Césarienne avec grossesse prématurée

Comme on le sait, le problème des «traumatismes de la naissance» en médecine est actuellement très important. Par conséquent, malgré des connaissances approfondies dans ce domaine, le risque individuel d'accouchement spontané en grossesse prématurée n'est souvent sous-estimé que parce qu'il est difficile et inhabituel de considérer ce processus complexe basé sur la catégorie du «traumatisme».

Grâce aux méthodes modernes utilisées en obstétrique (échographie, tomodensitométrie), il a été démontré que même en période prénatale, avant le début du travail, une hémorragie cérébrale est possible. Dans le même temps, il a été possible d'obtenir des preuves scientifiques de l'origine des hémorragies intracrâniennes à la suite de l'impact direct des douleurs de naissance sur le crâne fœtal dans le processus de l'acte de naissance. Ainsi, l'effet de la pression intra-utérine sur la tête fœtale au stade II du travail peut atteindre 15 kg.

Certains auteurs étrangers croient que le physiopathologique et neurochirurgicale passe l'accouchement sans lésion cérébrale traumatique cachée, t. E., Sans plusieurs changements de pression dans le cerveau et le crâne du visage, la base du crâne et de transition crânio-cervicale au corps axial de la colonne vertébrale avec des troubles d'accompagnement macro - et la microcirculation. Cerveau du fœtus depuis sa création a développé entièrement « neurones différenciés et dans tous les cas ne sont pas une masse homogène informes. Par conséquent, peuvent former des troubles circulatoires irréversibles dans toutes les zones cérébrales traumatiques avec une vaste hématome sous-dural et intraventriculaire et une hémorragie intra-oculaire.

Simultanément, l'apparition de l'acidose microcirculatoire se transforme en un œdème cérébral potentiellement mortel. L'énorme charge de travail pendant l'accouchement sur le fœtus peut se manifester sous la forme d'une maladie seulement de nombreuses années plus tard.

Selon la durée du service et l'expérience du médecin, la fréquence de la césarienne dans une grossesse à terme présente des variations significatives. Lorsque l'on considère l'extension des indications pour l'accouchement par césarienne dans la grossesse avant terme, il est important de tenir compte de la mortalité des femmes enceintes et post-partum dans le travail prématuré, qui, selon la recherche était de 26,8% du nombre total de décès dans la grossesse de pays, l'accouchement et post-partum. Les principales causes de décès étaient en retard toxicosis (26,8%), les maladies ekstragenital'nye (23,4%), des saignements (21.9%), la septicémie (12,4%).

41,4% des femmes ayant une toxicose tardive ont été accouchées par césarienne; Avec la pathologie extra-génitale, 13,4% sont livrés par une césarienne. Il convient de noter que l'écrasante majorité des femmes (61,8%) ont été accouchées par l'opération de la césarienne. Dans le même temps, l'analyse des résultats létaux dans le travail prématuré a montré que 93,4% des femmes sont mortes après l'accouchement. Ainsi, l'opération de la césarienne en cas de grossesse prématurée, comme en cas d'accouchement urgent, reste une intervention à haut risque en termes de mortalité et de morbidité maternelles.

Les résultats de l'analyse scientifique de la mortalité périnatale montrent que les leurs principales raisons sont l'échec placentofetal lorsqu'un certain nombre de complications lors de pathologies de la grossesse et zkstragenitalnyh (en particulier le diabète), les traumatismes de la naissance et de blessures combinaison générique d'une insuffisance respiratoire et une atélectasie pulmonaire, et des malformations du foetus. La connaissance de ces principales causes de la mortalité périnatale permet des moyens à heures fixes pour les réduire dans le anté et intrapartum et postnatale. En particulier, des tentatives sont faites pour étudier l'effet de la phase active du travail et la méthode d'administration sur la fréquence des hémorragies intracrâniennes. Plusieurs études ont montré que l'incidence globale des saignements, qui a développé au cours des 7 premiers jours de la vie, était d'environ la même que celle d'une césarienne en couches périodes précoces et tardives, mais a varié au moment de leur apparition. Chez la plupart des enfants, extraits par césarienne avant la phase active de l'accouchement, des hémorragies se sont développées au cours de la première heure de la vie. Chez les enfants en phase de livraison de l'accouchement actif, marqué la progression d'une hémorragie au degré III-IV, quel que soit le mode de livraison.

Dans des études antérieures discuté la production césarienne travail prématuré du siège et la présence de jumeaux avec des fruits pesant moins de 2 500 g, si l'un d'eux est dans une position de siège. Par exemple, si le fœtus de culasse césarienne et 32-36 semaines de gestation a été réalisée avec un fruit de masse 1501- 2500 g, le nombre d'enfants morts après l'opération était 16 fois moins que dans le travail prématuré par voie vaginale. Il est important de noter que l'état des nouveau-nés nés par césarienne était significativement meilleur.

Dans ce cas, le degré d'asphyxie grave et modérée était 2,5 fois moins élevé dans le groupe des enfants nés par césarienne. Par conséquent, il est recommandé que cette opération soit plus largement utilisée dans le travail prématuré. D'autres auteurs, en dépit de l'augmentation de la fréquence du fœtus par le siège césarienne et l'accouchement prématuré, trouvé aucune différence dans l'état des enfants pesant 1501-2500 g par rapport aux enfants qui sont nés par voie vaginale. Par conséquent, un certain nombre de sages-femmes estiment que la réduction de la mortalité périnatale devrait se produire en raison de la prévention du travail prématuré, la surveillance continue du fœtus.

Selon les données modernes, la fréquence de la césarienne avec une grossesse prématurée est d'environ 12%. Dans près de la moitié des cas, il est pratiqué de manière planifiée, pour une femme sur cinq, en relation avec le saignement et la présentation pelvienne du fœtus ou son hypotrophie. À la moitié des femmes l'opération est passée dans le cadre du certificat générique. La plupart des auteurs ont maintenant tendance à considérer un poids corporel très faible (moins de 1500 g) dans une césarienne qui mérite d'être étudié plus avant. Il convient de noter les résultats de l'accouchement par césarienne jusqu'à 32 semaines de gestation. Dans ce cas, les principales indications de la chirurgie sont: un dysfonctionnement foetal aigu, une hypoxie chronique, une naissance prématurée en soi, une grossesse multiple et une naissance prématurée inévitable, des maladies maternelles, des indications combinées. Environ 70 % des bébés nés avant 32 semaines de gestation avaient un développement psychomoteur normal lorsqu'ils étaient observés jusqu'à 5 ans. Les avantages de l'accouchement abdominal opératoire en cas de préexistence avec la présence d'une présentation fœtale pelvienne sont montrés de manière convaincante. Certains auteurs pensent que le résultat des opérations de la section sur le nouveau - né affecte l'utérus, au 26-32 semaines de grossesse et le poids du fœtus 501-1500 g doit être extrêmement prudent livraison. Dans le même temps, au cours de ces périodes observées pauvre déploiement du segment inférieur de l' utérus, et le tour de tête à 28 semaines est d' environ 25 cm et 30 cm à 32 semaines de gestation, longueur foetal 23 cm , respectivement , lorsque 26 semaines et de 28 cm à 32 semaines de gestation.

Dans le même temps, certains auteurs pensent que les nouveau-nés prématurés, extraits par césarienne, présentent un certain nombre de caractéristiques au cours de la période néonatale. Le résultat de l'opération pour le fœtus est déterminé par les complications de la grossesse, la présence et l'état de la cicatrice sur l'utérus, les maladies extragénitales de la mère et le degré de maturité du fœtus. On croit que dans les conditions modernes de césarienne en cas de grossesse prématurée, et en particulier en présence d'une cicatrice sur l'utérus, devrait être effectuée uniquement sur les indications strictes de la mère.

En dépit du fait que de nombreux auteurs se sont abstenus de la culasse césarienne et fœtale masse inférieure à 1500 g, mais il convient de noter que la fréquence de la mort après la naissance des enfants dans une 2 fois plus petite avec une section césarienne, et la fréquence des notes faibles Apgar et intracrânienne l'hémorragie n'est pas différente dans les deux groupes. La plus grande fréquence de chirurgie était avec une période de gestation de 29-34 semaines. En même temps, il a noté que les médecins ne sont pas en mesure d'apprendre à livrer un bébé dans la présentation du siège, puisque chaque élève par année est nécessaire, deux naissances en présentation du siège. Par conséquent, la fréquence de la césarienne avec la présentation pelvienne peut augmenter dans le futur et atteindre 100%. À l'heure actuelle, avec la présentation du siège, toutes les naissances doivent se terminer par une opération de césarienne. Cependant, il n'y avait pas de corrélation significative entre les taux de mortalité périnatale et le taux de césarienne. Par conséquent, et jusqu'à présent, le problème est aigu - si la césarienne réduit le risque d'accouchement pendant l'accouchement prématuré du fœtus dans la présentation pelvienne.

Ainsi, l'utilisation de la césarienne ne réduit pas l'incidence de l'hypoxie, des traumatismes à la naissance, de l'encéphalopathie ou de la mortalité néonatale. Par conséquent, il est conclu qu'avec l'accouchement prématuré dans une présentation pelvienne, la césarienne à 29-36 semaines n'a pas d'avantages par rapport à l'accouchement par les canaux de naissance naturels. L'opération jusqu'à 29 semaines dans la plupart des cas peut être justifiée. Il a également été établi que les malformations fœtales et la détresse respiratoire fœtale sont plus souvent observées dans la présentation pelvienne du fœtus.

Il mérite beaucoup d'attention à la question de la morbidité et de la mortalité chez les nourrissons prématurés nés en position de siège, avec un poids de naissance 1500 g ou moins, selon le mode de livraison (voie vaginale ou abdominale de livraison). Dans quelques études basées sur un petit nombre d'observations, il est conclu que l'impact de la méthode d'accouchement sur la mortalité infantile n'a pas été révélé. Les causes de la mortalité infantile dans les deux groupes étaient les hémorragies intracrâniennes et l'extrême immaturité. Méthodes de recherche Objectif (valeur du pH dans le sang du cordon ombilical, score d'Apgar et al.) Montrer que les nourrissons extraits chirurgicalement ont obtenu de meilleurs paramètres d'adaptation par rapport aux enfants, par accouchement par voie basse. Ces études indiquent l'effet bénéfique de l'accouchement rapide et doux par césarienne sur l'incidence des bébés de faible poids de naissance nés dans la présentation pelvienne. En particulier, la césarienne peut réduire la mortalité périnatale chez les nouveau-nés de 50% dans la présentation pelvienne et le faible poids corporel. En outre, les enfants récupérés par césarienne ont une incidence plus faible par rapport aux enfants nés par des taches naturelles. Par conséquent, des conclusions sont tirées même sur l'expansion des indications pour l'accouchement abdominal chez les enfants ayant un faible poids à la naissance.

Une grande attention est accordée aux questions liées à la gestion de la grossesse et de l'accouchement dans les grossesses multiples. Dans un certain nombre d'œuvres contemporaines est remise en question que la fréquence accrue de la section césarienne améliorerait les conditions de l'existence des enfants à la naissance. Il faut souligner le fait que, après 35 semaines de grossesse issue néonatale pour le second foetus ne dépend pas du mode de livraison. D'autres auteurs estiment que si le second foetus est pas dans une présentation céphalique, il est nécessaire de produire une césarienne, même dans le visage, si le premier foetus est né par voie vaginale. Certains chercheurs croient que les enfants au poids supérieur à 1500 g naissance par voie vaginale aussi sûr, comme dans la section césarienne. Cependant, certains auteurs estiment que l'extraction du fœtus pour la fin pelvienne avec un deuxième poids du fœtus au-dessus de 1500 g césarienne solution la plus rapide et la rotation externe. Par conséquent, le choix optimal de la méthode de livraison du second foetus jumeau reste controversé obstétrique moderne. La rotation externe du second fœtus dans la culasse des jumeaux est une avancée relativement récente dans la conduite des grossesses multiples. Cependant, plusieurs études ont montré que le tour extérieur associé à un grand nombre d'échecs que l'extraction du fœtus pour la fin pelvienne. Dans le même temps, il n'y avait pas de différence de mortalité néonatale avec ces méthodes d'accouchement. Ainsi, l'extraction du foetus pour la deuxième extrémité du bassin de jumeaux avec le poids fœtal supérieur à 1500 g est une césarienne de remplacement ou de rotation externe. Cependant, jusqu'à présent, il y a peu de recherches comparatives sur cette question. Ceci est probablement dû au manque de travail sur le développement du fœtus dans les grossesses gémellaires. Le développement du fœtus au cours d'une grossesse gémellaire est influencée par des paramètres tels que l'état et la présence de anastomoses choriales mezhplodnyh dans le placenta dans le cas de jumeaux monozygotes. Il a été noté qu'avec une grossesse gémellaire à 32-34 semaines, la croissance fœtale ralentit. Ainsi, le poids corporel des jumeaux nouveau-nés est inférieur de 10% au poids du fœtus dans une seule grossesse. La diminution des taux de croissance peut affecter les jumeaux et l'un d'entre eux, et cette différence peut être de 25%. Le ralentissement du développement du fœtus affecte principalement la longueur et la masse du corps du bébé. Dans l'étude de l'état des nouveau-nés récupérés par césarienne, il est nécessaire d'examiner l'effet de l'anesthésie et la durée de l'intervalle: incision utérine - livraison est l'état du nouveau-né. Dans ce cas, si la longueur de cet intervalle est inférieur à 90 s, il a été plus prononcée acidose dans des conditions d'analgésie péridurale. Avec la prolongation de cet intervalle dans des conditions d'anesthésie générale, il y avait aussi une augmentation de l'acidose. Pour réduire au minimum les nourrissons de TRAUMATISME, en particulier avec une petite masse, est actuellement dans l'art césarien une grande importance est attachée à la section verticale de l'utérus dans son segment inférieur, en particulier à la position transversale, placenta praevia, dans la fabrication d'une hystérectomie, et la présence de fibromes utérins dans le segment inférieur de celui-ci. Un intérêt particulier est la question lors de l'extraction du fœtus pesant 1000-1500 g (vue en coupe longitudinale utérine isthmique-corporelle).

Il est important de reconnaître que l'augmentation de la fréquence des césariennes en grossesse prématurée repose de plus en plus sur des indicateurs néonatologiques - immaturité, infection périnatale, risque de traumatisme à la naissance pour la mère, le fœtus et le nouveau-né. Par conséquent, des voix se sont élevées pour défendre la disposition selon laquelle la césarienne ne devrait pas être pratiquée avant 32 semaines de grossesse.

Lorsque le fruit prématuré d'évaluation prédictive et les fruits avec hypotrophie (retard de croissance forte du fœtus): la survie du retard de croissance fœtale des enfants à la césarienne est actuellement près de 40%, et de prématurité - 75%. Les principales causes de décès étaient le placenta praevia (30%), les malformations du fœtus, les polyhydramnios, les conflits rhésus. En général, le risque de mortalité pour les fœtus pesant moins de 1500 g est significativement plus élevé dans l'accouchement par voie basse que dans la césarienne. Le pronostic d'un fœtus avec une période de gestation de moins de 28 semaines est généralement incertain, avec une période de gestation de 28 à 32 semaines - plus favorable. Il est important de souligner que le risque de syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né est proportionnelle à la durée de la gestation et peut-être plus élevé chez les nourrissons, la césarienne, que pour canal accouchement par voie vaginale.

Dans la littérature, il y a des indications d'un risque accru de développer un syndrome de détresse respiratoire, selon les indications de l'accouchement par césarienne, y compris des saignements prénatal, le diabète, kardiotokogrammu anormale du foetus, les nausées matinales chez les femmes enceintes. Le syndrome de détresse respiratoire augmente à mesure que le poids du bébé diminue: à 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Ainsi, le besoin d'accouchement rapide avec prématurité survient dans près de 75% des cas avant le début du travail.

Les principales indications pour la césarienne du côté du fœtus sont:

• hypoxie fœtale, principalement due à une insuffisance fœtoplacentaire due à une intoxication tardive, en particulier en association avec le diabète sucré;
• présentation pelvienne du fœtus avec l'apparition de symptômes de perturbation de la vie.

Près de 50% des césariennes avec grossesse prématurée sont réalisées en début de travail. Les indications les plus fréquentes pour lui sont:

• position transversale et oblique du fœtus;
• la détérioration du fœtus contre la pathologie extragénitale (principalement le diabète) chez les femmes parturientes;
• la rupture menaçante de l'utérus;
• inefficacité de l'induction dans l'écoulement du liquide amniotique.

En conclusion, il convient de noter que la mortalité périnatale césarienne chez les femmes ayant une grossesse avant terme seulement 1,3 fois la mortalité périnatale accouchement par voie basse (à terme la mortalité périnatale 3-6 fois plus élevé à la césarienne que pour vaginale taches de naissance).

La plus haute perte périnatale observée chez les nourrissons pesant 1500 g ou moins comme dans la livraison du dispositif, pendant l'accouchement et accouchement par voie vaginale, et la mortalité périnatale dans les deux cas sensiblement égales et supérieures à 75% dans toutes les années d'observation. Cela signifie qu'en l'absence de poids du bébé nouveau-né et moins de 1500 g de services développés est une contre-indication relative à la livraison abdominale en faveur section du fœtus par césarienne dans de telles circonstances doit être faite principalement pour la santé de la mère.

Ainsi, les femmes ayant un travail prématuré doivent être orientées vers un groupe à haut risque. Ils ont des antécédents de fausse couche, l'interruption artificielle de la grossesse, des anomalies des organes génitaux, des maladies extragénitales. Par conséquent, dans le groupe des femmes avec diverses complications obstétriques, la fréquence du travail prématuré est plus élevée. Le travail doit être effectué dans un hôpital obstétrique spécialisé, où il existe des possibilités de prévenir d'éventuelles complications de la mère et du fœtus.

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