Césarienne pour grossesse prématurée

Comme on le sait, la problématique des « traumatismes à la naissance » revêt actuellement une importance capitale en médecine. Par conséquent, malgré des connaissances approfondies dans ce domaine, le risque individuel d'accouchement spontané lors d'une grossesse prématurée est souvent sous-estimé, car il est difficile et inhabituel d'appréhender ce processus complexe sous l'angle du « traumatisme ».

Grâce aux méthodes modernes utilisées en obstétrique (échographie, tomodensitométrie), il a été démontré que des hémorragies cérébrales sont possibles dès la période prénatale, avant le début du travail. Parallèlement, il a été possible d'obtenir des preuves scientifiques de l'origine des hémorragies intracrâniennes résultant de l'impact direct des contractions sur le crâne du fœtus pendant le travail. Ainsi, l'effet de la pression intra-utérine sur la tête du fœtus pendant la deuxième phase du travail peut atteindre 15 kg.

Certains auteurs étrangers estiment que, d'un point de vue physiopathologique et neurochirurgical, l'accouchement ne se déroule pas sans traumatisme cranio-cérébral caché, c'est-à-dire sans modifications multiples sous pression au niveau du crâne cérébral et facial, de la base du crâne et de la jonction cranio-cervicale de l'organe axial de la colonne vertébrale, accompagnées de troubles de la macro- et de la microcirculation. Dès son apparition, le cerveau embryonnaire possède des neurones différenciés pleinement développés et ne représente en aucun cas une masse homogène et informe. Par conséquent, des troubles circulatoires irréversibles peuvent se développer dans toute la région cranio-cérébrale, avec des hématomes sous-duraux et intraventriculaires étendus et des hémorragies intraoculaires.

Parallèlement, l'acidose microcirculatoire qui en résulte se transforme en œdème cérébral potentiellement mortel. L'énorme charge imposée au fœtus lors de l'accouchement peut se manifester par une maladie plusieurs années plus tard.

Selon l'ancienneté et l'expérience du médecin, la fréquence des césariennes chez les femmes enceintes à terme varie considérablement. L'élargissement des indications de la césarienne chez les femmes prématurées doit tenir compte du taux de mortalité des femmes en travail et en couches. Selon les études, ce taux s'élève à 26,8 % du nombre total de décès de femmes enceintes, en travail et en couches dans le pays. Les principales causes de décès sont la toxicose tardive (26,8 %), les maladies extragénitales (23,4 %), les hémorragies (21,9 %) et la septicémie (12,4 %).

41,4 % des femmes atteintes de toxicose tardive ont accouché par césarienne; en cas de pathologie extragénitale, 13,4 % ont accouché par césarienne. Il convient de noter que l'écrasante majorité des femmes (61,8 %) ont accouché par césarienne. Parallèlement, l'analyse des issues fatales des naissances prématurées a montré que 93,4 % des femmes sont décédées après l'accouchement. Ainsi, la césarienne en cas de grossesse prématurée, comme en cas d'accouchement à terme, reste une intervention à haut risque en termes de mortalité et de morbidité maternelles.

Les résultats de l'analyse scientifique de la mortalité périnatale montrent que ses principales causes sont l'insuffisance fœtoplacentaire associée à diverses complications de la grossesse et maladies extragénitales (notamment le diabète sucré), les traumatismes à la naissance et leur association avec une insuffisance respiratoire et une atélectasie pulmonaire, ainsi que les malformations fœtales. La connaissance de ces principales causes de mortalité périnatale permet d'esquisser des pistes pour les réduire, tant en période prénatale, intranatale que postnatale. Des efforts sont notamment déployés pour étudier l'effet de la phase active du travail et du mode d'accouchement sur la fréquence des hémorragies intracrâniennes. Plusieurs études ont montré que la fréquence globale des hémorragies survenues au cours des 7 premiers jours de vie était approximativement la même que celle des hémorragies survenues par césarienne en début et en fin de travail, mais que leur moment de survenue était différent. Chez la plupart des enfants nés par césarienne avant la phase active du travail, les hémorragies se sont développées dans l'heure suivant la naissance. Chez les enfants nés pendant la phase active du travail, l’hémorragie progressait jusqu’au grade III-IV, quelle que soit la méthode d’accouchement.

Des études antérieures ont abordé la question de la réalisation d'une césarienne en présentation du siège lors d'une naissance prématurée et en présence de jumeaux dont le fœtus pèse moins de 2 500 g, si l'un d'eux se présente en présentation du siège. Par exemple, si une césarienne en présentation du siège et une grossesse de 32 à 36 semaines était réalisée avec un fœtus pesant entre 1 501 et 2 500 g, le nombre de nouveau-nés décédés après l'opération était 16 fois inférieur à celui des naissances prématurées par voie basse. Il est important de noter que l'état de santé des nouveau-nés nés par césarienne était significativement meilleur.

Dans ce cas, l'asphyxie sévère et modérée était 2,5 fois moins fréquente chez les enfants nés par césarienne. Il est donc recommandé de recourir plus largement à cette intervention chez les prématurés. D'autres auteurs, malgré l'augmentation de la fréquence des césariennes en présentation du siège et chez les prématurés, n'ont constaté aucune différence entre l'état des enfants pesant entre 1 501 et 2 500 g et celui des enfants nés par voie basse. Par conséquent, de nombreux obstétriciens estiment que la mortalité périnatale devrait être réduite par la prévention des naissances prématurées et une surveillance continue du fœtus.

Selon les données actuelles, la fréquence de la césarienne en cas de grossesse prématurée est d'environ 12 %. Dans près de la moitié des cas, elle est réalisée de manière planifiée, chez une femme sur cinq, en raison d'hémorragies, d'une présentation du siège ou d'une hypotrophie du fœtus. Chez la moitié des femmes, l'opération est réalisée pendant le travail. La plupart des auteurs sont actuellement enclins à considérer qu'un poids corporel très faible (moins de 1 500 g) lors d'une césarienne mérite une étude plus approfondie. Les résultats d'une césarienne avant 32 semaines de grossesse méritent une attention particulière. Dans ce cas, les principales indications chirurgicales sont: la détresse fœtale aiguë, l'hypoxie chronique, l'accouchement prématuré lui-même, les grossesses multiples et l'accouchement prématuré inévitable, les maladies maternelles, ainsi que les indications combinées. Environ 70 % des enfants nés avant 32 semaines de grossesse présentaient un développement psychomoteur normal après un suivi jusqu'à 5 ans. Les avantages de l'accouchement abdominal opératoire en cas d'accouchement prématuré avec présentation du siège du fœtus sont clairement démontrés. Certains auteurs estiment que l'issue de l'opération pour le nouveau-né est influencée par l'incision utérine. En effet, entre 26 et 32 semaines de gestation et pour un poids fœtal compris entre 501 et 1 500 g, un accouchement extrêmement prudent est nécessaire. Parallèlement, on observe à ces périodes un retard de développement du segment inférieur de l'utérus: le périmètre crânien est de 25 cm à 28 semaines et d'environ 30 cm à 32 semaines, et la longueur du fœtus est respectivement de 23 cm à 26 semaines et de 28 cm à 32 semaines.

Parallèlement, certains auteurs estiment que les prématurés nés par césarienne présentent un certain nombre de particularités durant la période néonatale. L'issue de l'opération pour le fœtus est déterminée par les complications de la grossesse, la présence et l'état de la cicatrice utérine, les pathologies extragénitales de la mère et le degré de maturité du fœtus. On estime que, dans les conditions actuelles, la césarienne en cas de grossesse prématurée, et surtout en présence d'une cicatrice utérine, ne doit être pratiquée que sur prescription médicale stricte de la mère.

Bien que de nombreux auteurs s'abstiennent de pratiquer une césarienne en présentation du siège et pour un poids fœtal inférieur à 1 500 g, il convient de noter que la fréquence de décès postnatal est deux fois plus faible en cas de césarienne, et que la fréquence des faibles scores d'Apgar et des hémorragies intracrâniennes ne diffère pas dans les deux groupes. La fréquence la plus élevée de l'opération a été observée à un terme de grossesse de 29 à 34 semaines. Parallèlement, il a été constaté que les médecins n'ont pas la possibilité d'apprendre à accoucher en présentation du siège, puisqu'il y a deux accouchements du siège par an pour chaque étudiant. Par conséquent, la fréquence des césariennes en présentation du siège pourrait augmenter à l'avenir et atteindre 100 %. Actuellement, tous les accouchements en présentation du siège devraient se terminer par une césarienne. Cependant, aucune relation significative n'a été observée entre les taux de mortalité périnatale et la fréquence des césariennes. Par conséquent, même aujourd’hui, la question reste aiguë: la césarienne réduit-elle le risque d’accouchement en cas de naissance prématurée avec un fœtus en présentation du siège?

Ainsi, le recours à la césarienne ne réduit pas l'incidence d'hypoxie, de traumatisme obstétrical, d'encéphalopathie ni de mortalité néonatale. Par conséquent, il est conclu que, chez les prématurés présentant un fœtus en présentation du siège, le recours à la césarienne à 29-36 semaines ne présente aucun avantage par rapport à l'accouchement par voie basse. Une intervention chirurgicale avant 29 semaines peut être justifiée dans la plupart des cas. Il a également été établi que les malformations fœtales et la détresse respiratoire fœtale sont plus fréquentes en présentation du siège.

La question de la morbidité et de la mortalité chez les prématurés nés en présentation du siège et pesant 1 500 g ou moins, selon le mode d'accouchement (par voie basse ou abdominale), mérite une attention particulière. Quelques études basées sur un nombre limité d'observations concluent que l'effet du mode d'accouchement sur la mortalité infantile n'a pas été identifié. Les causes de mortalité infantile dans les deux groupes étaient une hémorragie intracrânienne et une immaturité extrême. Des méthodes de recherche objectives (valeur du pH du sang du cordon ombilical, évaluation selon l'échelle d'Apgar, etc.) montrent que les nouveau-nés extraits chirurgicalement présentaient de meilleurs paramètres d'adaptation que les enfants nés par voie basse. Ces études indiquent un effet favorable d'une césarienne précoce et douce sur la morbidité des nourrissons de faible poids de naissance nés en présentation du siège. En particulier, la césarienne peut réduire de 50 % la mortalité périnatale en présentation du siège et chez les nourrissons de faible poids de naissance. De plus, les enfants nés par césarienne présentaient une morbidité plus faible que ceux nés par voie basse. C'est pourquoi des conclusions sont même tirées sur l'élargissement des indications de l'accouchement abdominal chez les enfants ayant un faible poids de naissance.

Les questions liées à la gestion de la grossesse et de l'accouchement en cas de grossesse multiple méritent une attention particulière. Plusieurs études récentes s'interrogent sur l'amélioration des conditions de vie des enfants à la naissance grâce à une augmentation de la fréquence des césariennes. Il est important de souligner qu'après 35 semaines de grossesse, l'issue néonatale du deuxième fœtus ne dépend pas de la méthode d'accouchement. D'autres auteurs estiment que si le deuxième fœtus n'est pas en présentation céphalique, une césarienne doit être pratiquée, même si le premier est né par voie basse. Plusieurs chercheurs estiment qu'avec un poids d'enfant supérieur à 1 500 g, l'accouchement par voie basse est aussi sûr qu'une césarienne. Parallèlement, certains auteurs estiment que l'extraction fœtale par l'extrémité pelvienne du deuxième fœtus de plus de 1 500 g constitue l'alternative la plus appropriée à la césarienne et à la version externe. Par conséquent, le choix optimal de la méthode d'accouchement du deuxième fœtus de jumeaux reste une question controversée en obstétrique moderne. La version externe du deuxième fœtus en présentation du siège de jumeaux est une avancée relativement récente dans la prise en charge des grossesses multiples. Cependant, plusieurs études ont montré que la version externe est associée à un taux d'échec plus élevé que l'extraction du fœtus par le siège. Cependant, aucune différence en termes de mortalité néonatale n'a été constatée entre ces deux méthodes d'accouchement. Ainsi, l'extraction du fœtus par le siège du deuxième fœtus de jumeaux pesant plus de 1 500 g constitue une alternative à la césarienne ou à la version externe. Cependant, les études comparatives sur cette question sont rares. Cela est probablement dû au nombre insuffisant d'études sur le développement fœtal lors de grossesses gémellaires. Le développement fœtal lors de grossesses gémellaires est influencé par des paramètres tels que l'état du chorion et la présence d'anastomoses interfœtales dans le placenta chez les jumeaux monozygotes. Il est à noter que lors de grossesses gémellaires, le retard de croissance fœtale débute entre 32 et 34 semaines. Ainsi, le poids corporel des jumeaux nouveau-nés est inférieur de 10 % à celui du fœtus lors d'une grossesse monofœtale. Un ralentissement de la croissance peut affecter les deux jumeaux ou l'un d'eux, et cette différence peut atteindre 25 %. Le ralentissement du développement fœtal affecte principalement la taille et le poids du bébé. Lors de l'étude de l'état des nouveau-nés nés par césarienne, il est nécessaire de prendre en compte l'effet de l'anesthésie et de la durée de l'intervalle: incision utérine - accouchement sur l'état du nouveau-né. De plus, si la durée de cet intervalle était inférieure à 90 secondes, l'acidose était plus prononcée sous analgésie péridurale. Un allongement de cet intervalle sous anesthésie générale a également entraîné une augmentation de l'acidose. Afin de réduire le traumatisme des nouveau-nés, en particulier ceux de faible poids, la technique actuelle de césarienne…Une grande importance est accordée à l'incision verticale de l'utérus dans sa partie inférieure, notamment en position transversale, placenta prævia, lors d'une hystérectomie et en présence d'un myome utérin dans sa partie inférieure. Cette question reste particulièrement pertinente lors de l'extraction d'un fœtus pesant entre 1 000 et 1 500 g (incision isthmo-corporelle avec incision longitudinale de l'utérus).

Il est important de reconnaître que l'augmentation de la fréquence des césariennes lors des grossesses prématurées est de plus en plus liée à des indicateurs néonatologiques: immaturité, infection périnatale, risque de traumatisme à la naissance pour la mère, le fœtus et le nouveau-né. Par conséquent, certains s'élèvent pour défendre la position selon laquelle les césariennes ne devraient pas être pratiquées avant 32 semaines de grossesse.

Lors de l'évaluation pronostique des fœtus prématurés et hypotrophiés (retard de croissance fœtal sévère), le taux de survie des enfants après césarienne est actuellement de près de 40 % en cas de retard de croissance fœtal et de 75 % en cas de prématurité. Les principales causes de décès étaient le placenta prævia (30 %), les malformations fœtales, l'hydramnios et l'incompatibilité Rhésus. En général, le risque de mortalité des fœtus de moins de 1 500 g est significativement plus élevé en cas d'accouchement par voie basse qu'en cas de césarienne. Le pronostic pour un fœtus de moins de 28 semaines de gestation est généralement incertain, tandis qu'il est plus favorable entre 28 et 32 semaines. Il est important de souligner que le risque de développer un syndrome de détresse respiratoire chez les nouveau-nés est proportionnel à l'âge gestationnel et qu'il est probablement plus élevé chez les nouveau-nés nés par césarienne que chez ceux nés par voie basse.

La littérature médicale fait état d'un risque accru de syndrome de détresse respiratoire selon les indications de césarienne, notamment en cas d'hémorragie antepartum, de diabète sucré, d'anomalies du cardiotocogramme fœtal et de toxicose gravidique. Le syndrome de détresse respiratoire augmente avec la diminution du poids du nourrisson: entre 1 000 et 1 499 g: 25 %; entre 1 500 et 1 999 g: 14 %; et entre 2 000 et 2 499 g: 7,1 %.

Ainsi, la nécessité d’un accouchement chirurgical en cas de grossesse prématurée survient dans près de 75 % des cas avant le début du travail.

Les principales indications de la césarienne du côté fœtal sont:

• hypoxie fœtale, causée principalement par une insuffisance fœtoplacentaire due à une toxicose tardive, notamment en association avec un diabète sucré;
• présentation du siège du fœtus lorsque des symptômes de perturbation des fonctions vitales apparaissent.

Près de 50 % des césariennes pour grossesses prématurées sont pratiquées après le début du travail. Les indications les plus fréquentes sont:

• position transversale et oblique du fœtus;
• détérioration de l'état du fœtus dans le contexte d'une pathologie extragénitale (principalement diabète sucré) chez les femmes en travail;
• menace de rupture de l'utérus le long de la cicatrice;
• inefficacité du déclenchement du travail lorsque le liquide amniotique est rompu.

En conclusion, il convient de noter que la mortalité périnatale chez les femmes ayant eu une grossesse prématurée par césarienne n’est que 1,3 fois plus élevée que la mortalité périnatale en cas d’accouchement par voie basse (en cas de grossesse à terme, la mortalité périnatale est 3 à 6 fois plus élevée en cas de césarienne qu’en cas d’accouchement par voie basse).

Les pertes périnatales les plus élevées sont observées chez les nouveau-nés pesant 1 500 g ou moins, aussi bien lors d'un accouchement opératoire que par voie basse. Les taux de mortalité périnatale sont pratiquement identiques dans les deux cas et dépassent 75 % toutes années d'observation confondues. Cela signifie qu'en l'absence d'un service de néonatalogie développé et hautement qualifié, un enfant pesant 1 500 g ou moins constitue une contre-indication relative à l'accouchement par voie abdominale dans l'intérêt du fœtus; la césarienne dans ces conditions doit être pratiquée principalement pour des raisons vitales maternelles.

Les femmes accouchant prématurément doivent donc être classées comme un groupe à haut risque. Elles présentent des antécédents relativement fréquents de fausses couches, d'interruptions volontaires de grossesse, de développement anormal des organes génitaux et de maladies extragénitales. Par conséquent, la fréquence des naissances prématurées est plus élevée chez les femmes présentant diverses complications obstétricales. L'accouchement doit être pratiqué dans un hôpital obstétrical spécialisé, où il est possible de prévenir d'éventuelles complications pour la mère et le fœtus.

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