Accouchement provoqué compliqué, césarienne, naissance de jumeaux

• Qu’est-ce que le travail provoqué?

Ce terme désigne une méthode de déclenchement artificiel du travail. Il est vrai que le travail doit parfois être déclenché, mais il ne se déclenche pas spontanément. Cela peut être nécessaire: si la grossesse dure plus de 41 semaines; en cas de conflit Rh entre la mère et le fœtus; en cas de rupture prématurée de la poche des eaux; si le fœtus est trop lourd et risque de l'être encore davantage; en cas de certaines maladies chroniques chez la femme enceinte (diabète, hypertension).

Si cette méthode est utilisée pour des indications strictes, elle ne présente aucun danger. Pour la mettre en œuvre, les conditions suivantes doivent être remplies: la présentation doit être la tête du fœtus et le col de l'utérus doit être préparé pour le travail (ramolli et son orifice légèrement ouvert).

Le déclenchement du travail est réalisé en maternité, sous la supervision d'un gynécologue-obstétricien expérimenté. Il est réalisé à l'aide d'ocytocine (une hormone qui provoque naturellement les contractions). Avant de choisir ce mode d'accouchement, il est important d'évaluer soigneusement les chances de succès, car si les contractions sont inefficaces et que le travail ne se déroule pas, il faudra recourir à une césarienne.

Les contre-indications au travail déclenché sont: la présentation du siège du fœtus; la position transversale ou oblique du fœtus; une césarienne antérieure.

Si tout se passe bien, le travail commence et se termine comme un travail normal.

• Pourquoi fait-on une césarienne?

Cette opération est réalisée dans les cas où la femme ne peut pas accoucher elle-même ou lorsqu'il est urgent d'extraire le bébé.

Les principales indications d'une césarienne sont: l'hypoxie aiguë (manque d'oxygène) du fœtus; le placenta prævia (le placenta obstrue la sortie de l'utérus, et même si seul son bord est adjacent à la sortie, il existe un risque élevé d'hémorragie potentiellement mortelle pour la femme); le début d'un décollement placentaire (lorsque le saignement a déjà commencé); le risque de rupture utérine pendant le travail; une gestose sévère (prééclampsie ou éclampsie); une forte myopie (il existe un risque de décollement de la rétine et de cécité); une différence évidente entre la taille de la tête du fœtus et celle de la filière génitale maternelle. Outre ces indications, d'autres peuvent survenir dans chaque cas particulier. Il n'est pas toujours possible de déterminer avant le travail si une césarienne sera nécessaire. Mais si on vous propose cette opération, acceptez. Cela signifie que le médecin doute que tout se passe bien pour vous et votre bébé lors d'un accouchement naturel.

Une césarienne peut être pratiquée sous anesthésie générale ou péridurale. Ces méthodes sont parfois combinées. Chacune présente des avantages et des inconvénients.

L'anesthésie générale consiste à injecter dans une veine de la femme des médicaments qui inhibent la conscience et l'activité motrice (même la respiration est interrompue), ainsi que des analgésiques. La femme est donc dans le coma pendant l'opération. Naturellement, une fois l'effet des médicaments injectés dissipé, la conscience et l'activité motrice seront rétablies. Cependant, certains de ces médicaments peuvent atteindre le fœtus. Ce n'est pas trop dangereux pour lui, mais il peut néanmoins s'endormir sous leur influence dans les premières minutes suivant l'extraction. Afin d'éviter que l'enfant ne s'étouffe, une respiration artificielle est pratiquée. Un autre inconvénient de la césarienne est que l'enfant naît non pas par voie naturelle, mais par une incision utérine. En effet, lors de l'accouchement, l'enfant, en passant par la filière génitale, est comprimé de tous côtés par ses parois. Parallèlement, la poitrine est comprimée et le liquide amniotique restant est expulsé des poumons (l'enfant respire in utero). De plus, la compression des poumons favorise la première respiration. Lors d'une césarienne, un tel mécanisme est absent. À cela s'ajoute une composante « immatérielle »: l'enfant ressent l'état et l'humeur de sa mère, et le fait qu'elle soit inconsciente pendant l'opération ne lui apporte pas d'optimisme.

L'anesthésie péridurale consiste à introduire des anesthésiques locaux, comme la lidocaïne, dans l'espace péridural. Ces médicaments bloquent la transmission de la douleur depuis la zone chirurgicale sans altérer la conscience. Avec l'anesthésie péridurale, la femme est consciente pendant l'opération, mais ne ressent aucune douleur. Seule une sensation d'étirement persiste (lors de l'extraction du fœtus). Ainsi, avec l'anesthésie péridurale, le contact psychologique entre la mère et l'enfant n'est pas perturbé et la femme voit le bébé extrait, comme lors de l'accouchement.

Les inconvénients de l'anesthésie péridurale résident dans le fait que les médicaments injectés dans l'espace péridural réduisent la tension artérielle et aggravent la compression potentielle de l'utérus par une grosse veine (la veine cave inférieure) qui transporte le sang vers le cœur. Cela peut provoquer une chute brutale de la tension artérielle (collapsus), accompagnée de nausées, de vomissements, d'une perte de connaissance et d'une hypoxie fœtale. Cependant, un anesthésiste expérimenté (les anesthésistes inexpérimentés ne savent généralement pas pratiquer l'anesthésie péridurale) peut toujours anticiper et prévenir ces effets indésirables.

• Quelle est la difficulté de donner naissance à des jumeaux?

Premièrement, ces naissances surviennent généralement avant la quarantième semaine. Par conséquent, les bébés naissent avec des degrés variables de prématurité. De plus, les deux fœtus (ou plus) reçoivent une nutrition légèrement inférieure, et même si la naissance a lieu à temps, les bébés naissent souvent immatures, ce qui peut créer des difficultés d'adaptation. Nous aborderons ce sujet plus en détail lorsque nous aborderons les bébés prématurés.

Deuxièmement, les jumeaux se présentent généralement différemment dans l'utérus: l'un en position crânienne, l'autre en siège. Naturellement, cela peut engendrer des difficultés lors de la naissance de celui qui naît en siège. De plus, ils peuvent se « attraper » avec les bras ou les jambes, ou le cordon ombilical de l'un peut s'enrouler autour de l'autre, ce qui rend l'accouchement impossible (sans parler des jumeaux siamois conjoints).

Le médecin doit donc déterminer la position des deux fœtus et décider s'il convient de procéder à un accouchement normal ou à une césarienne. Si les bébés sont en position transversale, ou si le premier est en présentation du siège, il est préférable de terminer l'accouchement par une opération. Si le premier fœtus est en position tête en premier, il n'y a généralement aucun obstacle pour le second, car le premier a déjà préparé le terrain pour son successeur. Si, après la naissance du premier enfant, le médecin constate que le second est en position de travers, il introduit sa main dans l'utérus et le tourne afin que le bébé naisse par les fesses ou les jambes en premier. Ce n'est certes pas une bonne solution, mais c'est préférable à une opération d'urgence pour extraire le second fœtus, même si cela arrive.

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