il est nécessaire d'utiliser la polychromie de la coloration du frottis, permettant de différencier les cellules cyanophiles des cellules œstrogéniques. Il est généralement admis que la détection de cellules à prédominance cyanophile dans un frottis indique une prédominance de l'activité progestérone sur celle des œstrogènes. Inversement, une augmentation de la teneur en œstrogènes indique une augmentation de l'activité œstrogénique.

Ces dernières années, la microscopie à fluorescence des frottis vaginaux a trouvé une application. Cependant, malgré sa relative simplicité et sa rapidité de mise en œuvre, cette méthode, ainsi que la méthode utilisant la coloration conventionnelle (monochrome), présentent l'inconvénient de ne pas permettre d'évaluer l'évolution quantitative des cellules cyanophiles et éosinophiles.

Pendant la grossesse, surtout à partir du deuxième trimestre, on observe une prolifération de la couche basale de l'épithélium et une expansion de la couche intermédiaire, accompagnées d'une diminution simultanée du nombre de cellules de la couche superficielle. Tous ces changements sont associés à l'activité croissante des stéroïdes placentaires, et notamment de la progestérone. À ce stade, les cellules naviculaires caractéristiques de la grossesse apparaissent, issues de la couche intermédiaire de l'épithélium vaginal. Une caractéristique distinctive de ces cellules est la vacuolisation du cytoplasme due à l'accumulation de glycogène, ainsi qu'une cyanophilie prononcée. Une prédominance significative de cellules naviculaires, colorées cyanophilement et étroitement adjacentes les unes aux autres, est observée au cours de la grossesse jusqu'à 38-39 semaines.

À partir de la 38e-39e semaine de grossesse (environ 10 jours avant la date prévue de l'accouchement), des modifications de l'image cytologique du frottis vaginal apparaissent, puis s'accentuent. Ces modifications sont attribuées à une augmentation de l'activité des hormones œstrogéniques et à une diminution simultanée de celle de la progestérone. À l'approche du travail, le nombre de cellules en forme de bateau, typiques d'une grossesse progressive, diminue, tandis que le nombre de cellules des couches superficielles augmente, de plus en plus colorées par des éosinophiles et contenant des noyaux pycnotiques. Parallèlement, on observe une raréfaction des éléments cellulaires, une diminution de la capacité des cellules épithéliales à percevoir le colorant et l'apparition d'un nombre croissant de leucocytes.

L'évaluation des éléments cellulaires répertoriés permet de déterminer l'appartenance de chaque frottis étudié à l'un des quatre cytotypes donnés dans la classification de Zhidovsky (1964), et de juger du degré de préparation biologique d'une femme à l'accouchement.

Vous trouverez ci-dessous une brève description des données microscopiques des frottis vaginaux typiques de chaque cytotype; en même temps, le délai d'accouchement prévu, caractéristique de chaque cytotype, est indiqué.

• Cytotype I: « Frottis de fin de grossesse » ou « frottis naviculaire »: il est typique d'une grossesse se déroulant normalement, à partir du deuxième trimestre. Le frottis est dominé par des cellules en forme de bateau et des cellules intermédiaires, dans un rapport de 3:1, formant des amas caractéristiques. Le cytoplasme de ces cellules est fortement cyanophile. Il n'y a pratiquement pas de cellules superficielles dans le frottis. Les leucocytes et le mucus sont généralement absents.

Les cellules éosinophiles se trouvent en moyenne chez 1 % des femmes et les cellules présentant une pycnose des noyaux - jusqu'à 3 %.

Le début du travail avec ce cytotype de frottis ne doit pas être attendu avant 10 jours à compter du jour où ils ont été prélevés.

• Cytotype II: « peu avant la naissance ». Dans un frottis de ce type, on observe une diminution du nombre de cellules en forme de bateau, accompagnée d'une augmentation simultanée du nombre de cellules intermédiaires proprement dites, dans un rapport de 1:1. Les cellules commencent à être localisées de manière plus isolée, et non plus en amas, comme on l'observe dans un frottis typique du cytotype I.

Le nombre de cellules superficielles augmente, et parmi elles le nombre de cellules éosinophiles et de cellules avec pycnose des noyaux augmente légèrement (jusqu'à 2% et jusqu'à 6%, respectivement).

Le début du travail avec ce type de frottis devrait être attendu dans 4 à 8 jours.

• Cytotype III: « période de délivrance ». Dans un frottis de ce type, les cellules intermédiaires (jusqu'à 60-80 %) et superficielles (jusqu'à 25-40 %) prédominent, avec des noyaux vésiculaires ou pycnotiques. Les cellules en forme de bateau ne sont présentes que dans 3 à 10 % des cas. Il n'y a pas d'amas de cellules, ces dernières étant isolées. La teneur en cellules éosinophiles atteint 8 % et celle des cellules avec pycnose des noyaux atteint 15-20 %. La quantité de mucus et de leucocytes augmente également. La coloration des cellules est réduite et leurs contours sont moins contrastés.

Le début du travail avec ce cytotype de frottis devrait être attendu dans 1 à 5 jours.

• Cytotype IV: « certain délai d'accouchement »*. Les frottis présentent les modifications régressives les plus prononcées: les cellules superficielles prédominent (jusqu'à 80 %), les cellules en forme de bateau sont presque absentes et les cellules intermédiaires sont présentes en faible quantité. Les cellules éosinophiles superficielles perdent parfois leur noyau et ressemblent à des « ombres rouges ». Dans la plupart des cas, le cytoplasme est peu coloré, les bords des cellules sont peu contrastés et le frottis prend un aspect « effacé » ou « sale ». Le nombre de cellules éosinophiles augmente jusqu'à 20 %, et celui des cellules présentant une pycnose des noyaux jusqu'à 20-40 %. Le nombre de leucocytes et de mucus sous forme d'amas augmente également sensiblement.

Avec ce type de frottis, le travail devrait avoir lieu le jour même ou, au moins, dans les trois jours suivants.

Modifications de certaines propriétés physiques et biochimiques de la sécrétion des glandes du col de l'utérus à la fin de la grossesse comme indicateur de la préparation du corps de la femme à l'accouchement

Les femmes enceintes, contrairement aux femmes non enceintes, présentent certaines particularités dans la sécrétion de l'appareil glandulaire du col de l'utérus. KA Kogai (1976) a montré qu'à 32-36 semaines de grossesse, en présence d'un col de l'utérus en maturation, c'est-à-dire en l'absence de préparation à l'accouchement, il y a peu de mucus dans le canal cervical (col « sec ») et son aspiration est difficile. Dans ces cas, le mucus est opaque et ne cristallise pas en séchant, ce qui signifie qu'il n'y a pas de symptôme de « fougère ». De plus, à ces stades de la grossesse, par rapport aux stades ultérieurs, le mucus contient une quantité relativement faible de protéines totales. En présence d'un col de l'utérus en maturation à 32-36 semaines de grossesse, des fractions protéiques sont détectées: albumine, transferrine, immunoglobuline.

À l'approche de l'accouchement et avec la maturité du col de l'utérus, on observe une nette modification des propriétés physiques et biochimiques de la glaire: sa quantité et sa transparence augmentent. Chez une femme sur trois, une cristallisation de la glaire cervicale est détectée un à deux jours avant l'accouchement.

Lors d'une grossesse presque à terme et de la détection d'un col mature, à partir de la 38e-39e semaine, la teneur en protéines totales de la glaire cervicale augmente et un spectre protéique riche est détecté. Ainsi, si, pendant la grossesse de 32 à 36 semaines, la glaire contient 1 à 3 fractions protéiques, elle en contient 8 à 10 avant l'accouchement.

Ainsi, au cours de la maturation du col de l'utérus, des modifications importantes de la fonction des glandes du canal cervical se produisent, se manifestant par une augmentation significative de la quantité totale de mucus sécrété, une augmentation de sa transparence, l'apparition d'un symptôme de cristallisation, une augmentation de sa teneur en protéines totales et un élargissement de son spectre. Ces modifications de la fonction sécrétoire des glandes cervicales semblent constituer un test supplémentaire pour évaluer le degré de préparation de la femme à l'accouchement.

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