Électrocardiographie fœtale directe

Matériel et méthodes. Il est recommandé d'utiliser le moniteur fœtal BMT 9141 en association avec un dispositif d'enregistrement. Des électrodes à vis sont utilisées. Les électrodes sont placées sur la partie proéminente du fœtus (tête, fesses) en tenant compte des contre-indications: placenta prævia (partiel ou complet), présentation des anses du cordon ombilical, rupture de la vessie fœtale avec tête haute. Une plaque de connexion est placée sur la cuisse de la mère, constituant pratiquement le maillon de fermeture entre l'électrode et le moniteur. Pour enregistrer un ECG direct du fœtus, la vitesse de défilement recommandée est de 50 mm/s. Pour distinguer un plus grand nombre de composantes dans certaines situations obstétricales, il est conseillé d'augmenter la vitesse de défilement à 100 mm/s. Parmi les complications de l'ECG direct, dans de rares cas (0,6 à 0,8 %), le fœtus peut présenter: abcès du cuir chevelu, saignements, nécrose, septicémie. Lors du mouvement de rotation de la tête fœtale, les électrodes à vis peuvent se déformer, entraînant parfois leur déplacement partiel (arrachement), ce qui peut endommager les tissus mous du canal génital maternel. Il est donc nécessaire de respecter les règles d'asepsie pendant la grossesse et l'accouchement:

• hygiène vaginale pendant la grossesse;
• respect strict des règles d’asepsie et d’antisepsie lors de l’application des électrodes;
• Après l'accouchement, traitez immédiatement le site d'application des électrodes avec une solution alcoolisée.

L'ECG fœtal se compose de deux parties: auriculaire et ventriculaire. En règle générale, on peut considérer que les normes temporelles de l'ECG fœtal correspondent à un pourcentage de celles de l'ECG adulte.

Il est important de déterminer l'axe électrique du cœur selon Larks:

• si le vecteur de l'axe électrique du cœur se situe dans la zone comprise entre 180" et 330", il est dans la zone critique;
• s'il n'y a pas de pathologie du cordon ombilical, on peut supposer une malformation cardiaque;
• Ces informations sont mises à disposition du néonatologiste;
• Il est conseillé d'effectuer une courbe de calcul de l'axe cardiaque afin que la position de l'axe cardiaque puisse être immédiatement déterminée à partir de celle-ci.

Il est conseillé de comparer les méthodes de détermination de la position de l'axe cardiaque intranatal et postnatal. Par exemple, en cas de cordon ombilical serré autour du cou du fœtus, de présence de méconium, et lorsque l'axe cardiaque du fœtus a été détecté dans la zone critique pendant le travail, on peut supposer la persistance de cet axe cardiaque pathologique dans les deux premiers jours suivant l'accouchement. Par conséquent, en cas d'axe cardiaque intranatal pathologique, un ECG postnatal est nécessaire.

Possibilité de conclusions erronées (écarts par rapport à la norme):

• dysfonctionnements techniques des équipements;
• superposition des impulsions maternelles dans l'ECG en cas de mort fœtale intra-utérine;
• impulsions maternelles dans l'ECG fœtal normal;
• mauvaise connexion (polarisation) des électrodes de la peau de la tête fœtale;
• superposition de courants alternatifs sur la courbe ECG fœtale.

Recommandé:

• Avant chaque décodage de l'ECG fœtal, il est nécessaire de vérifier en outre si un ECG exempt d'effets perturbateurs, proprement enregistré et techniquement corrélatif a été obtenu;
• Dans les cas douteux ou incertains, d'autres données doivent être prioritaires (CTG, analyse de la composition acido-basique et gazeuse du sang, ECG maternel). L'ECG fœtal est toujours une méthode diagnostique complémentaire.

Anomalies de l'ECG fœtal:

• des ondes P négatives réversibles ou persistantes peuvent être le signe d'une pathologie du cordon ombilical. Diagnostic différentiel: stimulateur cardiaque migrateur;
• les troubles du rythme dans l'ECG intranatal du fœtus sont principalement causés par l'hypoxie et les malformations congénitales;
• en cas de tachycardie sinusale persistante, il existe un risque d'insuffisance cardiaque fœtale, c'est pourquoi une tentative de cardioversion transplacentaire est indiquée avec certaines précautions;
• le rythme du nœud AV supérieur peut être un symptôme d'hypoxie et/ou de pathologie du cordon ombilical;
• Dans certains cas, les extrasystoles ventriculaires qui apparaissent sont généralement bénignes et sans danger. Des extrasystoles alternant régulièrement (bi-, tri- et quadrigéminées) constituent des signaux d'alarme. Une surveillance postnatale par ECG est nécessaire.
• La tachycardie supraventriculaire est un trouble du rythme grave. Un traitement pharmacologique périnatal du cœur fœtal est donc indiqué (agents adrénergiques, antagonistes calciques, etc.). Un traitement intensif est obligatoire en période postnatale. En l'absence de malformation congénitale, le pronostic de la tachycardie supraventriculaire est favorable.
• En cas de bloc auriculo-ventriculaire de degré I à III, une malformation cardiaque doit être exclue en postnatal. Les nouveau-nés présentant un bloc auriculo-ventriculaire nécessitent une surveillance intensive par un néonatologiste;
• Une irrégularité et un dédoublement de l'onde P, associés à un retard du point de transition supérieur ou à un blocage des branches du faisceau de His, sont presque toujours le symptôme d'une pathologie du cordon ombilical. Il est également nécessaire d'exclure une malformation cardiaque et de réaliser un ECG en période postnatale.

Traitement intranatal des troubles du rythme. En cas de tachycardie fœtale persistante, il est recommandé:

• établir l'origine supraventriculaire de la tachycardie en analysant l'ECG;
• enregistrement de l'ECG de la mère pour exclure les contre-indications au traitement prescrit;
• surveiller la tension artérielle et le pouls de la mère;
• 1 comprimé d'anapriline (obzidan, propranolol) - 25 mg par voie orale à la mère (ou 1 comprimé - 0,25 mg de digoxine);
• surveillance continue de l'ECG fœtal;
• ECG postnatal et surveillance néonatale intensive, un traitement postnatal à la digoxine est possible.

Sus-décalage et décalage du segment ST. Un décalage du segmentST peut indiquer la pathologie suivante:

• violation de la régulation (dysrégulation) des effets cérébro-vagotropes de la circulation sanguine due à la compression de la tête lors du passage dans le canal génital;
• pathologie du cordon ombilical (enchevêtrement, nœuds, anomalies vasculaires);
• modification de l’équilibre électrolytique (hyperkaliémie);
• Syndrome de Bland-White-Garland;
• myocardite.

Il existe trois formes de dépression du segment ST dans l'ECG fœtal:

• dépression en forme de cuvette du segment ST,
• dépression horizontale du segment ST,
• dépression oblique vers le haut du segment ST.

Ainsi, une diminution brutale et prolongée du segment ST est généralement le symptôme d'une hypoxie et/ou d'une pathologie du cordon ombilical. Il est donc nécessaire d'utiliser d'autres méthodes pour déterminer l'état du fœtus: l'équilibre acido-basique et les gaz du sang.

L'onde T pendant le processus d'excitation dans l'ECG fœtal, en particulier la diminution ou l'augmentation de l'onde T, ne doit jamais être réalisée de manière isolée et ces changements doivent être interprétés avec prudence.

ECG d'un fœtus mourant. Les signes les plus caractéristiques:

• onde P inversée biphasique, haute, aiguë;
• complexe QRS dentelé, généralement de forme inhabituelle;
• dépression du segment ST,
• raccourcissement de l' intervalle PR;
• Inversion de l'onde T.

Il est important de prendre en compte les résultats de l’ECG et les médicaments que la mère a reçus pendant la grossesse et l’accouchement.

Un programme a été développé pour l'analyse informatisée de l'ECG fœtal pendant le travail dans diverses situations obstétricales. Avec l'amélioration de l'équipement technique des maternités et la simplification de l'automatisation de l'ECG fœtal, dont le volume d'informations est loin d'être épuisé, l'obstétricien recevra des informations importantes sur l'état du fœtus pendant le travail.

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