Hyperandrogénie comme cause de fausse couche

Parmi les troubles hormonaux qui conduisent à une fausse couche, une très grande place est occupée par l'hyperandrogénie - une condition pathologique causée par des changements dans la sécrétion et le métabolisme des androgènes. Selon de nombreuses études, 46-77% des irrégularités menstruelles, 60-74% de l'infertilité endocrine et 21-32% des avortements spontanés sont dans une certaine mesure dus à l'hyperandrogénie. L'une des graves conséquences de l'hyperandrogénie est l'infertilité endocrine. Les fausses couches se caractérisent par des formes «non classiques» effacées et «tardives» d'hyperandrogénie, qui représentent la plus grande difficulté à identifier la source de taux excessifs d'androgènes, à évaluer la pathogenèse, le diagnostic et les tactiques de gestion.

Hyperandrogénie d'origine surrénale - ses formes «effacées» sont, selon nos données, le principal facteur de fausse couche chez 30% des femmes hyperandrogéniques. Le cortex surrénal se compose de trois zones; zone glomérulaire, qui produit de l'aldostérone; une zone corticale produisant du cortisol; une zone réticulaire qui génère plus d'androgènes et, dans une moindre mesure, de cortisol. Dans le processus du métabolisme, le défaut des systèmes enzymatiques provoque un certain nombre de troubles sur les voies de la biosynthèse des hormones, ce qui conduit à l'accumulation de précurseurs au-dessus du site du défaut du système enzymatique. Transmis par l'héritage comme un trait autosomique récurrent, ces défauts affectent diverses enzymes et provoquent leur déficience de sévérité variable, ce qui provoque une sévérité différente des manifestations cliniques.

Les principaux androgènes produits par les glandes surrénales sont DEA, DEA-C et androstènedione. Ils sont faibles androgènes, mais dans les tissus du corps, en particulier les tissus gras, ils sont convertis en androgènes plus actifs - testostérone et dihydrotestostérone, etc.

Si le rôle de l'ACTH est clairement prouvé pour la synthèse du cortisol et des minéralocorticoïdes, il existe encore des facteurs stimulants autres que l'ACTH pour la synthèse des androgènes.

Dexamethasone, supprime complètement la production de cortisol n'est pas en mesure de réduire les taux d'androgènes inférieurs à 20%, mais néanmoins la sécrétion d'androgènes est supprimée par la dexaméthasone plus rapide que le cortisol, et rétabli rapidement, en dépit du fait qu'il ya une réduction complète de leur niveau. Il a été trouvé que la prolactine est impliquée dans la synthèse des androgènes, mais pas le cortisol et l'androstènedione.

Le facteur de croissance semblable à l'insuline, semble, stimule leur niveau dans le plasma. Hormones stéroïdes circulantes se trouvent dans le plasma liés à des protéines capables - globuline liant la corticostérone (CBG ou transcortine), la globuline liant la testostérone (TeBg) et de l'albumine. Dans une forme libre, les hormones sont dans une petite quantité.

Le syndrome de forme non classique adrénogénital effacés commencent à se manifester à l'âge adulte et rappellent le syndrome des ovaires polykystiques, mais ces états doit être différenciée comme des tactiques différentes.

Les androgènes excrétés dans l'urine sous la forme de métabolites, réunis dans le groupe des 17-cétostéroïdes. Au niveau de ces métabolites, on peut juger du niveau d'hyperandrogénie, mais pas de leur origine.

La source surrénale d'androgènes est indiquée par un taux élevé de 17a-hydroxyprogestérone et de sulfate de déhydroépiandrostérone dans le sang. Dans le diagnostic de ce trouble, survenant sous une forme effacée, il existe un besoin de tests fonctionnels. Si le taux de 17a-hydroxyprogestérone est supérieur à 500 ng / dl - aucun autre test n'est effectué, le diagnostic est clair.

Au niveau 17 du SNP supérieur à 200 ng / dl, mais inférieur à 500 ng / dl, un échantillon avec ACTH (0,25 ml d'ACTH (synactène dépôt IV), en un contrôle d'une heure) est réalisé. Si le taux de 17a-hydroxyprogestérone augmente de plus de 1000 ng / dl, et selon certaines données à 236-392%, alors le diagnostic de la forme non classique du syndrome adrénogénital peut être déterminé.

Syndrome génito-surrénal est un trouble autosomique récessif et est hérité par les gènes 21-hydroxylase, situé sur le bras court du chromosome 6 dans la zone de HLA (complexe majeur d'histocompatibilité). Actuellement, le gène de l'hydroxylase 21 est désigné par le terme CUR21 et son homogénéité est le pseudogène de CUR21P.

La liaison étroite entre les gènes de la 21-hydroxylase et le système HLA (B14.B35) permet d'identifier des porteurs potentiels de gènes actifs de cette pathologie dans des familles à risque.

Il est suggéré que le locus des variants alléliques du déficit en 21-hydroxylase détermine un degré différent de déficience, ce qui conduit à des formes phénotypiquement différentes (classiques, cachées ou effacées) de cette maladie.

Lorsque le 11 bêta-attaquer hydroxylase - l'enzyme responsable de la conversion de 11-désoxycortisol au cortisol et corticostérone dans deoksikortikosterona - diminution de la production de cortisol et une augmentation du taux de ACTH compensatoire et augmente la production et deoksikortikosterona désoxycortisol, la DHEA et l'androstènedione.

La maladie peut survenir en âge de procréer avec effacé ses manifestations et se caractérise par l'hirsutisme, les irrégularités menstruelles. Dans la forme classique, la maladie se caractérise par un début très précoce, parfois dès la naissance (forme de syndrome adrénogénital), une virilisation prononcée, une hypertension et s'accompagne souvent d'une myopathie, d'une rétinopathie. Le gène de la 11-hydroxylase est situé sur le bras long du chromosome 8, et aucune connexion n'a été trouvée avec le système HLA.

Chez tous les patients, la teneur en androgènes et en désoxycortisol dans le plasma a augmenté, en particulier après stimulation dans un échantillon avec de l'ACTH.

La déficience en 3-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase est assez rare, mais cette enzyme participe au métabolisme des surrénales et des ovaires et est responsable de la synthèse de la progestérone à partir de la prégnénolone. Dans le cas d'une déficience de cette enzyme, la production de cortisol est perturbée, et l'excès de pregnenolone est converti en déhydroépiandrostérone.

En cas de défectuosité partielle du système chez les femmes adultes peuvent avoir un léger hirsutisme (androgènes faibles de DHEA et de DHEA-S), mais il y a des troubles menstruels ressemblant à des violations dans le syndrome des ovaires polykystiques.

Cette forme de syndrome adrénogénital est observée principalement dans les tumeurs surrénales. Plus souvent la tumeur affecte une glande surrénale, donc la production de cortisol et d'ACTH est maintenue dans un état d'équilibre.

Dans le cas de l'hyperplasie zone réticulée de la formation du cortex surrénal ou d'une tumeur en elle, ce qui conduit à l'atrophie des autres couches de la glande surrénale, le syndrome génito-surrénal peut être associée à la maladie d'Addison - insuffisance surrénale primaire. Avec l'hyperplasie des zones réticulaires et fasciculaires, le syndrome surrénogénital et le syndrome de Cushing se développent.

Cependant, de telles maladies graves pour une fausse couche ne sont pas caractéristiques.

Le mécanisme de l'avortement des formes antérieures au syndrome génito-surrénal causé par la violation du métabolisme de l'hormone, la présence d'anovulation défectueux et deuxième phases du cycle menstruel, qui est une manifestation clinique d'une forme effacée syndrome génito-surrénal. Avec la forme classique de la maladie, l'aménorrhée et l'infertilité sont observées.

Les patients ayant une perte de grossesse récurrente avec la forme de hyperandrogénie surrénalienne observé des niveaux élevés de 17-OP, 17KS et DEA, ce qui indique une violation de la stéroïdogenèse par type plus tard, le syndrome adrénogénital avec déficit en 21-hydroxylase. Après l'échantillon avec de la dexaméthasone a montré une diminution significative (respectivement 80,9%, 92%, 75,8% et 90%) 17KS niveaux de DEA, le 17-OD et le cortisol. Augmentation inadéquate (à 236-392%) cortisol, DHEA, 17-OP après le test avec ACTH pas exprimé chez les femmes présentant des signes d'hyperandrogénie et légèrement modifié les niveaux de base de l'hormone a révélé des formes cachées de la genèse hyperandrogénie surrénalienne. Dans 90,5% des patients de ce groupe a eu un cycle menstruel régulier est biphasée, hirsutisme pas exprimé (le nombre girsutnoe 9,4 ± 0,6), à savoir les manifestations cliniques de l'hyperandrogénie ont été mal exprimées. 76,2% des patients avaient des antécédents de fausse couche et 23,8% avaient une infertilité secondaire.

Genèse de l'ovaire hyperandrogénie - le syndrome des ovaires polykystiques diagnostiqué chez seulement 12,1% des candidats au ministère de la fausse couche en raison de l'interruption de la grossesse dans l'histoire après un traitement réussi de l'infertilité.

En raison de la grossesse compliquée chez ces patients, nous avons décidé de rester sur cette forme de hyperandrogénie, bien qu'il soit une caractéristique - l'infertilité, des menstruations irrégulières jusqu'à aménorrhée, hirsutisme. La principale source d'hyperproduction d'androgènes dans ce groupe de patients sont les ovaires. Dysrégulation cytochrome enzyme formant des androgenes P450c17 dans les ovaires et les glandes surrénales, apparemment, est le mécanisme pathogène central pour le développement d'un syndrome des ovaires polykystiques.

Les raisons de la formation du syndrome des ovaires polykystiques restent peu claires. On croit que cette maladie commence par adrenarche. Au cours de la stimulation se produit adrénarche réticulaire du zona cortex surrénalien (comparable à ce qui se passe sous le stress), ce qui conduit à une sécrétion accrue des androgènes surrénales et, par conséquent, la formation accrue d'oestrogènes à la périphérie (tissu adipeux, la peau). Des niveaux élevés d'œstrogènes perturbent le rapport LH / FSH, ce qui stimule les ovaires à produire des androgènes. La base androgénique de ce syndrome est déplacée de la glande surrénale vers les ovaires. Violation de la sécrétion d'androgènes par le cortex surrénalien observée chez 50% des patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques, et cette forme mixte de hyperandrogénie se produit le plus souvent dans notre clinique lors de l'examen des femmes avec une fausse couche et hyperandrogénie.

Il existe des données sur l'hérédité du syndrome des ovaires polykystiques, en tant que pathologie liée au chromosome X.

Ce syndrome n'est pas associé à des troubles du système hypothalamo-hypophysaire-ovarien. À la suite de l'aromatisation dans les tissus périphériques de la production excessive d'androgènes, le niveau d'œstrogènes, principalement l'estrone, augmente, le rapport de EVE, est perturbé. Par le mécanisme de rétroaction, le niveau de FSH est inhibé et, en conséquence, le niveau de LH augmente, ce qui conduit à une stimulation supplémentaire des androgènes. En présence d'un niveau élevé d'androgènes, une atrésie très précoce des follicules commence. L'atrésie des follicules entraîne une diminution de la FSH et une augmentation de la LH. Dans ce cas, il y a une augmentation de la sécrétion d'impulsions de GnRH, causée par une diminution de la production de progestérone et la dissociation des effets inhibiteurs opioïdes-dopaminergiques. Le niveau élevé d'oestrogène, qui ne subit pas de changements cycliques, provoque un état autosuffisant d'anovulation chronique.

Environ la moitié des patients atteints d'hyperandrogénie de la genèse de l'ovaire ont l'obésité. Ces patients ont souvent une hyperinsulinémie et une résistance à l'insuline, mais cela est plus probable en raison de l'obésité, plutôt que de l'hyperandrogénie. L'insuline modifie la stéroïdogenèse indépendamment de la sécrétion des gonadotrophines dans le syndrome des ovaires polykystiques. L'insuline et le facteur de croissance analogue à l'insuline I est présent dans les cellules du stroma de l'ovaire, et le défaut spécifique (diminution autofosforilyatsii) observée chez 50% des patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques dans la liaison des récepteurs de l'insuline. À cet égard, les patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques développent souvent un diabète, et pendant la grossesse, un contrôle de la tolérance au glucose est nécessaire. La normalisation du métabolisme des glucides peut se faire avec une diminution du poids corporel, tandis que le taux d'androgènes diminue.

Le diagnostic du syndrome des ovaires polykystiques est basé sur des données cliniques publiées, des examens hormonaux et des échographies. Selon la recherche, chez les patients atteints du syndrome des ovaires polykystiques, les manifestations de l'androgénisation sont plus prononcées: le nombre de hirsutes est de 15,2 ± 0,6; augmentation de l'indice de masse corporelle (26,3 ± 0,8). Tous les patients avaient oligoménorrhée, anovulation, une diminution significative de la fonction générative (dans l'histoire de l'infertilité primaire, et après une interruption de grossesse dans 64,7% - infertilité secondaire).

L'examen hormonal a révélé chez tous les patients une forte concentration de LH, T, une augmentation du taux de FSH. Lorsque l'échographie a été observée dans l'augmentation de 78,6% dans l'image caractéristique de l'ovaire - quantité croissante de l'ovaire, hyperplasie du stroma, plus de 10 follicules atretichnyh taille de 5 à 10 mm, disposés le long de la périphérie sous capsule épaissie.

Forme mixte d'hyperandrogénie - ce groupe de patients est le plus hétérogène en termes d'hormones (ainsi que des paramètres cliniques). Parmi les femmes hyperandrogéniques, ce groupe était le plus nombreux et représentait 57,9%. La caractéristique de ce groupe est une augmentation significative du taux de DEA (p <0,001) et d'hyperprolactinémie légère (p <0,001). Par rapport aux paramètres hormonaux, chez les femmes avec hyperandrogénisme surrénalien chez les patients sous forme mixte, il n'y avait pas d'augmentation significative de la 17-OP et le niveau d'excrétion du 17C était élevé chez seulement 51,3% des femmes. Une caractéristique distinctive de la teneur en hormones des patients atteints d'hyperandrogénie ovarienne était une augmentation modérée de la LH avec une FSH normale, chez 1/3 des patients, la teneur en FSH était réduite.

Le tableau clinique chez les patients présentant une forme mixte d'hyperandrogénie comprenait des symptômes caractéristiques des patients atteints d'hyperandrogénie surrénalienne et ovarienne. Chez 49,9% des femmes, le cycle menstruel était rompu (oligoménorrhée, aménorrhée), l'anovulation et l'infertilité étaient notées. Selon l'échographie, 46,1% des patients de ce groupe avaient des ovaires et 69,2% présentaient de petits changements kystiques caractéristiques du syndrome des ovaires polykystiques.

Le nombre fœtal (18,3 ± 1,0) et l'IMC (26,5 ± 0,7) chez les patients ayant un taux élevé de 17C étaient significativement plus élevés que ceux des femmes de ce groupe avec un taux normal de 17C. La plupart des patients (96%) ont eu des modifications EEG, 60,6% ont eu des changements dans les craniogrammes. Dans chaque deuxième patient, des situations stressantes, des blessures et un index infectieux élevé sont notés dans la vie.

L'utilisation d'un échantillon de dexamvtazone et de gonadotrophine chorioniquerévélé une source mixte de teneur excessive en androgènes: une tendance à augmenter au niveau de 17KS, une augmentation significative de la teneur en testostérone et 17-hydroxyprogestérone suite à la stimulation de CG sur le fond de dexaméthasone.

Les données de la recherche en génétique médicale menée chez des femmes hyperandrogéniques ont montré que 14,3% des femmes ayant des formes surrénaliennes et mixtes d'hyperandrogénie présentaient des formes familiales de troubles de la reproduction et de l'hirsutisme. Dans les parents des patients avec ces formes d'hyperandrogénie, en comparaison avec les données de la population, il ya une augmentation de l'infertilité 4 fois, une fausse couche - 10 fois, des violations du cycle menstruel - 11 fois et l'hirsutisme - 14 fois. Chez les patients présentant une forme ovarienne d'hyperandrogénie, la nature génétique de la maladie était moins prononcée. Cependant, chez 50% des patients, l'hirsutisme, les irrégularités menstruelles, les fausses couches spontanées et les malformations congénitales pèsent sur le pedigree.

Le complexe d'études clinico-hormonal chez les patients présentant diverses formes de fausses couches souffrant de hyperandrogénie, a montré que ces formes, Po-essentiellement une manifestation de polymorphisme clinique unique pathologies qui dépend de la longueur et de la profondeur du processus pathologique, et ayant à sa base une seule cause sous - jacente - violation relations hypothalamo-hypophyso-surrénales-ovariennes à divers stades de développement du corps féminin. Un rôle important dans la genèse de ces troubles appartient à des facteurs environnementaux (différents de la maladie, l' infection, un traumatisme, le stress psycho-émotionnel, etc.) qui doivent déclencher la mise en œuvre d'un processus pathologique chez les patients ayant des antécédents de génétique. Selon les données obtenues, les patients atteints d'hyperandrogénie surrénalienne peuvent être référés au stade initial de la maladie. Ceci est démontré par les caractéristiques de l' état clinique et hormonal avec hyperandrogénie significativement symptomatique, haute fréquence remis en état des patients. Avec l'approfondissement de violations dans le système de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien dans le processus pathologique impliqué les ovaires avec l'augmentation de leurs troubles structurels et fonctionnels, ce qui conduit à la formation de formes mixtes plus lourdes de la pathologie, ce qui représente des difficultés importantes dans le diagnostic et le traitement, et de très grandes difficultés dans la gestion de la grossesse dans ce contingent de patients.

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