Cardiotocographie pendant l'accouchement

Il a été établi que l'activité cardiaque fœtale durant la première phase du travail, en l'absence d'hypoxie, ne subit pas de modifications significatives et que la fréquence cardiaque est en moyenne de 120 à 160 battements/min. Selon les auteurs, la rupture de la poche des eaux n'a pas non plus d'effet sur cette activité.

Des situations plus dangereuses peuvent survenir lors de la deuxième phase du travail. GM Savelyeva et al. (1978) estiment que, lors de la surveillance cardiaque, les critères de signes initiaux et prononcés d'hypoxie fœtale diffèrent entre la première et la deuxième phase du travail. Au cours de la première phase, les auteurs considèrent comme signes initiaux d'hypoxie une bradycardie jusqu'à 100 battements/min et une tachycardie ne dépassant pas 180 battements/min, ainsi qu'une monotonie périodique du rythme et un ralentissement tardif de courte durée de la fréquence cardiaque. Au cours de la deuxième phase du travail, les signes initiaux d'hypoxie fœtale sont une bradycardie (90-110 battements/min), une arythmie, un ralentissement tardif et en Y de la fréquence cardiaque en dehors des contractions.

Pendant le travail, trois paramètres doivent être systématiquement pris en compte lors de l'analyse du cardiotocogramme (CTG): la fréquence basale du cœur fœtal, la variabilité de la ligne basale et les anomalies associées aux contractions utérines. Les décélérations constituent le paramètre le plus important de l'état fœtal. Elles se définissent par une diminution de la fréquence basale du cardiotocogramme, sont associées aux contractions utérines et doivent être différenciées de la bradycardie, qui se manifeste simplement par une diminution du niveau basal du cardiotocogramme sans contractions utérines. Lors de l'évaluation de l'état fœtal, il est primordial de déterminer les relations temporelles entre les contractions utérines et les décélérations.

Actuellement, trois classifications de décélération sont les plus largement utilisées dans les activités scientifiques et pratiques des obstétriciens à travers le monde:

• Classement Caldeyro-Barcia (1965);
• Classification de Hone (1967);
• Classification de Sureau (1970).

Classification de Caldeyro-Barcia. En comparant chronologiquement les phases de la contraction utérine avec le début, la durée et la fin de la décélération fœtale, trois variantes de courbes les plus courantes ont été identifiées. Il existe deux types de décélération: profonde I et profonde II. Selon la classification de Caldeyro-Barcia, la décélération est le rapport temporel entre le point le plus bas de la décélération et le sommet de la contraction utérine correspondante.

Dans le premier type, peu après le début des contractions, on observe un ralentissement du rythme cardiaque fœtal, qui disparaît rapidement. Avec l'arrêt des contractions, le rythme cardiaque fœtal revient à la normale (creux I). Les ralentissements de ce type ne durent généralement pas plus de 90 secondes et la fréquence cardiaque est d'au moins 100 battements par minute.

Dans le deuxième type, la décélération fœtale débute 30 à 50 secondes après le pic de contraction et persiste un certain temps après la fin de la contraction (creux II). Dans ce cas, la fréquence cardiaque fœtale est rarement inférieure à 120 battements/min. Très rarement, la décélération peut être plus importante, jusqu'à 60 battements/min ou moins. La durée de cette décélération ne dépasse généralement pas 90 secondes. Dans ce cas, une tachycardie dite compensatoire est possible après la fin de la contraction. Ce type de décélération s'accompagne souvent d'une acidose fœtale.

Classification de Hone. Cette classification prend en compte deux critères principaux: la relation entre le moment du début de la contraction et celui du début de la décélération, ainsi que sa forme. Hone distingue trois types de décélération:

• Les décélérations précoces débutent par des contractions utérines et ont une forme régulière. Ces décélérations sont actuellement considérées comme physiologiques en raison de la compression de la tête fœtale;
• Les décélérations tardives apparaissent 30 à 50 secondes après le début des contractions utérines et présentent également une forme régulière. Elles sont causées par une hypoxie fœtale;
• Les décélérations variables se caractérisent par des moments d'apparition différents par rapport au début des contractions utérines et sont une combinaison des deux premiers types de décélérations. Leur forme et leur relation avec les autres décélérations sont variables. De plus, elles diffèrent par rapport aux contractions utérines. Leur apparition est associée à une compression du cordon ombilical. Si cette compression est brève, elle n'a pas d'effet néfaste sur le fœtus. Une compression prolongée du cordon ombilical ou une augmentation significative de la pression intra-utérine peuvent avoir un effet néfaste sur le fœtus. Des décélérations variables peuvent également être observées dans le syndrome de la veine cave inférieure.

Classification de Suro. Il existe trois types de décélération: la décélération simultanée, la décélération résiduelle et la décélération d'amplitude.

En cas de décélération simultanée, la fin de la contraction coïncide dans le temps avec la fin de la décélération.

La décélération résiduelle est caractérisée par le fait qu'après la fin de la contraction, il subsiste une décélération dite résiduelle.

L'amplitude de décélération est l'amplitude de décélération par rapport au niveau basal.

Il existe 3 types d'amplitude de décélération: modérée, menaçante et dangereuse.

Pour les décélérations simultanées, une amplitude modérée est comprise entre 30 battements/min, une amplitude menaçante est comprise entre 60 battements/min et si elle est supérieure, l'amplitude est dangereuse.

Pour les décélérations résiduelles, l'amplitude modérée est déjà comprise entre 10 battements/min, l'amplitude menaçante est comprise entre 30 battements/min et 30 à 60 battements/min sont considérés comme une amplitude dangereuse.

La classification de Suro est basée sur les principes suivants:

• toutes les décélérations doivent être prises en compte;
• Les décélérations doivent être considérées comme les plus informatives si elles prennent la forme d’une décélération tardive ou sont prolongées par rapport à la contraction utérine;
• le danger pour le fœtus augmente avec l’augmentation de l’amplitude des décélérations (ce schéma a été établi pour les décélérations tardives et variables);
• À l'heure actuelle, il existe encore des désaccords importants sur l'origine physiopathologique des décélérations, il est donc tout d'abord nécessaire de connaître leur valeur pronostique, et s'il existe des données sur la compression du cordon ombilical, l'obstétricien doit considérer ce type de décélération comme un danger pour le fœtus.

Sur la base des données présentées, il est conseillé de prendre en compte les points suivants lors du suivi des femmes appartenant à des groupes à haut risque et du choix de la méthode d’accouchement la plus rationnelle, en particulier lors de la décision d’un accouchement abdominal:

• s'il y a un mélange de méconium dans le liquide amniotique et que les résultats du CTG fœtal sont bons, il n'est pas nécessaire de procéder à une intervention chirurgicale urgente;
• les types de décélération moins sévères sont souvent difficiles à interpréter, mais la détermination supplémentaire de la valeur du pH du sang capillaire de la peau de la tête fœtale en combinaison avec la détermination de la surveillance du CTG nous permet d'établir le degré de sa souffrance;
• Les différentes anomalies du cardiotocogramme constituent le premier signe d'une souffrance fœtale, mais une modification du pH est un indicateur plus précis de son état. Par conséquent, lorsque les valeurs de pH mesurées sur la peau de la tête fœtale sont normales, même en présence d'un CTG pathologique, une césarienne peut être évitée.

Selon la classification de Syuro, 4 options de prise en charge des femmes enceintes et en travail sont recommandées.

I. Amplitude normale ou modérée des décélérations:

A) norme:

• CTG de base - 120-160 battements/min;
• variabilité de la courbe - 5-25 battements/min;
• il n'y a pas de décélérations.

B) amplitude modérée des décélérations:

• CTG de base - 160-180 battements/min;
• la variabilité de la courbe est supérieure à 25 battements/min;
• décélérations simultanées - moins de 30 battements/min, résiduelles - moins de 10 battements/min;
• accélérations.

II. Condition menaçante pour le NLOD:

• Valeur de base du CTG - plus de 180 battements/min;
• la variabilité de la courbe est inférieure à 5 battements/min;
• décélérations simultanées - 30-60 battements/min, résiduelles - 10-30 battements/min.

III. État d'Onas pour le fœtus:

• plusieurs signes menaçants sur CTG;
• ligne basale - moins de 100 battements/min;
• décélérations simultanées - plus de 60 battements/min, résiduelles - plus de 30 battements/min.

IV. État extrême du fœtus:

• tachycardie associée à une courbe CTG aplatie et à des décélérations résiduelles;
• décélérations résiduelles - plus de 60 battements/min pendant plus de 3 minutes.

Dans la première option, la femme en travail est en train d’accoucher et n’a besoin d’aucune intervention.

Dans la deuxième option, l'accouchement par voie basse n'est pas exclu, mais si possible, il est nécessaire de réaliser le test de Zading, qui permet de déterminer le pH du sang capillaire prélevé sur la peau de la tête fœtale. Compte tenu de la situation obstétricale, il est conseillé de prendre les mesures suivantes: changer la position de la parturiente en la couchant sur le côté, réduire l'activité utérine, inhaler de l'oxygène et traiter l'hypotension maternelle. Si ces mesures s'avèrent inefficaces, une préparation adéquate à la césarienne est nécessaire.

Dans la troisième option, les mêmes mesures de traitement et méthodes de diagnostic sont réalisées.

Dans la quatrième option, une livraison immédiate est nécessaire.

Lors de la réalisation du test de Zaling, il est nécessaire de prendre en compte non seulement les valeurs de pH actuelles, mais également le moment de la réalisation des tests répétés: une valeur de pH supérieure à 7,25 doit être considérée comme un indicateur de l'état normal du fœtus; des valeurs de pH comprises entre 7,20 et 7,25 indiquent un état menaçant du fœtus et une détermination répétée du pH doit être effectuée au plus tard 20 minutes après le premier test de Zaling; si le pH actuel est inférieur à 7,20, une analyse répétée est effectuée immédiatement, et si aucune tendance à l'augmentation de ces valeurs n'est notée, une césarienne doit être réalisée.

À l’heure actuelle, il n’existe pas de méthode objective unique permettant de déterminer avec précision le degré de souffrance du fœtus et de décider de la nécessité d’un accouchement chirurgical.

Évaluation informatisée des cardiotocogrammes pendant le travail

Actuellement, certains pays ont développé des programmes d'évaluation informatisée du CTG intranatal. Certains programmes incluent également l'analyse de l'activité utérine, essentielle à la prescription d'agents ocytotiques pendant le travail.

EA Chernukha et al. (1991) ont développé une évaluation informatisée du CTG pendant le travail. L'analyse multifactorielle du CTG implique l'inclusion des principaux paramètres de l'activité cardiaque fœtale et de l'activité utérine dans l'équation discriminante.

Sur la base de l'ensemble de données, l'ordinateur émet des conclusions sur l'état du fœtus à des intervalles de 2 à 3 minutes:

• de 0 à 60 unités conventionnelles - le fœtus est dans un état normal;
• de 60 à 100 unités conventionnelles - limite;
• au-dessus de 100 unités conventionnelles - détresse fœtale grave.

Si le fœtus est dans un état limite, l'écran affiche le message « Déterminer le COS fœtal ». Une fois que la mère a reçu les médicaments appropriés, le message disparaît. Cependant, si l'état du fœtus s'aggrave progressivement, le message « Envisager une interruption de travail » apparaît. L'ordinateur ne détecte qu'une détérioration significative de l'état du fœtus nécessitant des mesures d'urgence, mais l'ampleur et la direction des mesures sont entièrement déterminées par le médecin qui réalise l'accouchement. L'activité utérine est calculée par l'ordinateur en unités Montevideo. Si le niveau est inférieur à 150 EM pendant 45 minutes, une conclusion d'activité utérine diminuée apparaît, puis après 10 minutes supplémentaires, une indication de la nécessité de prescrire des utérotoniques. Si le niveau d'activité utérine est supérieur à 300 EM, après 20 minutes, le message « Augmentation de l'activité utérine » apparaît, puis après 10 minutes supplémentaires (soit 30 minutes après le dépassement des normes d'activité utérine), « Tocolyse ».

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