Prise en charge de la présentation du siège en période II

Au cours de la deuxième phase du travail, il est nécessaire d'administrer de l'ocytocine par perfusion intraveineuse, en commençant par 8 gouttes/min, puis en augmentant toutes les 5 à 10 minutes jusqu'à 12 à 16 gouttes, sans dépasser 40 gouttes par minute. À la fin de la deuxième phase du travail, afin de prévenir les contractions spasmodiques de l'orifice utérin, des antispasmodiques doivent être administrés par voie intramusculaire (solution de ganglerone à 1,5 % – 2 ml, solution standard de no-shpa – 2 à 4 ml ou solution de sulfate d'atropine à 0,1 % – 1 ml). L'expérience montre que lorsque le travail est accéléré par l'ocytocine pendant la période d'expulsion, les indications d'extraction sont extrêmement rares, tout comme la complication précédemment observée – le rejet des bras en arrière.

La méthode de prise en charge du travail la plus favorable au fœtus est celle de NA Tsovyanov (méthode Bracht à l'étranger). Sans décrire cette méthode, ni l'aide manuelle classique, décrite en détail dans des manuels spécialisés, nous recommandons d'utiliser la méthode de libération des épaules et des poignées selon Müller dans notre modification:

La première option est utilisée dès la naissance de l'angle inférieur de l'omoplate antérieure. L'obstétricien, sans modifier la position des mains, tire alors fortement le corps de l'enfant vers le bas, ce qui permet à l'épaule antérieure du fœtus de s'insérer sous la symphyse. Le bras antérieur naît spontanément ou peut être facilement retiré. Le corps est ensuite incliné vers le haut (antérieur), libérant ainsi l'épaule postérieure et le bras postérieur.

Deuxième option: le corps du fœtus est incliné vers l'avant (vers le haut), et les doigts II et III de la main droite (fœtus en première position) ou de la main gauche (en deuxième position) de l'obstétricien sont successivement passés le long de l'épaule, du coude et de l'avant-bras du bras postérieur. Ce dernier est libéré par un mouvement de « lavage » normal et sorti. Dès que le bras postérieur est sorti, le corps du fœtus est déplacé vers le bas (vers l'arrière) avec la même main « extérieure »; avec un mouvement de « lavage », le bras antérieur est sorti de sous le pubis avec la même main « intérieure ». Ainsi, la libération et le retrait des bras du fœtus en présentation du siège peuvent être réalisés sans rotation externe de 180° autour de l'axe longitudinal du bassin. Le chirurgien n'a pas non plus besoin d'introduire alternativement les mains dans le vagin. Il est également important que l'assistance manuelle soit réalisée avec une main « intérieure », c'est-à-dire que l'obstétricien ne doit pas changer de main lors de la libération des bras « avant » et « arrière » du fœtus.

Concernant le quatrième moment – la sortie de la tête suivante en cas de difficultés diverses –, plusieurs méthodes existent pour l'extraire. La méthode Morisot-Levre (décrite en détail dans les manuels d'obstétrique opératoire) est la plus physiologique, la plus pratique et la moins dangereuse pour la mère et le fœtus. Cette méthode consiste à tirer la tête avec la main intérieure, obliquement vers l'avant (vers le haut) dans la direction de l'axe du canal génital. Lors de cette opération, il est nécessaire d'exercer une légère pression sur la tête avec la main, du côté de l'abdomen maternel.

Nous vous recommandons de prêter attention à la nouvelle méthode de flexion de la tête ultérieure lors de la naissance d'un fœtus en présentation du siège selon Myers.

Comme on le sait, l'un des points importants de la gestion du travail en cas de présentation du siège est la prévention de l'extension de la tête postérieure. Actuellement, les méthodes les plus utilisées sont celles de Morisot (1664) et de Smellie-Wait (1906) et l'utilisation de forceps de Piper (à l'extérieur), aussi bien pour l'accouchement vaginal que pour l'accouchement abdominal.

Une nouvelle modification de la flexion de la tête fœtale pendant le travail en présentation du siège: après l'apparition des bras, le corps fœtal est placé sur la paume de la main gauche de l'obstétricien, comme dans la méthode classique. L'index et le majeur de cette main sont placés sur la mâchoire supérieure du fœtus, de chaque côté du nez. La paume de la main droite de l'obstétricien est au niveau de la ceinture scapulaire du fœtus; l'index et le majeur sont insérés aussi profondément que possible le long de la colonne vertébrale, ce qui permet d'atteindre la protubérance occipitale chez les fœtus prématurés. Lors de la poussée, le mouvement combiné des doigts de l'obstétricien permet d'obtenir le degré nécessaire de flexion de la tête fœtale.

En cas de difficultés lors de la sortie de la tête, la méthode suivante est recommandée. Après avoir tourné le corps du fœtus dos à la cuisse gauche de la mère et avoir sorti le bras antérieur (en première position), le fœtus doit être tourné non pas vers l'utérus, comme le recommande N.A. Tsovyanov, mais vers la cuisse opposée de la mère en travail, vers son aine (à droite en première position), puis vers l'utérus. Grâce à cette rotation, après la sortie du bras postérieur (ici, le bras droit), la tête se redresse et naît sans difficulté.

En cas de présentation (complète ou incomplète) du pied, il est conseillé de recourir à une colpeiris: insertion d'un ballonnet en caoutchouc (colpeirinter) rempli de solutions isotoniques stériles de chlorure de sodium dans le vagin. Le recours à une colpeiris de capacité variable, c'est-à-dire selon le type de vases communicants (selon la méthode de Sobestiansky-Starovoitov), est plus adapté à la physiologie. Dans ce cas, le réservoir de compensation doit être placé à 100 cm au-dessus du niveau du lit de la mère.

L'opération du colpeiris n'est indiquée qu'en cas de gestion conservatrice du travail, de présence d'un sac amniotique intact, de petite taille fœtale et d'activité de travail suffisante, et est contre-indiquée en cas de prolapsus de la boucle du cordon ombilical.

À l’étranger, trois méthodes sont utilisées pour délivrer le corps du fœtus:

1. L'extraction totale du fœtus par le bassin, dans laquelle un, puis les deux membres inférieurs sont saisis et utilisés littéralement pour extraire le fœtus de l'utérus, est la méthode la plus dangereuse (!) d'accouchement normal en présentation du siège.
2. L’accouchement spontané du fœtus entier, sans recours à des techniques manuelles, est la deuxième méthode la plus dangereuse.
3. Accouchement artificiel, où le fœtus naît spontanément jusqu'au niveau du nombril, puis est extrait. C'est la méthode d'accouchement la moins dangereuse (!).

Ainsi, les facteurs suivants prédisposent aux lésions du fœtus lors d’un accouchement en présentation du siège:

• risque accru de prolapsus du cordon ombilical;
• compression du cordon ombilical au premier stade du travail;
• risque accru de décollement prématuré du placenta;
• atteinte de la tête fœtale dans le col de l'utérus;
• lésions de la tête et du cou du fœtus lors du passage rapide dans le canal génital;
• lésions à la tête et au cou du fœtus résultant de la méthode d’accouchement choisie;
• Le fait de rejeter les bras du fœtus derrière sa tête, ce qui peut se produire fréquemment, augmente le risque de lésions nerveuses.

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