Méthodes de préparation des femmes enceintes à l'accouchement

L'état de préparation à l'accouchement est le plus clairement révélé par les changements observés dans le système reproducteur de la femme. 

Détermination de la maturité cervicale

Pour diagnostiquer les changements qui se produisent pendant la formation de la préparation à l'accouchement dans le corps d'une femme, les tests suivants ont été les plus largement utilisés:

• définition de la maturité du col de l'utérus;
• étude des propriétés physiques et chimiques de la glaire cervicale;
• affinement des paramètres de l'activité contractile de l'utérus, sa sensibilité à l'ocytocine;
• examen cytologique des frottis vaginaux et autres. Cependant, parmi tous les tests listés ci-dessus, la méthode la plus fiable et la plus facilement réalisable est la détermination de la palpation de la maturité du col de l'utérus. Lorsque prêter attention à cette texture (degré de ramollissement) du col, la partie vaginale de la longueur, le degré de canal cervical hiatus, la position du col par rapport à l'axe du bassin. Dans le canal cervical béant, le degré de sa perméabilité est déterminé, ainsi que sa longueur, en comparant cet indicateur avec la longueur du col vaginal: plus la différence entre les indicateurs marqués est faible, plus la maturité du col est prononcée.

Toutes ces caractéristiques sont à la base de la classification développée par le prof. G. G. Khechinashvili. Selon cette classification, les quatre types de condition cervicale suivants devraient être considérés.

1. Col utérin immature - ramolli seulement autour de la périphérie et dense au cours du canal cervical, et dans certains cas dense entier; La partie vaginale est retenue ou légèrement raccourcie. La plaie externe est fermée ou passe le bout du doigt; portion vaginale apparaît « charnu », son épaisseur de paroi d'environ 2 cm. Le col est situé dans la cavité pelvienne, à l'écart de l'axe du bassin câblé et au milieu de sa ligne, la bouche extérieure, il est déterminé au niveau correspondant à la distance moyenne entre les bords supérieur et inférieur de la symphyse pubienne ou encore plus près de son bord supérieur.
2. Le col de l'utérus en maturation n'est pas complètement ramolli, la zone du tissu dense le long du canal cervical est encore déterminée, et surtout au niveau du pharynx interne. La partie vaginale du col de l'utérus est légèrement raccourcie, le bout du doigt passe à travers la sève externe du premier né, ou moins souvent le canal cervical est passé pour le doigt au pharynx interne, ou difficilement pour le pharynx interne. L'attention est attirée sur la différence significative (supérieure à 1 cm) entre la longueur de la partie vaginale du col de l'utérus et la longueur du canal cervical. Il y a une transition nette du canal cervical vers le segment inférieur dans la région du pharynx interne.

La partie présente est palpée à travers les arcades pas assez clairement. La paroi du col vaginal est encore assez épaisse (jusqu'à 1,5 cm), la partie vaginale du col de l'utérus est située loin de l'axe du pelvis. Le seuil externe est déterminé au niveau du bord inférieur de la symphyse ou un peu plus haut.

3. Pas col à pleine maturité - presque complètement ramolli seulement dans le domaine de l'os interne a déterminé site de tissu plotnovata, dans tous les cas le canal passable pour un doigt des os internes, nullipares avec difficulté. Il n'y a pas de transition lisse du canal cervical vers le segment inférieur. La partie actuelle est palpée à travers les arcades assez distinctement.

La paroi de la partie vaginale du col est nettement amincie (jusqu'à 1 cm), et la partie vaginale elle-même est située plus près de l'axe du fil du bassin. Le seuil externe est déterminé au niveau du bord inférieur de la symphyse, et parfois même plus bas, mais n'atteint pas le niveau des fosses sciatiques.

4. Le col de l'utérus est complètement adouci. Est raccourci ou fortement raccourci, le canal cervical passe librement un doigt et plus, ne se plie pas, passe sans heurt vers le segment inférieur de l'utérus dans la région du pharynx interne. A travers les voûtes, la partie présentant le fœtus est clairement assez palpable.

La paroi de la partie vaginale du col est considérablement amincie (jusqu'à 4-5 mm), la partie vaginale est située strictement le long de l'axe du fil du bassin; Les plaies externes sont déterminées au niveau des lobes sciatiques.

Si la maturité du col est mauvaise ou insuffisamment exprimée (en particulier dans la première et la seconde de ses variétés), l'apparition spontanée du travail dans un proche avenir est irréaliste. Chez les femmes dont la grossesse n'est pas compliquée, au moment de l'accouchement, une maturité médiocre ou insuffisamment exprimée du col n'est retrouvée que dans 10% des cas. Chez toutes ces femmes, les accouchements spontanés acquièrent une évolution pathologique - prolongée en raison du développement du travail discoordonné avec des manifestations de dystopie cervicale.

Les signes de maturité de l'utérus peuvent être exprimés en points et calculer l'indice de prévision

Symptôme	Points
	1	2	3
La position du col de l'utérus par rapport à l'axe du bassin	Pour la croupe	En attendant	Dans la ligne de fil
Longueur cervicale	2 cm et plus	1 cm	Accepté
Cohérence du col de l'utérus	Épaisse	Adouci	Doux
Ouverture du pharynx externe	Fermé	1-2 centimètres	3 cm
Emplacements du fœtus	Au dessus de l'entrée	Entre le bord supérieur et inférieur de l'utérus	Bord inférieur du coeur et ci-dessous

Lors de l'évaluation de 0-5 points, le col de l'utérus est considéré comme immature si la somme des scores est supérieure à 10 - le col de l'utérus est mature (prêt pour l'accouchement) et vous pouvez appliquer l'excitation rhodium.

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Evaluation du tonus et de la contractilité de l'utérus

Dans le but d'enregistrer le ton de l'utérus et son activité contractile chez les femmes enceintes et les femmes parturientes, de nombreuses méthodes connues sous le nom de méthodes d'hystérographie externes et internes ont été proposées.

Les méthodes d'hystérographie interne permettent de juger de l'activité contractile de l'utérus en fonction des indices de pression intra-utérine.

Des méthodes d'hystérographie externe (tocographies) moins difficiles à appliquer et totalement inoffensives, basées sur l'utilisation de différents capteurs appliqués sur la paroi abdominale.

La grande majorité de ces méthodes ne donnent pas une idée précise du tonus et de l'activité contractile de l'utérus. Les méthodes de l'hystérographie externe nous permettent surtout de juger seulement de la fréquence des combats et en partie de leur durée, ainsi que des dérivations multicanaux - sur la coordination des contractions de diverses sections de l'utérus. Récemment, la méthode la plus courante est la cardiotocographie.

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Détermination de la sensibilité de l'utérus à l'ocytocine

Il est connu que la réactivité de l'utérus à l'ocytocine à mesure que la grossesse progresse augmente progressivement et atteint un maximum immédiatement avant l'accouchement. En 19S4, Smith a été le premier à utiliser ce phénomène, ayant développé un test spécial pour déterminer la réactivité du myomètre pour l'administration intraveineuse d'une dose seuil d'ocytocine, qui peut provoquer une contraction utérine. Par la suite, cette dose a été appelée par lui test d'ocytocine ou test de la sensibilité de l'utérus à l'ocytocine, dont la technique est la suivante.

Avant d'utiliser le test pendant 15 minutes, la femme en question doit être dans une position horizontale, dans un état de repos émotionnel et physique complet pour exclure la possibilité de contractions de l'utérus sous l'influence de divers facteurs. Immédiatement avant l'essai On prépare une solution de l'ocytocine sur la base de 0,01 unité actions (ED) du médicament dans une solution de chlorure de sodium isotonique 1 ml, 10 ml de cette solution dans une seringue et commencer à l'injection intraveineuse. L'auteur ne recommande pas l'introduction d'une solution d'oxytocine immédiatement après la ponction veineuse, car la réalisation de cette dernière en elle-même peut entraîner une réduction de l'utérus. L'auteur recommande que la solution soit injectée "par saccade" à 1 ml à la fois, avec des intervalles entre chaque injection de 1 min. En général, vous ne pouvez pas entrer plus de 5 ml de la solution. L'administration de la solution doit être arrêtée avec l'apparition de la réaction utérine (sa contraction).

Le test est considéré comme positif si la contraction utérine induite par l'ocytocine apparaît dans les 3 premières minutes après le début du test, c'est-à-dire en administrant 1, 2 ou 3 ml de la solution. Les abréviations de l'utérus sont enregistrées soit à la palpation de l'abdomen, soit à l'aide d'une des méthodes d'hystérographie.

Selon Smith, un test d'oxytocine positive indique la possibilité d'un début de travail spontané chez une femme dans les 1-2 prochains jours. L'auteur recommande également l'utilisation du test d'ocytocine dans le but de déterminer si une patiente est prête à accoucher avant d'utiliser l'excitation du travail en vue de l'accouchement prématuré pour diverses indications. La réactivité de l'utérus à l'ocytocine dans l'utilisation de ce test ne dépend pas de l'âge de la femme étudiée et du fait qu'elle soit la première ou la reproductrice.

Le test à l'ocytocine a trouvé une large application à la fois dans la pratique clinique et dans la recherche scientifique.

Certains auteurs ont quelque peu modifié la méthode de Smith pour conduire le test d'ocytocine. Ainsi, Baumgarten et Hofhansl (1961) considèrent qu'il est avantageux de produire de l'ocytocine intraveineuse pas de solution « saccadée », et de 0,01 unité progressivement dans 1 ml de solution de chlorure de sodium isotonique pendant 1 minute. Du point de vue de ces auteurs, cette méthode d'administration de la solution d'ocytocine est plus physiologique et empêche la possibilité de contraction tétanique de l'utérus. Klimek (1961), basé sur la méthode originale de Smith, proposé par le nombre de solution ocytocine administrée ml (peut provoquer des contractions utérines) de juger combien de jours, à compter du jour de l'épreuve, nous devons nous attendre l'apparition spontanée du travail. Ainsi, si la contraction de l'utérus survient après l'injection intraveineuse de 2 ml de solution d'ocytocine (0,02 U), l'accouchement devrait avoir lieu après 2 jours.

Ainsi, selon les études ci-dessus, le test à l'oxytocine est utile pour diagnostiquer l'état de préparation d'une femme à l'accouchement et pour déterminer les conditions d'excitation du travail lorsqu'une interruption précoce de la grossesse est nécessaire.

Récemment, il est largement admis avant l'induction du travail pour mener à bien le test de stress ocytocine soi-disant, ce qui donne l'occasion d'évaluer non seulement l'état de préparation de l'utérus pour l'activité contractile, mais aussi de déterminer le statut du fœtus.

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Examen cytologique des frottis vaginaux

Il est maintenant généralement admis que la méthode d'examen cytologique des frottis vaginaux peut être utilisée pour déterminer les changements qualitatifs dans l'équilibre hormonal du corps féminin pendant la grossesse et surtout avant le début du travail. Une abondante littérature est consacrée à ce sujet.

Pour être complet, les jugements sur les changements qualitatifs dans le contenu des cellules vaginales de la femme au cours de la grossesse est nécessaire d'utiliser les coups de pinceau peints polychromes, ce qui permet de différencier tsianofilnye des cellules éosinophiles. On pense généralement que la détection dans le frottis de cellules à prédominance cyanophile indique une prédominance de l'activité de la progestérone par rapport aux œstrogènes. Inversement, l'augmentation de la teneur en cellules zosinophiles indique une augmentation de l'activité des oestrogènes.

Ces dernières années, la méthode de microscopie à luminescence des frottis vaginaux a été appliquée. Cependant, malgré la relative facilité et la rapidité de sa mise en œuvre, le côté négatif de cette méthode, ainsi qu'une méthode utilisant un frottis de couleurs classiques (monochrome), est que les deux d'entre eux ne permettent pas au juge de modifier les cellules tsianofilnyh de contenu quantitatif et éosinophiles.

Pendant la grossesse, en particulier à partir du deuxième trimestre, la couche basale de l'épithélium prolifère et la croissance de l'épithélium augmente, alors que le nombre de cellules dans la couche superficielle diminue. Tous ces changements sont associés à l'activité croissante des stéroïdes placentaires et en particulier de la progestérone. A ce moment, des cellules naviculaires (naviculaires), caractéristiques de la grossesse, apparaissent à partir de la couche intermédiaire de l'épithélium vaginal. Une particularité des cellules scaphoïdes est la vacuolisation du cytoplasme due à l'accumulation de glycogène, ainsi que la cyanophilie prononcée. Une prédominance significative du scaphoïde, de la coloration cyanophile et des cellules étroitement adjacentes est observée dans une grossesse physiologique avant le terme de 38-39 semaines.

A partir de 38-39 semaines de gestation (environ 10 jours avant la naissance à venir) apparaissent, puis de plus en plus ramasser des changements dans l'image cytologique de frottis vaginal attribué à une augmentation de l'activité des hormones oestrogéniques tout en réduisant l'activité de la progestérone. En approchant de la livraison quantité typique pour les cellules en forme de bateau-grossesse en cours diminue avec le nombre de couches de cellules de surface, sont de plus en plus la coloration éosinophile noyaux pycnotique et contenant. Dans ce cas, il existe également une raréfaction des éléments cellulaires, une diminution de la capacité des cellules épithéliales à percevoir la peinture et l'apparition d'un nombre croissant de leucocytes.

L'évaluation de ces éléments cellulaires permet de déterminer la composition de chacun des frottis étudié l'un des quatre classification axée sur tsitotipov Yid (1964), et de juger le degré de disponibilité biologique des femmes à partir.

Voici une brève description des données de microscopie des frottis vaginaux, typiques de chaque cytotype; En même temps, les termes attendus du début du travail, caractéristiques de chaque cytotype, sont également indiqués.

• Je cytotype: "grossesse tardive" ou "type de frottis naviculaire" est typique pour une grossesse qui progresse normalement, à commencer par son deuxième trimestre. Dans le frottis, les cellules naviculaires et intermédiaires prédominent dans le rapport 3: 1 sous la forme de groupes caractéristiques. Le cytoplasme de ces cellules est fortement cyanophile. Il n'y a presque pas de cellules de surface dans le frottis. Les leucocytes et le mucus, en règle générale, sont absents.

Les cellules éosinophiles surviennent en moyenne chez 1% des femmes et les cellules avec pycnose des noyaux - jusqu'à 3%.

Le début du travail avec ce cytotype de frottis devrait être attendu au plus tôt 10 jours après le jour où ils ont été pris.

• II cytotype: "pas longtemps avant la livraison." Dans un frottis de ce type, le nombre de cellules scaphoïdes diminue avec une augmentation simultanée du nombre de cellules réellement intermédiaires, et leur rapport est de 1: 1. Les cellules commencent à être localisées plus isolées, plutôt que sous forme de grappes, comme observé dans le frottis typique du premier cytotype.

Le nombre de cellules de surface augmente, et parmi elles le nombre de cellules éosinophiles et de cellules avec pycnose de noyaux augmente légèrement (jusqu'à 2% et jusqu'à 6%, respectivement).

Le début du travail avec ce type de frottis devrait être attendu dans 4-8 jours.

• Cytotype III: "délai de livraison". Dans un frottis de ce type, les cellules intermédiaires (jusqu'à 60-80%) et superficielles (jusqu'à 25-40%) avec des noyaux de type bulle ou pycnotique prédominent. Les cellules scaphoïdes ne se trouvent que dans 3-10 %. Il n'y a pas d'accumulation de cellules et celles-ci sont isolées. La teneur en cellules éosinophiles augmente à 8%, et les cellules avec pycnose des noyaux - jusqu'à 15-20%. La quantité de mucus et de leucocytes augmente également. La colorabilité des cellules est réduite, et leurs contours sont moins contrastés.

Le début du travail avec ce type de frottis devrait être attendu après 1-5 jours.

• Cytotype IV: "la période de naissance incontestable". Les frottis montrent les changements régressifs les plus prononcés: les cellules de surface prédominent (jusqu'à 80%), les cellules scaphoïdes sont presque absentes et un petit nombre de cellules exclusives sont effectivement présentes. Les cellules éosinophiles de surface perdent parfois leurs noyaux et ont l'apparence de «ombres rouges». Le cytoplasme est la plupart du temps faiblement coloré, les bords des cellules sont à faible contraste, et le frottis acquiert l'apparence de "effacé" ou "sale". Le nombre de cellules éosinophiles augmente à 20%, et les cellules avec pycnose des noyaux - jusqu'à 20-40%. Augmente sensiblement le nombre de leucocytes et de mucus sous forme de grappes.

L'accouchement avec ce type de frottis devrait avoir lieu le même jour ou, en dernier recours, dans les trois prochains jours.

Changement de certaines propriétés physiques et biochimiques de la sécrétion des glandes du col de l'utérus à la fin de la grossesse comme une indication de l'état de préparation de l'organisme de la femme pour la livraison

Chez les femmes enceintes, contrairement aux femmes non enceintes, il existe certaines caractéristiques de la sécrétion de l'appareil glandulaire du col de l'utérus. K. Kogan (1976) a montré que , à 32-36 semaines de gestation en présence de la maturation du col, t. E. En l'absence de sa volonté de partir, le mucus dans le canal cervical est petit (cou « sec »), et elle aspiré avec difficulté. Le mucus dans de tels cas est opaque et ne cristallise pas lors du séchage, c'est-à-dire que le symptôme de "fougère" est absent. En outre, au cours de ces périodes de grossesse, par rapport à plus tard, le mucus contient une quantité relativement faible de protéines totales. En présence d'un col de l'utérus en 32-36 semaines de grossesse, des fractions protéiques sont détectées: albumine, transferrine, immunoglobuline.

À mesure que nous approchons des naissances à venir et que la maturité du col de l'utérus augmente, on observe un changement distinct dans les propriétés physiques et biochimiques du mucus: sa quantité augmente et la transparence augmente. Une femme sur trois, 1-2 jours avant la naissance, a un mucus cervical cristallisé.

Avec une grossesse presque complète et la détection du col de l'utérus mature, à partir de la 38-39ème semaine, la teneur totale en protéines dans la glaire cervicale augmente et un spectre riche en protéines est trouvé. Ainsi, si pendant la grossesse 32-36 semaines dans le mucus 1-3 fractions protéiques sont détectées, avant la naissance, il contient 8-10 de ces fractions.

Ainsi, lors des changements substantiels maturation cervicale se produisent dans la fonction des glandes du col, qui se manifeste une augmentation significative du nombre total de mucus amovible, l'augmentation de sa transparence, l'apparition des symptômes de la cristallisation, l'augmentation de sa teneur en protéine totale et de l'expansion de son spectre. Ces changements dans la fonction sécrétoire des glandes cervicales peuvent, apparemment, être utilisés comme test supplémentaire pour évaluer le degré de préparation de l'organisme féminin à l'accouchement.

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