Coagulogramme pendant la grossesse

La grossesse modifie considérablement le système hémostatique, augmentant la coagulation sanguine. Ces modifications constituent une protection biologique contre les pertes de sang lors de l'accouchement, mais accroissent également le risque de thromboembolie. La compréhension des modifications typiques de la grossesse est essentielle à la bonne interprétation des analyses de laboratoire et à la prise de décisions cliniques. [1]

Le bilan standard de coagulation comprend le temps de prothrombine, le rapport international normalisé (INR), le temps de céphaline activée (TCA), le fibrinogène, les D-dimères et, si nécessaire, l'antithrombine et les facteurs de coagulation. Ces tests évaluent à la fois le potentiel de coagulation et l'activité fibrinolytique. [2]

En pratique, deux éléments sont importants. Premièrement, la dynamique des paramètres varie selon le trimestre de grossesse: les normes établies pour les femmes non enceintes ne sont pas applicables. Deuxièmement, la corrélation clinique est essentielle: les anomalies de laboratoire sont interprétées en tenant compte de la pression artérielle, des symptômes, des saignements ou des thromboses. Une interprétation erronée peut conduire à des décisions inappropriées concernant le traitement anticoagulant ou l’anesthésie. [3]

Cet article fournit des recommandations pratiques sur l’interprétation, les valeurs seuils des complications obstétricales et la surveillance du traitement anticoagulant chez la femme enceinte. Les points clés sont basés sur les revues actuelles et les directives internationales. [4]

Physiologie de l'hémostase pendant la grossesse

L’adaptation systémique à la grossesse comprend une augmentation du volume plasmatique et une modification de la synthèse des protéines hépatiques. Il en résulte une augmentation des taux de nombreux facteurs de coagulation, notamment du fibrinogène, conduisant à un phénotype d’hypercoagulabilité marqué. Ceci réduit le risque d’hémorragie intrapartum mais augmente le risque de thromboembolie veineuse. [5]

L’activité fibrinolytique et la concentration des produits de dégradation de la fibrine augmentent en raison de la formation accrue de thrombus; par conséquent, les valeurs des D-dimères augmentent au cours de la grossesse et peuvent être significativement plus élevées que chez les femmes non enceintes. L’interprétation des D-dimères nécessite donc une approche spécifique à chaque trimestre. [6]

Les composants anticoagulants du plasma subissent des modifications: les taux d’antithrombine peuvent fluctuer et les protéines C et S sont partiellement modifiées, ce qui affecte l’équilibre de la coagulation et la thrombophilie. Ces modifications font de la grossesse une situation présentant un risque thrombotique accru, notamment en présence de facteurs de risque supplémentaires. [7]

Le clinicien doit tenir compte du fait que les modifications des paramètres biologiques sont progressives, les variations les plus importantes étant observées au cours des deuxième et troisième trimestres. La prise en charge repose sur l’utilisation d’intervalles de référence modifiés en fonction de la grossesse, plutôt que sur les intervalles de référence des femmes non enceintes. [8]

Quels sont les tests inclus dans un coagulogramme et pourquoi chacun d'eux est-il nécessaire?

Le temps de prothrombine et le rapport international normalisé (INR) reflètent la voie de coagulation « extrinsèque » et dépendent des taux des facteurs II, VII et X et du fibrinogène. Ils sont importants pour évaluer le risque hémorragique et pour surveiller les patients sous anticoagulants qui affectent cette voie. [9]

Le temps de céphaline activée (TCA) évalue la voie intrinsèque et est utilisé en cas de suspicion de coagulopathie et lors du suivi des médicaments qui prolongent cette voie. Pendant la grossesse, les valeurs peuvent être légèrement raccourcies ou rester dans les limites de référence selon le trimestre. [10]

Le fibrinogène est un composant essentiel. Au cours d'une grossesse normale, son taux augmente et dépasse souvent 3,5 g par litre. En cas d'hémorragie obstétricale massive, un taux de fibrinogène inférieur à 2 g par litre est considéré comme alarmant et prédit un risque élevé de coagulopathie ultérieure. [11]

Le D-dimère reflète l'activation de la coagulation et de la fibrinolyse. On observe fréquemment une augmentation du D-dimère avec l'avancement de la grossesse. Par conséquent, les seuils standards utilisés chez les femmes non enceintes ne sont pas applicables pour exclure une thromboembolie veineuse chez les femmes enceintes. [12]

Tableau 1. Composantes du coagulogramme et objectif pratique de l'analyse

Test	Qu'est-ce que cela montre?	Importance pratique
Temps de prothrombine et INR	Voie de coagulation extrinsèque	Évaluation du risque hémorragique, surveillance des anticoagulants
PTV activé	Le chemin intérieur	Recherche de coagulopathies, influence de certains médicaments
Fibrinogène	Protéine de coagulation majeure	Pronostic des saignements utérins
D-dimère	produits de dégradation de la fibrine	Évaluation de l'activation de l'hémostase, assistance en cas de MTEV - en tenant compte du trimestre
Antithrombine, protéine C et S	Anticoagulants naturels	Dépistage de la thrombophilie et du risque de thrombose

Références et valeurs typiques spécifiques à chaque trimestre

Les valeurs des tests de coagulation varient selon le trimestre. Des études de grande envergure montrent des variations: le fibrinogène passe d’environ 2,6 g/L au premier trimestre à 3,6-8,5 g/L au troisième trimestre dans différentes cohortes. Le TP et le TCA peuvent légèrement diminuer. [13]

Au cours d'une grossesse normale, les taux de D-dimères au troisième trimestre peuvent atteindre des valeurs significativement supérieures au seuil habituel de 500 nanogrammes par millilitre chez les femmes non enceintes. C'est pourquoi de nombreux auteurs et centres proposent des seuils spécifiques à chaque trimestre pour la pratique clinique. [14]

Vous trouverez ci-dessous un résumé approximatif des intervalles de référence spécifiques à chaque trimestre. Les valeurs de référence de laboratoire varient selon la méthode et la population de référence; ces valeurs ne sont donc que des lignes directrices et les décisions cliniques doivent être prises en fonction des valeurs de référence locales. [15]

Tableau 2. Intervalles estimés spécifiques à chaque trimestre

Indicateur	1er trimestre	Deuxième trimestre	Troisième trimestre
Fibrinogène g par l	2,6-4,4	3,4-8,5	3.6-9.1
D-dimères mg/L	0,2-0,6	0,4-1,5	0,6-5,0
PT avec	9,7-13,0	9,5-12,8	9,0-12,5
APTT avec	27-40	26-39	26-39

Quand un bilan de coagulation est prescrit pendant la grossesse: indications cliniques

Un bilan de coagulation n'est pas systématiquement nécessaire chez toutes les femmes enceintes. Cet examen est indiqué en cas de saignements importants, de suspicion de thromboembolie, de troubles hypertensifs avec suspicion de syndrome de CIVD, lors de la planification d'une anesthésie régionale et lors du suivi d'un traitement anticoagulant. [16]

Un test prophylactique est réalisé chez les femmes présentant une thrombophilie héréditaire ou acquise, des antécédents de thrombose, une prééclampsie sévère ou une suspicion de coagulopathie intraveineuse. Cela permet d’adapter la prise en charge et le moment de l’accouchement. [17]

En cas d’hémorragie massive du post-partum pendant la grossesse, un bilan de coagulation est nécessaire immédiatement afin d’évaluer le taux de fibrinogène et les signes de coagulation intravasculaire disséminée. La détection précoce d’un déficit en fibrinogène permet de décider de la transfusion de concentrés et de médicaments contenant du fibrinogène. [18]

Avant une anesthésie régionale, il est nécessaire de s’assurer de l’absence de troubles de la coagulation significatifs. Des recommandations pratiques établissent des seuils pour la numération plaquettaire et les tests de coagulation de base afin de garantir la sécurité de l’administration d’une anesthésie péridurale. [19]

Tableau 3. Indications pour un bilan de coagulation chez la femme enceinte

Indication	Pourquoi examiner?
Suspicion de TVP	Le besoin de différenciation et de confirmation
Hémorragie grave ou hémorragie du post-partum	Évaluation du fibrinogène et des signes de CIVD
Préparation préopératoire et anesthésie	Sécurité de l'anesthésie régionale
Antécédents de thrombose ou de thrombophilie	Planification de la prévention et de la thérapie
Prééclampsie sévère	Risque de coagulopathie et de dysfonctionnement d'organes

Interprétation des situations critiques: CIVD, HELLP et prééclampsie

En obstétrique, la coagulation intravasculaire disséminée survient le plus souvent dans un contexte de complications obstétricales: décollement placentaire, prééclampsie sévère, sepsis ou hémorragie massive. Les anomalies biologiques caractéristiques comprennent une diminution du fibrinogène, un allongement du TP et du TCA, une thrombocytopénie et une élévation des D-dimères. [20]

Le syndrome HELLP est caractérisé par une hémolyse, une élévation des enzymes hépatiques et une thrombopénie. Un bilan de coagulation permet de différencier le syndrome HELLP de la CIVD et de déterminer la nécessité d'un accouchement immédiat et d'une transfusion. [21]

En cas de prééclampsie modérée à sévère, la surveillance de la créatinine, des enzymes hépatiques et du bilan de coagulation est essentielle. Une chute brutale du fibrinogène ou une thrombocytopénie sévère nécessitent une intervention immédiate. [22]

En pratique clinique, il est important de rappeler que dans la CIVD obstétricale, le fibrinogène diminue plus tôt que les autres marqueurs et constitue un indicateur sensible du risque de progression de la coagulopathie. Par conséquent, le fibrinogène est inclus dans les algorithmes décisionnels pour les hémorragies du post-partum sévères. [23]

Tableau 4. Signes biologiques typiques de CIVD et de syndrome HELLP

État	Fibrinogène	PT INR	APTT	Plaquettes	D-dimère
moteur à combustion interne	Réduction à <2 g/L	Élongation	Élongation	Diminuer	Fortement augmenté
AIDEZ-MOI	Peut diminuer	Peut être étendu	Peut être	Diminution marquée	Augmenté
Prééclampsie sévère	Parfois	Peut être	Peut être	Diminuer	Promotion

Traitement anticoagulant pendant la grossesse et surveillance

Les héparines de bas poids moléculaire sont privilégiées pour le traitement et la prévention des thromboembolies veineuses chez la femme enceinte. La warfarine est contre-indiquée pendant la plupart des grossesses en raison de sa tératogénicité et n'est utilisée que dans des situations limitées et sous surveillance spécialisée. [24]

Le suivi de l’anticoagulation par la mesure de l’activité anti-Xa est utilisé lorsqu’un ajustement précis de la dose d’HBPM est nécessaire, notamment chez les patients présentant une charge thrombotique élevée, une prise de poids ou porteurs de prothèses valvulaires mécaniques. Les valeurs cibles maximales recommandées se situent entre 0,7 et 1,2 unités à double dose. Cependant, les données concernant le bénéfice clinique d’un suivi systématique restent non concluantes. [25]

Avant toute intervention abdominale et avant l’accouchement, il est important de coordonner l’arrêt temporaire de l’HBPM et d’évaluer le bilan de coagulation afin de minimiser les risques d’hémorragie et de thrombose. Dans les situations complexes, la décision est prise par une équipe multidisciplinaire composée d’obstétriciens, d’hématologues et d’anesthésiologistes. [26]

L’utilisation d’algorithmes traçables pour le passage de la warfarine à l’HBPM avant la grossesse et le retour à la warfarine après l’accouchement réduit les risques pour la mère et le fœtus. Tout changement de traitement nécessite une justification documentée et un suivi. [27]

Tableau 5. Surveillance de l'anticoagulation chez les femmes enceintes

Situation	Méthode de surveillance	Valeurs cibles
Dose prophylactique d'HBPM	La surveillance n'est généralement pas nécessaire.	Contrôle clinique
Dose thérapeutique d'HBPM chez les patients complexes	Anti-Xa: pic 4 heures après l’injection	Pic de 0,7 à 1,2 unités et/ou creux > 0,6 unités dans les cas indiqués
Patients porteurs de valves mécaniques	Surveillance fréquente de l'anti-Xa et du coagulogramme	Individuellement, sous la supervision d'un spécialiste
Transitions et préparation à l'accouchement	Synchronisation du dernier moment d'injection	Réduction des saignements et sécurité de l'anesthésie

Recommandations pratiques pour les médecins

En l’absence d’indications claires, un bilan de coagulation n’est pas nécessaire chez toutes les femmes enceintes; il est recommandé de prescrire les examens en fonction des indications et de se baser sur les valeurs de référence adaptées à la grossesse. En cas de suspicion de MTEV, utiliser les algorithmes cliniques, en les complétant par des méthodes diagnostiques visuelles. [28]

Si le taux de fibrinogène chute à 2 g/L ou moins lors d'une hémorragie obstétricale, l'administration précoce d'agents contenant du fibrinogène ou de concentrés plasmatiques doit être envisagée. Cette décision doit être prise rapidement, sans attendre tous les examens de confirmation, en présence de signes cliniques d'hémorragie massive. [29]

Avant une anesthésie péridurale, il convient de s'assurer de l'absence de thrombocytopénie significative et de paramètres de coagulation normaux. Les valeurs plaquettaires et les paramètres de coagulation dépendent des pratiques locales; le seuil plaquettaire le plus fréquemment retenu pour une anesthésie régionale est de 70 à 100 × 10⁹/L, les autres paramètres étant normaux. [30]

La prise en charge des femmes enceintes atteintes de thrombophilie doit être multidisciplinaire et inclure un plan de prévention de la MTEV, un suivi thérapeutique, la gestion de la douleur et la planification de l’accouchement. Toutes les prescriptions d’anticoagulants doivent être consignées et discutées avec la patiente. [31]

Résumé et chiffres clés

1. La grossesse est un état d'hypercoagulabilité avec une augmentation du fibrinogène et des D-dimères; les valeurs de référence doivent être spécifiques au trimestre. [32]
2. Le fibrinogène au cours d'une grossesse normale dépasse souvent 3,5 g par litre; en cas de saignement utérin, un taux ≤ 2 g par litre est un signe alarmant. [33]
3. Le D-dimère augmente au fur et à mesure que la grossesse progresse et n'exclut pas la TVP au seuil standard de 500 nanogrammes par millilitre quel que soit le trimestre. [34]
4. L'HBPM est l'anticoagulant préféré pendant la grossesse; la surveillance de l'anti-Xa est utilisée dans des situations cliniques complexes, les pics cibles sont généralement de 0,7 à 1,2 unités.[35]
5. En cas de suspicion de CIVD et d'hémorragie obstétricale grave, un coagulogramme doit être réalisé sans délai; le fibrinogène est un marqueur précoce et sensible. [36]