Causes de l'accouchement

Les causes de l'accouchement n'ont pas encore été suffisamment étudiées. Nous avons répertorié les principales causes.

Le rôle du système nerveux central

Le système nerveux central joue un rôle majeur dans la préparation du corps de la femme à l'accouchement. Grâce à lui, tous les processus physiologiques de la femme enceinte, y compris l'accouchement, sont dirigés et maintenus à un niveau optimal.

Une attention particulière doit être accordée à deux phénomènes physiologiques: le réflexe conditionné et le réflexe dominant.

Le dominant est un « système physiologique » réflexe temporairement dominant qui dirige le travail des centres nerveux à un instant T. Le foyer dominant peut être localisé dans la moelle épinière, dans les structures sous-corticales ou dans le cortex cérébral. Ainsi, selon le foyer principal, on distingue un dominant spinal, sous-cortical ou cortical.

Le système dominant se forme comme un système physiologique réflexe, dont le foyer principal se situe nécessairement dans l'une des sections du système nerveux central. Le foyer d'excitation persistante dans le SNC peut être créé non seulement par réflexe, mais aussi sous l'influence d'hormones.

En pratique obstétricale, plusieurs scientifiques ont formulé le principe de la dominante gestationnelle. La présence de la dominante gestationnelle contribue au bon déroulement de la grossesse et à la gestation du fœtus. Les changements liés à la grossesse et à l'accouchement affectent l'ensemble de l'organisme. Le concept de « dominante gestationnelle » unit donc les centres nerveux supérieurs et les organes exécutifs en un seul système dynamique. Les changements intervenant dans l'appareil reproducteur permettent d'évaluer avec assez de précision la formation du « maillon périphérique » de la dominante gestationnelle chez la femme.

Le rôle principal dans le déclenchement et le déroulement de l'acte génital est joué par les impulsions internes provenant de l'ovule fécondé et de l'utérus gravide lui-même. Pour que l'utérus puisse se contracter régulièrement, il est nécessaire, d'une part, que sa disponibilité soit assurée et, d'autre part, que le système nerveux central assure la régulation correspondante.

Sur la base des données présentées, on peut conclure que l’expression « préparation biologique d’une femme à l’accouchement » est essentiellement identique au concept de « dominance à la naissance ».

Préparation psychologique d'une femme à l'accouchement

Les obstétriciens modernes accordent une grande importance à l'état psychologique de la femme immédiatement avant et pendant l'accouchement, car le déroulement physiologique de l'accouchement en dépend largement. En effet, la méthode de préparation physiopsychoprophylactique de la femme enceinte à l'accouchement, développée par des auteurs nationaux et reconnue mondialement, vise à créer une préparation psychologique optimale à l'accouchement.

Plusieurs travaux ont proposé des aspects psychologiques des mesures thérapeutiques du programme de préparation à l'accouchement. Dans ces cas, la réduction du stress émotionnel entraîne une amélioration de l'état du fœtus et une adaptation plus rapide du nouveau-né dès les premiers jours de vie. Nous avons étudié les caractéristiques de l'état des nouveau-nés (examen neurologique, électromyographie, dosage du tonus musculaire) chez des groupes de femmes enceintes ayant suivi une formation psychoprophylactique et chez celles n'en ayant pas suivi. Parallèlement, l'état des nouveau-nés était significativement meilleur chez les femmes enceintes ayant suivi une formation psychoprophylactique. Le nombre d'évaluations positives de l'état des enfants sur l'échelle d'Apgar augmente, leurs caractéristiques cliniques se rapprochant de celles du groupe ayant un travail normal. Il en va de même pour les caractéristiques chronométriques, tonométriques et électromyographiques. Ceci permet de conclure à l'effet thérapeutique puissant de la psychoprophylaxie sur l'état du fœtus et du nouveau-né. Cependant, l'amélioration de la sphère motrice se produit apparemment de manière secondaire en raison d'un meilleur apport sanguin et d'une diminution de la sensibilité au facteur de stress hypoxique pendant le travail, car aucun changement dans la structure fonctionnelle des réflexes n'a été détecté lors de l'utilisation d'une préparation psychoprophylactique pendant le déroulement normal du travail.

Modifications de l'état de conscience associées à l'accouchement physiologique

Des phénomènes mentaux inhabituels survenant lors de l'accouchement physiologique sont décrits. Les sensations subjectives les plus fréquemment rapportées étaient « l'inhabitualité de ses propres processus mentaux » (42,9 % pendant l'accouchement et 48,9 % après), des expériences inhabituellement profondes de bonheur ou de chagrin (respectivement 39,8 % et 48,9 %), un « contact quasi télépathique avec l'enfant » (20,3 % et 14,3 %) ou le même contact avec la famille et le mari (12 % et 3 %), des expériences panoramiques de la vie vécue (11,3 % et 3 %), ainsi que le phénomène de « déconnexion » avec ce qui se passe et l'observation de soi de l'extérieur (6,8 % et 5,3 %).

Dans la période post-partum, 13,5 % des patientes ont rapporté des expériences inhabituelles liées au sommeil: difficulté à s'endormir avec l'émergence d'un flux incontrôlable de pensées, « rejouer » diverses situations de vie, rêves colorés auparavant absents, difficulté à se réveiller, cauchemars, etc.

Il n'existe pas d'analogues des phénomènes décrits dans la littérature, cependant, des phénomènes individuels ont été observés par divers chercheurs chez des personnes en bonne santé dans des conditions d'existence inhabituelles, par exemple, lors de privation sensorielle, de travail intense et mettant la vie en danger, de travail dans un atelier « chaud », lors de catastrophes naturelles, ainsi que dans certains types modernes de psychothérapie ou dans des états périterminaux.

De nombreux auteurs pensent, non sans raison, que dans de telles conditions, les personnes en bonne santé développent des modifications de la conscience. Nous partageons cette opinion, et par modifications de la conscience, nous entendons une variété de la conscience d'une personne en bonne santé se trouvant dans des conditions d'existence inhabituelles. Dans nos observations, ces conditions d'existence correspondaient à un accouchement physiologique.

Ainsi, près de la moitié des patientes étudiées lors d’accouchements physiologiques ont vécu des phénomènes mentaux inhabituels dans leur vie quotidienne habituelle.

Ces phénomènes surviennent donc involontairement (inconsciemment) et sont qualifiés d'inhabituels par les patientes elles-mêmes. Cependant, les femmes qui ont accouché pour la première fois, ayant vécu de telles expériences lors de leur premier accouchement, les considèrent comme « normales », fréquentes lors d'un accouchement, et les signalent volontiers.

Il est généralement admis que l'accouchement est un acte physiologique auquel l'organisme de la mère est préparé évolutivement. Cependant, il s'agit également d'un processus de formation de matrices périnatales, c'est-à-dire de structures fonctionnelles stables qui persistent tout au long de la vie et sont à la base de nombreuses réactions mentales et physiques. La littérature contient de nombreuses données factuelles qui permettent d'affirmer que l'hypothèse de la formation de matrices périnatales est devenue une théorie originale.

Les principales matrices périnatales formées pendant le travail correspondent aux périodes du travail:

• la première matrice se forme au début de la première étape du travail;
• le deuxième - lorsque les contractions du travail s'intensifient et que l'orifice cervical s'ouvre à 4-5 cm;
• le troisième - au deuxième stade du travail lorsque le fœtus passe par le canal génital;
• le quatrième - au moment de la naissance de l'enfant.

Il a été démontré que les matrices formées font partie intégrante des réactions humaines au quotidien. Cependant, dans certains cas, par exemple lors d'un stress neuropsychique important, de diverses maladies ou blessures, elles peuvent être activées et déterminer totalement ou partiellement la réaction d'une personne. L'activation des matrices renforce les mécanismes naturels, développés et renforcés par l'évolution, de protection et de récupération physiologiques. En particulier, lors du traitement des névroses en psychothérapie, des états de conscience altérés apparaissent, dont la phénoménologie permet de déterminer quelle matrice est activée et quelle activation est la plus efficace pour la thérapie. Par ailleurs, nous pensons que la conscience active à l'état de veille empêche l'inclusion des mécanismes physiologiques de récupération, et qu'une modification de la conscience est une réaction physiologique qui assure son niveau optimal pour l'inclusion des mécanismes naturels de récupération mentionnés ci-dessus.

Au sens figuré, la nature a pris soin de la psyché humaine et dans des conditions inhabituelles de son existence, le niveau de conscience dans la psyché change, provoquant des formes inconscientes de réactions mentales, qui, par analogie avec les « archétypes » de KG Jung, peuvent être appelées « archi-conscience ».

Ce qui a été dit à propos des matrices s’applique à une partie du système « mère-fœtus » – le fœtus et l’enfant qui naît, mais cela s’applique également à l’autre partie – la mère.

Le corps de la mère réagit à l'accouchement et à la période post-partum avec des réactions mentales et physiques bien connues, mais surtout avec l'activation de ses propres matrices périnatales et, en particulier, un changement de conscience.

Ainsi, nous avons tendance à comprendre les phénomènes mentaux décrits lors des naissances physiologiques comme une manifestation de l’activation de mécanismes mentaux anciens, comme « l’archiconscience ».

Comme tout mécanisme ancien de la psyché, l'« archi-conscience » facilite l'activation de mécanismes de réserve non spécifiques, développés au cours de l'évolution, favorisant la santé en général et la guérison en particulier. Ces mécanismes sont supprimés par la conscience active à l'état de veille.

Le rôle du système kallicréine-kinine

Le système kallikréine-kinine (KKS) est un système homéostatique multifonctionnel qui, par la formation de quinines, participe à la régulation de diverses fonctions, notamment du système reproducteur. Les kallikréines sont des protéases à sérine qui libèrent des kinines à partir de substrats plasmatiques, appelés kininogènes. Les kallikréines se divisent en deux principaux types: plasmatiques et glandulaires. Il existe également deux formes principales de substrats de kallikréine: les kininogènes de bas poids moléculaire et de haut poids moléculaire présents dans le plasma. La kallikréine plasmatique, également appelée facteur de Fletcher, libère des kinines uniquement à partir du kininogène de haut poids moléculaire, également appelé facteur de Fitzgerald. La kallikréine plasmatique se présente principalement sous une forme inactive (prékallikréine) et, avec le kininogène de haut poids moléculaire et le facteur de Hageman, elle intervient dans le mécanisme de coagulation sanguine en activant le facteur XI. Ce système participe également à l'activation du plasminogène avec sa conversion en plasmine, ainsi qu'aux réactions de l'organisme aux blessures et aux inflammations.

L'activité du système kallicréine-kinine augmente pendant la grossesse normale et constitue l'un des facteurs importants de l'activité contractile de l'utérus pendant le travail. On sait également qu'un certain nombre de troubles de la grossesse et du travail sont associés à l'activation du système kallicréine-kinine.

Suzuki et Matsuda (1992) ont étudié la relation entre le système kallicréine-kinine et les systèmes de coagulation sanguine chez 37 femmes pendant la grossesse et l'accouchement. Les changements les plus évidents ont été observés dans la fonction du système kallicréine-kinine. Le taux de prékallicréine diminue rapidement, passant de 196,8 % en fin de grossesse à 90,6 % au début du travail. Cela entraîne des modifications des systèmes de coagulation et de fibrinolyse du sang et affecte la survenue des contractions utérines au début du travail. La relation entre les récepteurs de la bradykinine et le mécanisme de déclenchement du travail est présentée. Takeuchi (1986) a étudié les récepteurs de la bradykinine dans les contractions musculaires utérines. Les récepteurs ont été étudiés dans divers tissus: dans l'utérus gravide de rates, dans la membrane choriale et le placenta de femmes. Un récepteur spécifique a été trouvé dans la membrane choriale des femmes et dans l'utérus de rates. Ce récepteur est situé sur la membrane plasmique. La constante d'association et la capacité de liaison maximale du récepteur étaient les plus faibles dans l'utérus des rates le 15e jour de grossesse et augmentaient pendant la parturition.

Lors d'expériences sur des rats Wistar, une activité kininogénase a été détectée dans l'utérus, les vaisseaux placentaires, le liquide amniotique et les membranes fœtales. Des enzymes de type kallicréine ont été trouvées sous des formes actives et, principalement, inactives. Lana et al. (1993) concluent que les enzymes de type kallicréine pourraient être directement impliquées dans les processus des hormones polypeptidiques et indirectement, par la libération de kinines, dans la régulation du flux sanguin pendant la grossesse et l'accouchement.

Selon NV Strizhova (1988), une forte activité des processus de kininogenèse joue un rôle important dans la pathogenèse des troubles hypoxiques du fœtus et du nouveau-né causés par une toxicose tardive de la grossesse et des maladies inflammatoires chroniques de la mère, ce qui entraîne une altération des propriétés rhéologiques du sang, du tonus et de la perméabilité vasculaire. À mesure que l'asphyxie s'aggrave, les mécanismes adaptatifs se dégradent, notamment avec une hyperactivation intense et déséquilibrée de la kininogenèse. L'utilisation de la parmidine, un inhibiteur de la bradykinine, en pratique obstétricale, a été validée cliniquement et expérimentalement. Le rôle du système kallicréine-kinine dans le déclenchement du travail a été établi. L'utilisation de la parmidine est indiquée dans le traitement des troubles de la fonction contractile de l'utérus pendant la grossesse et le travail, améliore l'état fonctionnel du fœtus et réduit la douleur pendant le travail. Cela est probablement dû au fait que l’une des raisons de l’apparition de douleurs angineuses dans l’angine stable est l’hyperproduction de kinines et leur irritation des récepteurs de la douleur du cœur.

La signification des catécholamines

Dans l'organisme animal, les catécholamines sont représentées par trois dérivés, se transformant successivement de la DOPA en dopamine, puis en noradrénaline et en adrénaline. Les glandes surrénales stockent la majeure partie de l'adrénaline et de la noradrénaline.

Les paraganglions sont des producteurs de noradrénaline (et non d'adrénaline) et fournissent un apport local de catécholamines aux organes et tissus voisins.

Les effets physiologiques des catécholamines sont variés et affectent presque tous les systèmes corporels.

Sous l'influence des hormones sexuelles, le taux de noradrénaline dans l'utérus varie. Ceci distingue les nerfs adrénergiques des organes génitaux des autres neurones sympathiques, les neurones courts étant plus sensibles à l'action des stéroïdes sexuels que les neurones longs. Ainsi, l'introduction d'estradiol entraîne une augmentation du taux de noradrénaline dans l'utérus, le vagin et les trompes de Fallope chez différentes espèces animales. Chez l'homme, la présence d'adrénaline et d'acétylcholine dans le corps et le col de l'utérus entraîne une augmentation des contractions.

Durant les derniers jours de la grossesse, seule une faible quantité de noradrénaline est détectable dans l'utérus. Selon plusieurs auteurs ayant mené des expériences sur des cobayes, des lapins, des chiens et des humains, une diminution de la teneur utérine en noradrénaline aurait un effet protecteur contre l'ischémie fœtoplacentaire lors d'une activation sympathique généralisée chez la mère.

Des variations du taux de catécholamines dans l'utérus de rates ont été observées à différents stades de la grossesse, du travail et du post-partum. Une caractéristique de l'innervation adrénergique est une diminution de l'intensité de la fluorescence, indiquant une diminution du nombre de fibres adrénergiques. De plus, nous avons étudié l'activité contractile du myomètre et le taux de catécholamines dans le sang pendant le travail physiologique et pathologique. Il a été démontré que l'adrénaline stimule l'activité contractile de l'utérus non gravide et inhibe le travail spontané, tandis que la noradrénaline provoque les contractions de l'utérus gravide. On peut supposer qu'une diminution de la quantité d'adrénaline et une augmentation de la teneur en noradrénaline dans l'utérus constituent l'un des mécanismes induisant le déclenchement du travail. Ainsi, lors d'un travail faible, le taux d'adrénaline dans le plasma sanguin ne différait pas significativement de celui observé lors d'un travail normal, tandis que le taux de noradrénaline était près de deux fois inférieur à celui des femmes en bonne santé en travail. Ainsi, en cas de dysfonctionnement moteur utérin avec faible activité pendant le travail, une diminution de la concentration de catécholamines est révélée, principalement due à la noradrénaline. Si l'on établit une analogie avec le rapport adrénaline/noradrénaline dans le myocarde, les effets favorables pour le cœur sont ceux qui entraînent une diminution de la concentration d'adrénaline dans le myocarde et une légère augmentation de la concentration de noradrénaline. Ces variations reflètent apparemment une augmentation de la capacité de l'organe à s'adapter aux exigences élevées qui surviennent non seulement pendant le travail musculaire, mais aussi dans d'autres situations. Inversement, une augmentation du taux d'adrénaline dans le myocarde et une diminution du taux de noradrénaline indiquent des modifications défavorables de l'état fonctionnel du cœur, une diminution de ses capacités d'adaptation et provoquent également divers troubles de son fonctionnement. Par conséquent, le rapport adrénaline/noradrénaline dans le myocarde est une constante physiologique importante. Zuspan et al. (1981) ont constaté que la concentration utérine de noradrénaline et d'adrénaline dans les formes hypertensives de toxicose est plus élevée que lors d'une grossesse normale; cela indique un rôle important des catécholamines dans l'étiologie et le maintien de l'hypertension. Ces données sont confirmées par des études récentes: en cas de néphropathie sévère, la teneur en noradrénaline dans le myomètre du corps utérin et du segment inférieur en fin de grossesse et pendant le travail est 30 % plus élevée que lors d'une grossesse sans complications.

Le rôle des facteurs endocriniens

Pendant la grossesse et l'accouchement, la fonction de toutes les glandes endocrines de la femme se restructure. Parallèlement, on observe une activité croissante des glandes endocrines du fœtus. Une glande spécifique de la femme enceinte, le placenta, joue également un rôle essentiel.

Les données de la littérature moderne indiquent que parmi les hormones participant à la modification des relations hormonales chez la femme enceinte, les œstrogènes, la progestérone, les corticostéroïdes et les prostaglandines jouent un rôle essentiel, déterminant largement le déroulement de la grossesse et de l'accouchement. Cependant, des études récentes ont montré que la progestérone et les œstrogènes ne jouent qu'un rôle auxiliaire dans le déclenchement de l'accouchement. Cependant, chez les ovins et les caprins, la concentration plasmatique de progestérone la plus faible est établie avant l'accouchement, tandis que le taux d'œstrogènes augmente. Certains auteurs ont montré que le rapport œstradiol/progestérone chez la femme augmente avant l'accouchement, ce qui a un lien étiologique direct avec le déclenchement de l'accouchement.

Il a également été établi que les œstrogènes catéchol, qui sont les principaux métabolites de l'estradiol, augmentent la formation de prostaglandines dans l'utérus encore plus que le composé d'origine.

Il a été démontré que la teneur en catéchol-œstrogènes dans le sang de l'artère et de la veine ombilicales est plus élevée lors du travail physiologique que lors d'une césarienne programmée. Parallèlement, le rôle des catéchol-œstrogènes dans la synthèse des prostaglandines et dans la potentialisation des catécholamines par inhibition compétitive de la catéchol-O-méthyl-transférase est important, ce qui montre que les catéchol-œstrogènes peuvent jouer un rôle important dans le déclenchement du travail et de l'accouchement chez l'humain. Les catéchol-œstrogènes potentialisent également l'effet lipolytique de l'adrénaline sur la libération d'acide arachidonique à partir des phospholipides. Parallèlement, aucune modification nette des taux d'estradiol et de progestérone dans le sang périphérique avant le début du travail spontané n'a été observée chez l'humain. La teneur en hormones stéroïdes et en ions Ca₂ ⁺ du sérum sanguin de cinq groupes de femmes enceintes et en travail a été étudiée: femmes enceintes à 38-39 semaines de grossesse, femmes en travail au début du travail, femmes enceintes présentant une période préliminaire normale et pathologique. Afin de clarifier les dépendances existantes entre les hormones stéroïdes, nous avons réalisé une analyse de corrélation. Une corrélation a été constatée entre la progestérone et l’estradiol pendant la période préliminaire normale. Le coefficient de corrélation est de 0,884, avec une probabilité de 99 %. Au début du travail, la dépendance de corrélation dans ce groupe disparaît. Ces dernières années, les antigestagènes sont de plus en plus utilisés pour interrompre la grossesse à un stade précoce. Ils augmentent fortement la contractilité utérine et peuvent donc être utilisés pour déclencher le travail, seuls ou en association avec l’ocytocine.

Le rôle des hormones surrénales fœtales

Le rôle exact des hormones surrénales fœtales dans le déclenchement du travail n'a pas été établi, mais on pense qu'elles jouent également un rôle auxiliaire. Au cours de la dernière décennie, le rôle des glandes surrénales fœtales dans la grossesse post-terme et le déclenchement du travail normal a été démontré. Il a été établi expérimentalement que chez certains animaux, l'activité corticosurrénale fœtale augmente au cours des 10 derniers jours de la grossesse et atteint un maximum le jour du travail. Chez les femmes qui subissent une césarienne pendant une grossesse à terme mais sans travail, la concentration de cortisol dans le sang du cordon ombilical est 3 à 4 fois inférieure à celle des femmes en travail physiologique. Le taux de corticostéroïdes dans l'artère ombilicale atteint son maximum à 37 semaines de grossesse, lorsque le fœtus atteint sa maturité. Le cortisol et la progestérone sont des antagonistes tant dans le plasma sanguin que dans l'utérus. Le cortisol fœtal a un effet inhibiteur sur la progestérone et stimule ainsi l'activité du myomètre. De plus, le cortisol augmente l’activité des œstrogènes et de la prostaglandine F2a dans le placenta.

De nombreux auteurs reconnaissent le rôle majeur des glandes surrénales fœtales dans le déroulement du travail. Les glandes surrénales maternelles jouent un rôle moindre. Le mécanisme d'action du cortisol ne se limite pas à la maturation enzymatique du fœtus (par exemple, ses poumons). Les corticostéroïdes fœtaux pénètrent le liquide amniotique et la membrane déciduale, occupent les récepteurs de la progestérone, détruisent les lysosomes des cellules et augmentent la synthèse des prostaglandines, ce qui peut déclencher le travail.

L'augmentation de la synthèse d'œstrogènes au troisième trimestre de la grossesse est naturellement associée à une augmentation de la synthèse de déhydroépiandrostérone par les glandes surrénales fœtales. Dans le placenta, les œstrogènes sont synthétisés à partir de ces dernières par plusieurs liaisons, ce qui augmente la synthèse d'actomyosine et le nombre de récepteurs à l'ocytocine dans le myomètre. Une augmentation de la concentration d'œstrogènes dans le liquide amniotique s'accompagne d'une augmentation de la synthèse de prostaglandines.

Le rôle de l'ocytocine

L'ocytocine (OX) est produite dans les noyaux magnocellulaires de l'hypothalamus, descend le long des axones des neurones hypothalamiques et est stockée dans le lobe postérieur de l'hypophyse.

Comme on le sait, les causes du travail restent insuffisamment étudiées. Une grande importance est accordée au rôle des catécholamines et des prostaglandines dans le déclenchement du travail.

Il est important de noter que le lobe postérieur de l'hypophyse contient d'importantes réserves d'ocytocine, bien supérieures à celles nécessaires au fonctionnement physiologique normal, et que la synthèse du peptide n'est pas toujours directement liée à sa vitesse de libération. Dans ce cas, c'est l'hormone nouvellement synthétisée qui est libérée en priorité.

Les grandes réserves d’ocytocine dans l’hypophyse peuvent jouer un rôle important dans les situations d’urgence, comme pendant le travail lorsque le fœtus est expulsé ou après une perte de sang.

Cependant, il est assez difficile de déterminer la teneur en ocytocine dans le plasma sanguin en utilisant la méthode conventionnelle de radioimmunoessai, et cette approche ne fournit pas la résolution temporelle nécessaire pour évaluer les phénomènes électriques qui peuvent ne durer que quelques secondes.

Parallèlement, l'étude de la régulation centrale de l'ocytocine nous permet de ne rien savoir sur la manière dont les pics d'activité électrique dans les cellules productrices d'ocytocine sont générés, ni sur ce qui détermine l'intervalle entre les périodes successives d'activité accrue. On en sait beaucoup sur les neurotransmetteurs libérés le long des voies neuronales et impliqués dans la stimulation ou l'inhibition de la libération d'ocytocine. Cependant, ces neurotransmetteurs agissent à proximité immédiate de la synapse, plutôt que de circuler dans le cerveau.

À cet égard, la question de la libération basale d'ocytocine est importante. On estime que la signification physiologique des taux plasmatiques basaux d'ocytocine et les modifications qui peuvent en découler n'ont pas été déterminées.

L'ocytocine est l'un des agents utérotropes les plus puissants. Cependant, étant un puissant activateur des contractions utérines, son intensité dépend non seulement de ses propriétés, mais aussi de l'état physiologique de l'utérus. Ainsi, le seuil de concentration requis pour stimuler l'utérus œstrogénéisé de rats in vitro est de 5 à 30 μU/ml, et de 50 à 100 μU/ml pour le myomètre humain pendant une grossesse à terme. En concentrations molaires, ces niveaux correspondent respectivement à 1 à 5 • 10 ¹¹ et 1 à 2 • 10 ¹⁰. Sur la base de ces données, on peut affirmer qu'à l'heure actuelle, aucun autre agent ocytotique n'atteint une telle intensité d'action sur le myomètre.

Français Il est également important de noter que l'utérus humain est encore plus sensible pendant le travail in vivo qu'in vitro; les niveaux efficaces d'ocytocine plasmatique étaient des doses inférieures à 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M). Des études modernes ont également montré que la sensibilité du myomètre humain pendant le travail est de 1 à 4 μU/ml. À titre comparatif, la prostaglandine F 2a n'a qu'un tiers de l'activité ocytotique de l'utérus de rat in vitro. Pendant la grossesse à terme chez l'humain, la dose seuil de prostaglandine F 2a et de prostaglandine E2 est environ 3 ordres de grandeur supérieure à celle de l'ocytocine.

Niveaux d’ocytocine maternelle: De nombreuses recherches ont été menées sur les niveaux d’ocytocine pendant le travail et l’accouchement, et seulement un petit nombre d’études sur les niveaux d’ocytocine pendant la grossesse.

Des tentatives ont déjà été faites pour doser l'ocytocine dans les milieux biologiques du corps humain par des méthodes biologiques. Cependant, ces méthodes se sont avérées insuffisantes, car elles fournissaient une grande dispersion de données numériques sur la teneur en ocytocine dans les milieux biologiques du corps humain. De nouvelles approches de détermination radio-immunologique de la concentration d'ocytocine dans les milieux biologiques ont été développées. Il a été établi que la sensibilité utérine augmente nettement avec la progression de la grossesse, mais que les taux d'ocytocine dans le sang sont simultanément trop faibles pour stimuler les contractions utérines.

Avec le développement des méthodes radio-immunes, des séries d’études basées sur de grandes cohortes de femmes enceintes à différents stades de la grossesse sont devenues possibles.

Dans la plupart des études, l’ocytocine est détectée dans le plasma sanguin à l’aide du dosage radio-immunologique pendant la grossesse, et une augmentation de sa concentration est constatée à mesure que la grossesse progresse.

Les taux d'ocytocine ont également été étudiés à différentes périodes du travail par la méthode radio-immune. La plupart des chercheurs ont constaté que pendant le travail, les taux d'ocytocine dans le plasma sanguin sont plus élevés que pendant la grossesse. Cette augmentation est peu significative comparée aux taux d'ocytocine pendant la grossesse. Les taux d'ocytocine au cours de la première période du travail sont légèrement supérieurs à ceux de la fin de la grossesse. Parallèlement, ils atteignent un maximum au cours de la deuxième période, puis diminuent au cours de la troisième. Les taux d'ocytocine pendant le travail spontané sont significativement plus élevés que pendant une grossesse à terme sans travail. Parallèlement, aucune variation significative des taux d'ocytocine n'a été observée tout au long de la première période du travail. On peut supposer que l'ocytocine circulant dans le sang maternel est d'origine hypophysaire, bien que de l'ocytocine immunoréactive ait été détectée dans le placenta et les ovaires. Parallèlement, plusieurs études ont montré que, pendant le travail, le taux d'ocytocine dans l'hypophyse postérieure diminue significativement chez les animaux. On ignore ce qui se passe chez l'humain.

Actuellement, deux méthodes ont été développées pour doser l'ocytocine dans le plasma sanguin, utilisant deux antisérums. L'administration intraveineuse d'ocytocine synthétique à des femmes en bonne santé a permis d'établir une relation linéaire entre la dose d'ocytocine administrée et son taux plasmatique (1-2 mU/ml).

Taux d'ocytocine fœtale. Les premières études visant à déterminer l'ocytocine n'ont pas permis de détecter d'ocytocine dans le sang maternel, tandis que des taux élevés ont été observés dans le sang fœtal. Parallèlement, une différence artérioveineuse marquée dans son contenu dans les vaisseaux du cordon ombilical a été mise en évidence. Par conséquent, plusieurs auteurs pensent que l'accouchement est causé par l'ocytocine fœtale plutôt que maternelle. Il est également important de noter que pendant la grossesse, l'ocytocinase régule le taux d'ocytocine dans le sang, alors que son activité n'a pas été détectée dans le sérum fœtal, ce qui indique que cette enzyme ne passe pas dans la circulation fœtale. De nombreux chercheurs ont montré que les taux d'ocytocine dans l'artère ombilicale sont plus élevés que dans le sang veineux maternel. Ce gradient et la différence artérioveineuse dans les vaisseaux du cordon ombilical laissent supposer un passage de l'ocytocine à travers le placenta ou une inactivation rapide de l'ocytocine dans le placenta. Le placenta contient une aminopeptidase capable d'inactiver l'ocytocine (et la vasopressine). Le devenir de l'ocytocine extraite du sang ombilical est donc inconnu. Cependant, lorsque l'ocytocine est injectée dans la circulation maternelle pour déclencher le travail, la différence artérioveineuse d'ocytocine s'inverse, suggérant un transfert d'ocytocine à travers le placenta possible. Le transfert d'ocytocine du fœtus à la mère a été démontré lors d'études expérimentales chez le babouin. Une différence artérioveineuse de 80 ng/ml est observée lors du travail spontané, et le débit sanguin fœtal à travers le placenta est de 75 ml/min, ce qui entraîne un transfert d'ocytocine à la mère d'environ 3 UI/ml, la quantité d'ocytocine suffisante pour déclencher le travail. De plus, une différence artérioveineuse importante a été constatée aussi bien lors du travail spontané que lors d'une césarienne. Une augmentation du taux d'ocytocine dans le sang fœtal a également été observée chez les femmes dont le travail a commencé plus tôt que la date prévue de la césarienne, ce qui indique une augmentation de l'ocytocine fœtale pendant la période précurseur ou dans la phase latente du travail.

L'autopsie des fœtus et des nouveau-nés a montré qu'entre 14 et 17 semaines de grossesse, la teneur en ocytocine du fœtus est de 10 ng et celle du nouveau-né de 544 ng. Ainsi, la teneur en ocytocine est multipliée par 50 entre le début du deuxième trimestre et la naissance. Si l'on suppose que la teneur en ocytocine de l'hypophyse au début du travail n'est pas inférieure à 500 ng (soit 250 UI), cette quantité est suffisante pour le transfert de 3,0 μU à la mère, ce qui peut déclencher le travail. L'ocytocine immunoréactive, pleinement active biologiquement, peut être extraite du placenta humain après un travail physiologique spontané. Cela montre que le placenta ne détruit pas l'ocytocine aussi rapidement qu'on le pensait, du moins pendant et après le travail. Cela peut éventuellement s'expliquer par le fait que les prostaglandines des séries E1, E2 et F2a, qui se forment dans le placenta principalement lors de l'accouchement, inhibent l'activité de l'ocytocinase placentaire.

Dans l'anencéphalie fœtale, l'ocytocine n'est pas produite dans l'hypothalamus et, à l'exception d'une sécrétion importante par les gonades, de faibles niveaux d'ocytocine peuvent être attendus dans le plasma fœtal, bien que la possibilité d'une diffusion d'ocytocine à partir de la mère ne puisse être exclue.

Le liquide amniotique contient suffisamment d'ocytocine pour être détectable pendant la grossesse et l'accouchement. L'ocytocine présente dans le liquide amniotique peut atteindre la caduque et le myomètre par diffusion via les canaux intracellulaires de la membrane. Le fœtus sécrète également des quantités importantes de vasopressine. La différence artérioveineuse dans les vaisseaux du cordon ombilical et la différence entre la vasopressine maternelle et fœtale sont significativement plus importantes que celles de l'ocytocine. Bien que la vasopressine ait un effet ocytotique moindre que l'ocytocine sur l'utérus de la femme enceinte, la vasopressine fœtale pourrait renforcer l'effet de l'ocytocine. La sécrétion de vasopressine est stimulée par la détresse fœtale et pourrait donc jouer un rôle particulièrement important dans l'étiologie du travail prématuré. Cependant, on sait peu de choses sur l'effet ocytotique de la vasopressine sur l'utérus humain à terme.

L'hypoxie stimule la libération d'ocytocine chez le fœtus et, par conséquent, stimule l'activité utérine et accélère le travail en cas de détresse fœtale. Cependant, cette hypothèse nécessite des recherches plus approfondies. Dans une étude récente, Thornton, Chariton, Murray et al. (1993) ont souligné que, bien que la plupart des auteurs reconnaissent que le fœtus produit de l'ocytocine, un certain nombre de chercheurs ne croient pas que le fœtus influence le travail en libérant de l'ocytocine. Ainsi, en cas d'anencéphalie, le fœtus ne produit pas d'ocytocine, bien que le travail et le taux d'ocytocine chez la mère soient normaux; le passage de l'ocytocine fœtale dans la circulation maternelle est peu probable, car le placenta présente une activité élevée de cystine aminopeptidase, qui détruit activement l'ocytocine; la progression normale du travail n'est pas corrélée à une augmentation mesurable de l'ocytocine dans le plasma sanguin de la mère; aucune activité de cystine aminopeptidase n'a été détectée dans le plasma fœtal; l'analgésie maternelle peut influencer la libération d'ocytocine fœtale.

Le fœtus pourrait stimuler l'utérus en sécrétant de l'ocytocine vers le placenta ou en pénétrant le myomètre via le liquide amniotique. Cette possibilité nécessite des investigations plus approfondies, car les données sur les concentrations d'ocytocine dans le liquide amniotique sont contradictoires. La diminution de la production d'ocytocine fœtale n'était pas associée à l'utilisation de péthidine (promedol) pendant le travail. Ceci est surprenant, car la libération d'ocytocine par l'hypophyse postérieure chez l'animal est inhibée par les peptides opioïdes endogènes ou les opiacés et son effet est inversé par la naloxone. Cependant, la production d'ocytocine fœtale a augmenté après une analgésie péridurale. Contrairement à certaines études, il a été démontré que l'ocytocine fœtale n'augmente pas au début du travail après une césarienne. Ceci constitue une preuve convaincante, selon certains auteurs, que l'ocytocine fœtale n'affecte pas l'activité utérine et que la sécrétion d'ocytocine fœtale n'augmente pas au début du travail ou en présence d'acidose fœtale. Ces données nécessitent des recherches plus approfondies.

Ainsi, la conclusion suivante peut être tirée sur le rôle de l’ocytocine comme cause du travail:

• L'ocytocine est l'agent utérotrope le plus puissant pendant la grossesse et l'accouchement chez l'homme;
• l'ocytocine est sécrétée par la mère et le fœtus en quantités qui ont une activité physiologique, à condition que le myomètre atteigne la sensibilité élevée à l'ocytocine nécessaire au déclenchement du travail;
• la sensibilité de l'utérus à l'ocytocine est déterminée par la concentration de récepteurs spécifiques de l'ocytocine dans le myomètre;
• la neurohypophyse fœtale contient des quantités importantes d’ocytocine;
• la concentration d'ocytocine dans l'artère ombilicale est plus élevée que dans la veine ombilicale et le sang veineux maternel combinés, indiquant une sécrétion fœtale d'ocytocine pendant le travail et la disparition de l'ocytocine du plasma sanguin fœtal lors de son passage à travers le placenta;
• La caduque contient les mêmes quantités d’ocytocine que le myomètre.

L'importance des prostaglandines

Les prostaglandines (PG) présentes dans l'utérus jouent un rôle important en tant que facteur nécessaire au maintien et au développement de la grossesse à différents stades. Actuellement, un phénomène d'antagonisme entre la PGF2a et la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) a été identifié, ce qui constitue le principal mécanisme de maintien de la grossesse. Si cet antagonisme est perturbé, une nette tendance à la diminution de la gonadotrophine chorionique humaine et à l'augmentation du taux de PGF2a commence à se manifester, suivie de l'apparition d'une menace ou d'un début d'interruption de grossesse. L'administration de fortes doses de gonadotrophine chorionique humaine chez les femmes présentant des symptômes de menace d'interruption de grossesse permet de réduire le taux élevé de PGF2a.

Ces dernières années, des études ont approfondi nos connaissances sur le lien préliminaire entre la synthèse des prostaglandines et de nouvelles hypothèses sur le déclenchement du travail. En 1975, Gustave Doré a proposé la théorie suivante: sous l'influence de variations des taux d'œstrogènes et de progestérone, des modifications se produisent dans les lysosomes déciduaux, entraînant la libération de l'enzyme phospholipase A2, qui agit sur les phospholipides membranaires, libérant de l'acide arachidonique et d'autres précurseurs de la PG. Sous l'action des prostaglandines synthétases, ces derniers sont convertis en PG, provoquant les contractions utérines. L'activité utérine entraîne une ischémie déciduale, qui stimule à son tour la libération d'enzymes lysosomales, après quoi le cycle de synthèse de la PG entre dans une phase stable.

Au fur et à mesure que le travail progresse, il y a une augmentation constante des taux sanguins de PGF2a et de PGE2, ce qui confirme la position selon laquelle une augmentation de la synthèse intra-utérine de PG est la cause de l'apparition et du renforcement des contractions utérines, conduisant à une fin réussie du travail.

La théorie la plus intéressante et la plus moderne du développement du travail est celle de Lerat (1978). L'auteur estime que les principaux facteurs du développement du travail sont hormonaux: les hormones maternelles (ocytocine, PG), placentaires (œstrogènes et progestérone) et fœtales du cortex surrénalien et de l'hypophyse postérieure. Les hormones du cortex surrénalien modifient le métabolisme des hormones stéroïdes au niveau placentaire (diminution de la production de progestérone et augmentation des taux d'œstrogènes). Ces modifications métaboliques, à effet local, entraînent l'apparition de PG dans la membrane déciduale. Ces dernières ont un effet lutéolytique, augmentent la libération d'ocytocine dans l'hypophyse et augmentent le tonus utérin. La libération d'ocytocine par le fœtus peut déclencher le travail, qui se développe alors principalement sous l'influence de l'ocytocine maternelle.

Dans un travail récent de Khan, Ishihara, Sullivan, Elder (1992), il a été démontré que les cellules déciduales, préalablement isolées des macrophages, forment 30 fois plus de PGE2 et de PGF2a en culture après administration que dans les cellules avant administration. Cette augmentation du taux de prostaglandines en culture est observée pendant 72 heures et est associée à une augmentation du nombre de cellules cyclooxygénases de 5 à 95 %. Dans le même temps, aucune modification de la fonction des macrophages n'a été détectée. Les données présentées montrent qu'une augmentation du taux de PG des cellules stromales est une source importante de PG pendant l'administration.

Comme on le sait, l'importance des séries E2 et F2 de progestérone pendant le travail a été démontrée de manière convaincante par de nombreux chercheurs, mais les tissus corporels qui en sont la principale source n'ont pas encore été identifiés. La formation de progestérone par l'amnios a notamment été étudiée et les variations de sa teneur en PGE2 pendant le travail ont été déterminées. Cependant, ce n'est que récemment qu'il a été démontré qu'une très faible quantité de PGE2 est synthétisée par l'amnios et traverse la caduque choriale sans être métabolisée. Par conséquent, la synthèse de PGE2 par l'amnios au début du travail est peu probable. Un lien entre la synthèse de progestérone par la caduque et l'infection intra-utérine a été démontré. On sait que lors d'une grossesse à terme, la caduque contient deux types de cellules: des cellules stromales et des macrophages. Les cellules stromales de la caduque sont la principale source de prostaglandines pendant le travail chez l'humain (les macrophages déciduaux représentent 20 %) de la caduque lors d'une grossesse à terme. La plupart des chercheurs ont étudié la synthèse des prostaglandines dans la caduque sans faire de distinction entre cellules stromales et macrophages. Cependant, des études complémentaires sont nécessaires pour clarifier les mécanismes intracellulaires de la synthèse de prostaglandines par les cellules stromales déciduales. Ceci confirme qu'une augmentation de la synthèse intra-utérine de prostaglandines provoque l'apparition et l'intensification des contractions utérines, favorisant ainsi une fin de travail favorable. Il a également été démontré que l'ocytocine est à l'origine d'une augmentation significative de la production de PGE et de PGF dans le tissu décidual et le myomètre chez l'humain. L'ocytocine, tant fœtale que maternelle, peut être une source d'augmentation de la synthèse de prostaglandines. L'ocytocine stimule la production de PG dans l'utérus enceinte lorsque l'utérus est sensible à l'ocytocine, et le PG, à son tour, augmente la force de l'ocytocine et provoque des contractions du myomètre et une dilatation du col de l'utérus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]