Diagnostic des anomalies de l'accouchement

Le problème central de l'obstétrique moderne est la régulation du travail. La compréhension des mécanismes stimulant la contraction utérine est indispensable pour réduire le nombre d'accouchements anormaux, d'interventions chirurgicales, de saignements hypo- et atoniques, et pour diminuer la mortalité périnatale. Des groupes de femmes enceintes à haut risque de développer des anomalies du travail ont été identifiés.

L'introduction de nouveaux médicaments et de nouvelles méthodes thérapeutiques non médicamenteuses dans la pratique médicale a considérablement élargi les capacités des médecins praticiens dans le traitement des anomalies du travail. Cependant, cela n'a pas résolu le problème de la régulation du tonus musculaire lisse, en grande partie dû à la prédominance des méthodes empiriques dans la recherche de nouveaux médicaments, notamment de médicaments myotropes, et au manque actuel de connaissances approfondies sur les mécanismes de formation du tonus musculaire lisse lors des grossesses compliquées et du travail, ainsi que sur l'activité contractile de l'utérus pendant le travail.

Au cours de nombreuses années de recherche sur la nature de la contraction musculaire, des progrès significatifs ont été réalisés dans la résolution des problèmes centraux de la mobilité biologique:

• identification de l'ultrastructure de l'appareil contractile;
• étude des propriétés physico-chimiques et des mécanismes d'interaction des principales protéines contractiles - actine et myosine;
• recherche de moyens de convertir l’énergie chimique de l’adénosine triphosphate (ATP) en énergie mécanique;
• dans une analyse comparative des propriétés morphofonctionnelles des systèmes contractiles de diverses cellules musculaires.

Les questions de régulation de l’activité musculaire n’ont commencé à être abordées qu’au cours de la dernière décennie, et ces études se concentrent principalement sur l’identification des mécanismes déclencheurs de l’acte contractile lui-même.

Il est désormais généralement admis que le travail mécanique effectué par les différents systèmes contractiles d'une cellule vivante, y compris celui d'un muscle en contraction, est assuré par l'énergie accumulée dans l'ATP et est associé au fonctionnement de l'actomyosine adénosine triphosphatase (ATPase). Le lien entre le processus d'hydrolyse et la contraction est indéniable. De plus, la compréhension du mécanisme moléculaire de la contraction musculaire, qui nécessite également une connaissance précise de la nature de la contraction musculaire et de l'interaction structurale entre l'actine et la myosine, approfondira notre connaissance des processus moléculaires associés au travail de l'actomyosine ATPase.

Les mécanismes biochimiques régulant l'énergie et l'appareil contractile de la cellule musculaire sont analysés, et la relation entre ces mécanismes biochimiques de contrôle de l'ATPase et le phénomène de fatigue musculaire est discutée. Les indicateurs de fatigue musculaire en contraction sont une diminution de la force de contraction et de son taux d'augmentation, ainsi qu'une diminution du taux de relaxation. Ainsi, l'amplitude de la force développée par le muscle lors d'une contraction unique ou en mode isométrique, ainsi que la vitesse maximale de raccourcissement musculaire, sont proportionnelles à l'activité de l'ATPase d'actomyosine, et le taux de relaxation est corrélé à l'activité de l'ATPase du réticulum.

Ces dernières années, de plus en plus de chercheurs se sont intéressés à l'étude des caractéristiques de la régulation de la contraction des muscles lisses. Cela a conduit à l'émergence de points de vue, de concepts et d'hypothèses variés, souvent contradictoires. Les muscles lisses, comme tout muscle, se contractent au rythme de l'interaction des protéines myosine et actine. Dans les muscles lisses, un double système de régulation calcique ^de l'interaction actine-myosine, et donc de la contraction, a été démontré. La présence de plusieurs voies de régulation de l'interaction actine-myosine semble avoir une importance physiologique majeure, car la fiabilité de la régulation augmente avec l'activité de deux ou plusieurs systèmes de contrôle. Cela semble essentiel au maintien de mécanismes homéostatiques tels que le contrôle de la pression artérielle, du travail et d'autres mécanismes associés au travail des muscles lisses.

Un certain nombre de modifications régulières des paramètres physiologiques et biochimiques caractérisant la relaxation des muscles lisses sous l'influence de médicaments, notamment antispasmodiques, ont été établies: une augmentation du potentiel membranaire observée simultanément avec la suppression de l'activité de pointe spontanée ou évoquée, une diminution de la consommation d'oxygène par les muscles lisses et de leur teneur en ATP, une augmentation de la concentration d'acide adénosine diphosphorique (ADP), d'acide adénosine monophosphorique (AMP) et de 3,5-AMP cyclique.

Pour comprendre la nature des événements intracellulaires impliqués dans le processus de contraction du myomètre et sa régulation, le modèle suivant est proposé, qui comprend quatre processus interdépendants:

• interaction d'un signal (par exemple, l'ocytocine, la PGEg) avec les récepteurs membranaires de la cellule myométriale ou avec la dépolarisation électrique de la membrane cellulaire;
• translocation stimulée par le calcium du phosphatidylinositol dans la membrane et libération d'inositol triphosphate (un puissant activateur intracellulaire) et d'acide arachidonique;
• synthèse de prostaglandines (PGEg et PGF2 ₎ dans le myomètre, ce qui conduit à une augmentation de la concentration intracellulaire de calcium et à la formation de points de jonction dans les espaces intercellulaires;
• phosphorylation dépendante du calcium de la chaîne légère de la myosine et contraction musculaire.

La relaxation myométriale est obtenue par des processus dépendants de l'AMP cyclique et de la protéine kinase C. L'acide arachidonique endogène libéré lors de la contraction musculaire peut être métabolisé en PG12 _, qui stimule la production d'AMPc par les récepteurs activés. L'AMP cyclique active l'A-kinase, qui catalyse la phosphorylation de la kinase de la chaîne légère de la myosine et de la phospholipase C (une phosphodiestérase impliquée dans le métabolisme du phosphatidylinositol), inhibant ainsi leur activité. L'AMP cyclique stimule également le dépôt de calcium dans le réticulum sarcoplasmique et l'extrusion du calcium hors de la cellule.

Les prostaglandines (endogènes et exogènes) ont un certain nombre d’effets stimulants sur le myomètre.

Premièrement, ils peuvent agir sur les récepteurs membranaires sécrétoires, stimulant le flux de phosphatidylinositol dans la membrane et les événements ultérieurs conduisant à la mobilisation du calcium et à la contraction utérine.

Deuxièmement, les prostaglandines excitatrices (PGE2 _et PGF2 ₎, synthétisées dans le myomètre après la libération d'acide arachidonique, peuvent mobiliser davantage de calcium du réticulum sarcoplasmique et augmenter le mouvement transmembranaire du calcium en agissant comme des ionophores.

Troisièmement, les prostaglandines augmentent le couplage électrique des circuits cellulaires en induisant la formation de points de jonction dans les espaces intercellulaires.

Quatrièmement, les prostaglandines ont une capacité de diffusion élevée et peuvent diffuser à travers les membranes cellulaires, améliorant ainsi l’adhésion cellulaire biochimiquement.

Il est connu que le myomètre est sensible à l'action des prostaglandines exogènes pendant la grossesse. L'introduction de prostaglandines ou de leur précurseur, l'acide arachidonique, permet de contourner la suppression locale de la biosynthèse des prostaglandines par l'effet inhibiteur de la phospholipase. Ainsi, les prostaglandines exogènes peuvent accéder au myomètre et stimuler une cascade d'événements intracellulaires conduisant à la synchronisation et au renforcement des contractions myométriales.

De tels effets des prostaglandines entraîneront une augmentation du signal de stimulation initial (qu'il s'agisse d'ocytocine fœtale ou maternelle, ou de prostaglandines provenant de l'amnios ou de la membrane utérine en cours de desquamation) et une augmentation de l'intensité des contractions en raison d'une augmentation à la fois du nombre de cellules actives et de la puissance de contraction générée par une seule cellule.

Les processus qui contribuent au développement des contractions utérines liées au travail sont interdépendants, et chaque processus peut avoir des dérivations métaboliques supplémentaires à n'importe quel niveau, avec pour résultat que les actions souhaitées de certains médicaments (par exemple, les tocolytiques) peuvent ne pas être atteintes.

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