Mécanisme du travail

Le mécanisme de naissance comprend quatre moments. Le premier est la flexion de la tête; le deuxième est la rotation interne de la tête; le troisième est l'extension de la tête (la fosse sous-occipitale est le point de fixation – l'hypomochlion); le quatrième est la rotation interne du tronc et la rotation externe de la tête.

Comme on le sait, dans le bassin, il existe des plans classiques et parallèles:

• Le 1er plan classique va du promontoire au bord supérieur de la symphyse pubienne;
• Le 2ème plan classique va du milieu de la face interne de la symphyse pubienne jusqu'au lieu d'articulation de la 2ème vertèbre sacrée avec la 3ème;
• Le 3ème plan classique s'étend du bord inférieur de la symphyse pubienne à travers les apophyses épineuses des os ischiatiques jusqu'à l'articulation sacro-coccygienne;
• Le 4ème plan classique va du bord inférieur de la symphyse pubienne jusqu'à l'apex du coccyx.

Les plans parallèles proposés par Godge servent également de critères objectifs pour l'avancement progressif de la tête. Les limites anatomiques de ces plans parallèles sont les suivantes:

• Le 1er plan de l'entrée du bassin part du bord supérieur du pubis le long de la ligne sans nom;
• 2ème - à partir du bord inférieur du pubis s'étend parallèlement au 1er plan;
• 3ème - passe par les apophyses épineuses des os ischiatiques parallèlement aux deux premiers plans;
• 4ème - à partir de l'extrémité du coccyx va parallèlement aux trois plans situés au-dessus.

Les limites anatomiques des plans parallèle et classique du bassin ne coïncident pas:

• Le 1er plan classique forme avec le 1er plan parallèle l'entrée du bassin; le 1er plan classique s'enroule sur la partie la plus étroite de l'entrée du bassin (à la place de la taille directe), dont la taille contribuera à un certain mécanisme d'adaptation de la tête au bassin;
• Le deuxième plan classique correspond à la partie la plus large du bassin. Ses dimensions, droites et transversales, sont de 12,5 à 13 cm. La position de la base du grand segment de la tête sur ce deuxième plan classique indique la possibilité de tourner la tête.
• Le 3ème plan classique indique l'endroit où la partie large de la cavité pelvienne se transforme en partie étroite, l'endroit où commence l'influence des muscles du plancher pelvien sur la rotation de la tête;
• Le 4ème plan classique indique la taille et la forme du défilé pelvien.

Il est important de prendre en compte les différences dans le mécanisme du travail dans les types de présentation occipitale antérieure et postérieure.

La tête, positionnée à l'entrée du bassin en vue postérieure, n'est née que dans 4 % des cas en vue postérieure, et dans 96 % des cas en vue antérieure. Cependant, le nombre d'enfants blessés à l'accouchement en vue postérieure (36 %) est supérieur au nombre de naissances de têtes en vue postérieure (4 %). Le traumatisme résulterait apparemment du passage de la tête à travers le bassin osseux. Ceci pourrait être dû à la taille des petites dimensions obliques de A. Ya. Krassovsky, égales à 8-8,8 cm, qui s'étendent du promontoire à la ligne innominée des côtés droit et gauche, parallèlement aux grandes dimensions obliques du bassin. Ainsi, la tête, entrant dans l'entrée du bassin en vue postérieure, est redressée en raison d'un obstacle important (résistance) lors de l'entrée du bassin au niveau de la petite taille oblique (8-8,8 cm), inférieure en taille à la grande taille transversale de la tête (9,25 cm). La tête, contrainte de s'adapter à l'entrée du bassin en extension, subit une résistance de tous côtés. Elle est comprimée dans les directions directe et transversale, s'étirant en diagonale vers la suture sagittale.

En vue antérieure de la présentation occipitale, la fontanelle occipitale est située sous la grande fontanelle et constitue le point de référence. En vue postérieure, le point de référence est le milieu de la distance entre la petite et la grande fontanelle. À l'examen interne, la grande fontanelle est située sous la petite ou les deux fontanelles sont au même niveau, la grande fontanelle étant en avant (en vue antérieure, la petite fontanelle est dirigée vers l'avant). Le passage de la vue postérieure à la vue antérieure s'explique par le fait que la partie occipitale, plus large, exerce une pression plus forte sur les muscles du plancher pelvien que la partie frontale, ce qui entraîne une rotation de la tête de la vue postérieure à la vue antérieure, puis jusqu'à la taille du bassin (la tête tourne de 3,40 cm). Cependant, le deuxième moment est la rotation interne de la tête, qui peut se produire différemment: la petite fontanelle se retourne vers l'arrière (vers le sacrum), tandis que la grande fait demi-tour vers la symphyse pubienne.

Dans la littérature étrangère, la présentation occipitale de type postérieur est appelée « position stable de la tête avec l'occiput en arrière ». Cliniquement, elle se caractérise par une descente prolongée ou un arrêt de la présentation du fœtus. Parallèlement, on observe une phase de latence et d'activité du travail prolongée, ainsi qu'une phase de décélération prolongée, mais la place prédominante est occupée par des troubles liés à la présentation du fœtus. Une position incorrecte de la tête fœtale doit être suspectée si elle reste à une hauteur de 1 ou 0 (tête avec un segment petit ou grand à l'entrée du bassin) lorsque le col utérin s'ouvre sur les derniers centimètres. Cette suspicion est d'autant plus justifiée si la présentation est à une hauteur élevée et après l'ouverture complète du col.

Rappelons que dans la littérature étrangère, l'emplacement de la partie de présentation du fœtus (tête) est déterminé par les désignations numériques suivantes:

• -3 - tête au-dessus de l'entrée du petit bassin;
• -2 - la tête est appuyée contre l'entrée du petit bassin;
• -1 - tête avec un petit segment à l'entrée du bassin;
• 0 - tête avec un grand segment à l'entrée du bassin;
• + 1 - la tête se trouve dans la partie large de la cavité pelvienne;
• + 2 - la tête se trouve dans la partie étroite de la cavité pelvienne.

Souvent, l'arrêt de la descente de la présentation fœtale est associé à une dilatation incomplète du col de l'utérus. Ces troubles surviennent fréquemment lors d'une analgésie péridurale ou d'un surdosage de sédatifs et d'analgésiques. La plupart des femmes en travail ne présentent pas de signes de contraction pelvienne; par conséquent, en cas de travail insuffisant, le traitement de choix est la stimulation du travail par ocytocine intraveineuse. Dans de nombreux cas, cela s'accompagne d'une rotation spontanée de la tête fœtale, l'occiput étant en avant, et du travail par la filière génitale naturelle, ou d'une descente de la tête à un niveau permettant la naissance de l'enfant, l'occiput étant en arrière. Dans ce dernier cas, il est conseillé de pratiquer une épisiotomie pour prévenir la rupture périnéale.

Certains auteurs recommandent de réaliser une analgésie péridurale avec administration intraveineuse simultanée d'ocytocine avec dilatation complète de l'orifice cervical, ce qui a un effet important sur la correction de la position de la tête fœtale de la vue postérieure à la vue antérieure de la présentation occipitale. En l'absence de souffrance fœtale et de discordance entre la taille du bassin et celle de la tête fœtale, la deuxième phase du travail peut durer jusqu'à 3 heures sans conséquence sur l'état de l'enfant. Il est conseillé de déterminer le pH sanguin fœtal, car au cours de la deuxième phase du travail, on observe une diminution progressive du pH sanguin fœtal, même en cas de valeurs normales de l'électrocardiogramme direct.

Lorsque la tête est située sur le plancher pelvien, une tentative de rotation de la tête avec les doigts avec l'occiput vers l'avant est efficace, en particulier en combinaison avec une légère pression sur le bas de l'utérus par un assistant.

F. Arias recommande la technique suivante de rotation des doigts de la tête avec l'occiput en avant:

• la tête doit être au niveau du plancher pelvien et visible à l'entrée du vagin;
• en utilisant la main droite pour la position gauche et la main gauche pour la position droite du fœtus, trouvez la suture lambdoïde et placez le bout du majeur exactement à son coin, et le bout de l'index directement près du majeur sur la partie supérieure de la suture lambdoïde;
• la deuxième main à l'extérieur, serrée en poing, est placée en face de l'épaule avant de l'enfant;
• Simultanément, deux doigts placés sur la suture lambdoïde créent un mouvement de rotation constant à angle droit par rapport à la suture sagittale (sens horaire) et, avec le poing de l'autre main, poussent l'épaule du bébé transversalement (sens antihoraire) vers l'arrière de la tête. La pression opposée au mouvement de rotation des doigts situés dans le vagin entraîne la flexion de la tête et la correction de l'asynclitisme. Ces deux pressions doivent agir simultanément.

Une durée de la deuxième phase du travail supérieure à 3 heures chez les primipares et à 2 heures chez les multipares, avec une progression (descente) insuffisante de la présentation fœtale, justifie une césarienne. L'utilisation de forceps abdominaux est préférable pour cette intervention.

Les forceps obstétricaux de sortie pour les types postérieurs de présentation occipitale sont appliqués de la même manière que pour les types antérieurs: avec une position directe de la suture sagittale - bipariétale à la tête fœtale et transversalement par rapport au bassin; avec une position oblique de la suture sagittale - bipariétale à la tête et dans le diamètre oblique du bassin; avec une position transversale de la suture sagittale - dans le diamètre oblique à la tête et dans le diamètre oblique du bassin.

Il est important de prendre en compte les données actuelles sur le poids du fœtus et du nouveau-né, en tenant compte de l'âge gestationnel et du sexe de l'enfant, ainsi que de la parité.

Les fluctuations moyennes du poids d'un nouveau-né variaient de 282,9 à 519,8 g pour les mâles chez les femmes primipares. Chez les femmes multipares, elles variaient de 340,4 à 519,9 g. Chez les fœtus et les nouveau-nés de sexe féminin, ces écarts par rapport à la moyenne étaient respectivement de 357,4 à 456,3 g et de 87,4 à 476,7 g.

Poids du nouveau-né à la naissance (Campbell et al., 1993)

Âge gestationnel, semaines	Poids corporel du nouveau-né, g
	De mères pour la première fois	De mères qui ont donné naissance à de nombreux enfants	De mères pour la première fois	De mères qui ont donné naissance à de nombreux enfants
	Garçons		Filles
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Pour prévenir les saignements au cours de la période placentaire et du post-partum précoce, il est recommandé de procéder comme suit: administration d'agents de contraction utérine - méthylergométrine ou ocytocine par voie intraveineuse au moment de la coupe de la tête ou de l'épaule antérieure, vidange de la vessie à l'aide d'un cathéter, glace sur la zone de projection de l'utérus immédiatement après la naissance du placenta.

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