Arrêt secondaire de la dilatation cervicale

Un arrêt secondaire de la dilatation cervicale peut être enregistré lorsque, pendant la période de montée maximale sur la courbe de Friedman dans la phase active du travail, la dilatation s'arrête pendant 2 heures ou plus.

Diagnostic

Le diagnostic d'arrêt secondaire de la dilatation cervicale nécessite au moins deux touchers vaginaux, espacés de deux heures, confirmant l'absence de dilatation durant cette période. L'arrêt doit être enregistré pendant la phase d'ascension maximale de la courbe de dilatation cervicale, afin d'éviter toute confusion avec une phase de latence prolongée (anomalie survenant alors que la phase d'ascension maximale n'a pas encore commencé) ou un retard prolongé (anomalie survenant alors que la phase d'ascension maximale est terminée).

[ 1 ], [ 2 ]

Fréquence

L'anomalie la plus fréquente observée pendant la phase active du travail est l'arrêt secondaire de la dilatation cervicale, observé chez 6,8 % des primipares et 3,5 % des multipares. Selon E. Friedman et al. (1978), elle est un peu plus fréquente: 11,7 % chez les primipares et 4,8 % chez les multipares. Quoi qu'il en soit, cette anomalie du travail est plus fréquente chez les primipares et est souvent observée dans des situations où plusieurs anomalies du travail sont observées simultanément.

Raisons

En cas d'arrêt de dilatation cervicale secondaire, le facteur étiologique est la différence de taille entre le fœtus et le bassin maternel dans environ 50 % des cas. Une telle fréquence nécessite une évaluation rigoureuse du rapport entre la taille du fœtus et celle du bassin maternel dès la détection de cette anomalie du travail. Un autre facteur étiologique est la position incorrecte de la tête fœtale, ainsi qu'une anesthésie excessive et une anesthésie régionale. Très souvent, une combinaison de deux ou plusieurs de ces facteurs est observée, y compris une différence de taille.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prévision

La fréquence élevée de l'inadéquation de taille fœto-pelvienne chez les femmes en travail présentant un arrêt secondaire de la dilatation cervicale nous incite à la prudence quant au pronostic de ces pathologies. La pelvimétrie permet de déterminer la présence d'une inadéquation absolue de taille chez 25 à 30 % des femmes présentant cette anomalie du travail. Après une tentative active de normalisation du déroulement de ce dernier, il s'avère que 10 à 15 % des femmes en travail (dont la plupart présentent une inadéquation limite entre les tailles fœtale et maternelle) ne ressentent pas l'effet du traitement et nécessitent une césarienne. Le reste des femmes en travail (environ 55 %) terminent le travail par voie basse.

La gestion du travail commence par déterminer le rapport entre la taille du fœtus et celle du bassin de la mère afin de confirmer la présence d'une différence et d'exclure une stimulation inutile et potentiellement dangereuse du travail.

La technique clinique la plus importante utilisée pour évaluer le rapport entre le fœtus et le bassin maternel (les méthodes existantes pour évaluer la disproportion entre le fœtus et le bassin maternel – radiopelviométrie, échographie, résonance magnétique nucléaire, etc. – ne sont pas suffisamment sensibles) est le test proposé par Gillis et Muller. Pour le réaliser, l'obstétricien effectue un toucher vaginal avant ou au tout début des contractions. Lorsque les contractions atteignent leur maximum, il tente de pousser la présentation du fœtus dans le petit bassin en appuyant avec sa main libre sur le fond de l'utérus. Parallèlement, la main insérée dans le vagin, il tente de déterminer la descente éventuelle de la présentation du fœtus dans le petit bassin de la parturiente par une pression de sa main libre sur la paroi abdominale, au niveau du fond de l'utérus. Si la présentation ne bouge que très peu, voire pas du tout, la probabilité d'une différence de taille entre le fœtus et le bassin maternel est très élevée. Si la présentation se déplace facilement dans le petit bassin, la différence est peu probable.

Chez les femmes en travail présentant un arrêt secondaire du travail et une mobilité fœtale limitée lors du test de Gillies-Müller, il est recommandé de réaliser une évaluation par pelvimétrie radiographique. Cette évaluation permet de diagnostiquer une discordance absolue entre la taille du fœtus et celle du bassin maternel et d'exclure toute tentative d'accouchement par voie basse chez environ un tiers des femmes en travail présentant un arrêt secondaire de la dilatation cervicale. Un autre tiers des femmes en travail présentent des valeurs limites, et un tiers ne présente aucune discordance de taille. Si la discordance clinique est confirmée, il est nécessaire de pratiquer une césarienne sans délai.

Si la taille du bassin et celle de la tête fœtale correspondent (test de Gillis-Müller positif, pelvimétrie), une stimulation du travail est nécessaire par hystérographie interne, électrocardiographie fœtale directe et mesure du pH crânien. La plupart de ces femmes en travail présentent une activité utérine diminuée, et une utilisation raisonnée de l'ocytocine permet d'éliminer les troubles liés à l'arrêt du travail et d'obtenir un accouchement normal.

Certaines femmes en travail, présentant un arrêt de dilatation cervicale secondaire et des résultats de pelvimétrie normaux ou limites (tant au test de Gillis-Muller qu'à l'examen radiographique), présentent une activité utérine relativement bonne (contractions toutes les 2 à 2,5 minutes pendant 60 secondes; la pression au plus fort des contractions est supérieure à 50 mm Hg). Les avis divergent quant à la prise en charge de ces femmes enceintes.

Certains obstétriciens considèrent que l'activité utérine est tout à fait satisfaisante dans cette pathologie, et qu'une stimulation supplémentaire est indésirable, voire parfois dangereuse. Selon d'autres, l'activité utérine est réduite car elle n'entraîne pas une ouverture suffisante du col de l'utérus; en l'absence de disproportion entre la taille du bassin et celle de la tête fœtale chez ces femmes en travail, une stimulation prudente (!) réussie est souvent possible, car l'utilisation d'ocytocine chez les femmes en travail ayant une activité suffisamment efficace peut être dangereuse et doit être effectuée avec une extrême prudence.

Le traitement doit être instauré par une dose d'ocytocine de 0,5 mUI/min. Si une évaluation minutieuse ne révèle aucun signe d'hyperstimulation ou de menace fœtale, la dose peut être augmentée périodiquement de 0,5 mUI/min toutes les 20 minutes. Dans ce cas, la dose maximale de 0,5 mUI/min ne doit pas être dépassée.

Dans cette prise en charge des femmes en travail, la question se pose: pendant combien de temps et en quelle quantité l'ocytocine doit-elle être administrée pour accélérer le travail? Presque toutes les femmes en travail ressentent un effet dans les 6 heures suivant la stimulation, bien que 85 % aient une réaction positive dès les 3 premières heures. Une réaction positive à la stimulation se caractérise par l'apparition d'une augmentation de la courbe de dilatation cervicale. Par conséquent, une période de 3 heures d'activité utérine normale (après un arrêt) crée des conditions suffisantes pour la reprise du travail chez les femmes en travail présentant un arrêt secondaire de la dilatation cervicale et recevant un traitement par ocytocine.

Si après une période de stimulation de 3 heures et un travail plus actif, il n'y a pas de dilatation supplémentaire du col de l'utérus, d'autres tentatives d'accouchement vaginal ne sont pas justifiées et l'accouchement doit être complété par césarienne.

Grâce à une stimulation efficace par l'ocytocine, la courbe de dilatation cervicale peut augmenter de façon constante, voire supérieure, après l'arrêt du traitement. Dans ces cas, le pronostic est favorable et toutes les possibilités d'accouchement par voie basse sont envisageables.

En l'absence de réponse à l'ocytocine ou si la courbe de dilatation cervicale est moins élevée qu'avant l'arrêt, il est nécessaire de réévaluer sérieusement la situation, car dans de nombreux cas, la discordance entre les dimensions pelviennes fœtales et maternelles a été manquée lors de la première évaluation. La manœuvre de Gillies-Müller doit être répétée et les radiographies et les résultats de la pelvimétrie doivent être analysés attentivement afin de déterminer la source de l'erreur. En règle générale, une disproportion entre le bassin et la tête fœtale est détectée et une césarienne doit être pratiquée.

La nature et l'issue de l'arrêt secondaire de la dilatation cervicale varient selon le stade de son développement au cours du travail. En effet, un arrêt précoce est souvent associé à une inadéquation entre la taille du fœtus et celle du bassin maternel et nécessite une intervention chirurgicale beaucoup plus souvent qu'un arrêt survenant en phase active du travail. De plus, en cas de bonne réponse à la stimulation par l'ocytocine lors d'un arrêt précoce, l'augmentation de la courbe de dilatation cervicale après l'arrêt est généralement plus importante qu'avant, ce qui augmente les chances d'accouchement par voie basse. En d'autres termes, un arrêt précoce est rarement corrigible, mais les cas où la réponse à l'ocytocine est bonne ont un pronostic favorable.

Si la dilatation cervicale s'arrête à nouveau, l'accouchement doit être complété par césarienne, sauf s'il est possible d'établir la présence de facteurs autres qu'une incompatibilité (anesthésie péridurale, surdosage de sédatifs) qui auraient pu provoquer à nouveau l'arrêt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]