Hypoglycémie chez les nouveau-nés

L'hypoglycémie est une glycémie inférieure à 40 mg/dL (moins de 2,2 mmol/L) chez les nourrissons nés à terme ou inférieure à 30 mg/dL (moins de 1,7 mmol/L) chez les prématurés. Les facteurs de risque incluent la prématurité et l'asphyxie intrapartum. Les causes les plus fréquentes sont des réserves insuffisantes de glycogène et une hyperinsulinémie. Les symptômes de l'hypoglycémie incluent la tachycardie, la cyanose, les convulsions et l'apnée.

Le diagnostic d'hypoglycémie est posé empiriquement et confirmé par la mesure de la glycémie. Le pronostic dépend de la cause; le traitement repose sur la nutrition entérale ou l'administration intraveineuse de glucose.

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Quelles sont les causes de l’hypoglycémie chez les nouveau-nés?

L'hypoglycémie chez le nouveau-né peut être transitoire ou persistante. L'hypoglycémie transitoire est due à un substrat insuffisant ou à une fonction enzymatique immature, entraînant une insuffisance des réserves de glycogène. L'hypoglycémie persistante est due à l'hyperinsulinisme, aux troubles hormonaux contre-insulaires et aux maladies métaboliques héréditaires [par exemple, glycogénoses, troubles de la néoglucogenèse, troubles de l'oxydation des acides gras].

Les réserves insuffisantes de glycogène à la naissance sont fréquentes chez les prématurés de très faible poids de naissance (TPPN), les nourrissons petits pour leur âge gestationnel en raison d'une insuffisance placentaire et les nourrissons ayant subi une asphyxie intrapartum. La glycolyse anaérobie épuise les réserves de glycogène chez ces nourrissons, et une hypoglycémie peut survenir à tout moment au cours des premiers jours, en particulier si l'intervalle entre les tétées est long ou si l'apport nutritionnel est faible. Par conséquent, le maintien d'un apport de glucose exogène est important pour prévenir l'hypoglycémie.

L'hyperinsulinisme transitoire est plus fréquent chez les nourrissons de mères diabétiques. Il survient également fréquemment chez les nourrissons petits pour leur âge gestationnel en situation de stress physiologique. Parmi les causes moins fréquentes, on trouve l'hyperinsulinisme (transmis selon les modes autosomique dominant et autosomique récessif), l'érythroblastose fœtale sévère et le syndrome de Beckwith-Wiedemann (où l'hyperplasie des cellules insulaires est associée à des signes de macroglossie et de hernie ombilicale). L'hyperinsulinémie se caractérise par une chute rapide de la glycémie dans les 1 à 2 heures suivant la naissance, lorsque l'apport continu de glucose par le placenta cesse.

Une hypoglycémie peut également se développer si la solution de glucose intraveineuse est soudainement arrêtée.

Symptômes de l'hypoglycémie chez les nouveau-nés

De nombreux enfants ne présentent aucun symptôme d'hypoglycémie. Une hypoglycémie prolongée ou sévère provoque des signes autonomes et neurologiques d'origine centrale. Les signes autonomes comprennent une diaphorèse, une tachycardie, une faiblesse et des frissons ou des tremblements. Les signes neurologiques centraux d'hypoglycémie comprennent des convulsions, un coma, des épisodes de cyanose, une apnée, une bradycardie ou une détresse respiratoire, et une hypothermie. Une léthargie, une mauvaise alimentation, une hypotonie et une tachypnée peuvent être présentes. Toutes les manifestations sont non spécifiques et sont également observées chez les nouveau-nés ayant des antécédents d'asphyxie, de sepsis, d'hypocalcémie ou de sevrage aux opioïdes. Par conséquent, les patients à risque, avec ou sans ces symptômes, nécessitent une surveillance immédiate de la glycémie capillaire. Une glycémie anormalement basse est confirmée par la mesure de la glycémie veineuse.

Traitement de l'hypoglycémie chez le nouveau-né

La plupart des nourrissons à risque bénéficient d'un traitement préventif. Par exemple, les nourrissons de femmes atteintes de diabète insulinodépendant reçoivent souvent des perfusions intraveineuses de glucose à 10 % ou du glucose oral immédiatement après la naissance, tout comme les nourrissons malades, les grands prématurés ou les nourrissons atteints du syndrome de détresse respiratoire. Les nourrissons à risque doivent être nourris précocement et fréquemment au lait artificiel pour leur apporter des glucides.

Chez tout nouveau-né dont la glycémie descend en dessous ou égale à 50 mg/dL, un traitement approprié doit être instauré par une alimentation entérale ou une perfusion intraveineuse de glucose jusqu'à 12,5 % à raison de 2 mL/kg sur 10 minutes; des concentrations plus élevées peuvent être administrées par cathéter central si nécessaire. La perfusion doit ensuite être poursuivie à un débit permettant d'administrer 4 à 8 mg/(kg·min) de glucose [soit 10 % de glucose à environ 2,5 à 5 mL/(kg·h)]. La glycémie doit être surveillée afin d'ajuster le débit de perfusion. À mesure que l'état du nouveau-né s'améliore, l'alimentation entérale peut progressivement remplacer la perfusion intraveineuse, tout en continuant de surveiller la glycémie. La perfusion intraveineuse de glucose doit toujours être diminuée progressivement, car un arrêt brutal peut provoquer une hypoglycémie.

Si l'administration intraveineuse de liquides est difficile chez un nouveau-né hypoglycémique, l'administration intramusculaire de glucagon à 100-300 µg/kg (maximum 1 mg) augmente généralement rapidement la glycémie, un effet qui dure 2 à 3 heures, sauf chez les nouveau-nés dont les réserves de glycogène sont épuisées. L'hypoglycémie réfractaire à une perfusion de glucose à haut débit peut être traitée par 2,5 mg/kg d'hydrocortisone par voie intramusculaire deux fois par jour. Si l'hypoglycémie est réfractaire au traitement, d'autres causes (p. ex., sepsis) doivent être exclues, et des examens endocriniens peuvent être indiqués pour détecter un hyperinsulinisme persistant et des anomalies de la néoglucogenèse ou de la glycogénolyse.