Descente lente du fœtus vers l'avant

Définition. Une descente lente est une vitesse anormalement lente de la présentation du fœtus. La définition de cette anomalie varie selon le nombre d'accouchements. Chez les primipares, la présence d'une telle anomalie est indiquée par une pente maximale de la courbe de présentation du fœtus égale ou inférieure à 1 cm/h; chez les femmes ayant des accouchements répétés, la présence de cette pathologie est indiquée par une pente maximale de la courbe de présentation égale ou inférieure à 2 cm/h.

Diagnostic. Comme pour la dilatation active prolongée, le diagnostic de retard de descente nécessite de déterminer la tendance à la descente. Celle-ci peut être calculée à partir de deux touchers vaginaux effectués à une heure d'intervalle, mais la précision du diagnostic est accrue si la période d'observation dure deux heures et comprend au moins trois touchers vaginaux.

La tendance normale à la descente de la présentation fœtale chez les femmes primipares est de 3,3 cm/h; la valeur du 5e percentile est de 0,96 cm/h. Chez les femmes multipares, elle est de 6,6 cm/h; la valeur du 5e percentile est de 2,1 cm/h. Des valeurs inférieures à 1 cm/h chez les primipares et à 2 cm/h chez les femmes ayant des accouchements répétés sont anormales.

Fréquence: Un retard de descente de la présentation du fœtus est observé dans 4,7 % des naissances.

Causes. L'écart entre la taille du fœtus et celle du bassin maternel, le surdosage de tranquillisants, l'anesthésie régionale et la présentation anormale du fœtus sont des facteurs si fréquents de retard de descente qu'il convient de leur attribuer un rôle étiologique. Dans ce type d'anomalie du travail, l'écart de taille survient chez 26,1 % des femmes primipares et chez 9,9 % des femmes ayant des accouchements répétés.

Diagnostic. Similaire à l'arrêt de la descente, une progression lente de la présentation du fœtus est observée lorsque celui-ci est volumineux (poids corporel supérieur à 4 000 g).

Les anomalies légères de la présentation fœtale (occiput tourné vers l'arrière, position transversale de la tête, asynclitisme), qui, dans la plupart des cas, ne jouent pas un rôle significatif en cas de taille fœtale normale, deviennent des facteurs importants dans le développement d'anomalies du travail chez les fœtus de grande taille. Une présentation fœtale anormale, en raison de sa grande taille, est souvent d'une importance fondamentale en cas de naissance par voie basse ou de césarienne.

En raison de son utilisation généralisée ces dernières années, l'anesthésie péridurale est devenue un facteur étiologique important des troubles de l'activité motrice liés à la descente de la présentation fœtale et affecte la capacité de la parturiente à pousser pendant la deuxième phase du travail. Les femmes sous anesthésie péridurale pendant le travail sont beaucoup plus susceptibles de présenter des troubles de la descente de la présentation fœtale: elles ont plus souvent recours à une césarienne et à l'utilisation de forceps obstétricaux.

Chez les femmes ayant donné naissance à de nombreux enfants, un facteur étiologique courant de descente tardive du fœtus est l'insuffisance des forces expulsives utérines au cours de la deuxième étape du travail.

Malgré de bonnes contractions pendant la phase active, on observe parfois une diminution de l'activité utérine avec dilatation complète du col et une position relativement haute de la présentation fœtale (de -1 à +1), ce qui peut être déterminé par les signes cliniques (les contractions deviennent nettement moins fréquentes et plus courtes) à l'aide d'une sonde intra-utérine. Ce problème simple peut être résolu par une stimulation douce à l'ocytocine.

Pronostic. Le pronostic du travail avec descente lente de la présentation fœtale dépend en grande partie de l'éventuel arrêt complet de la progression fœtale dans la filière génitale. Les femmes en travail dont la présentation fœtale est constamment descendue ont un bon pronostic d'accouchement par voie basse sans complications (environ 65 % des cas). Dans 25 % des cas, l'utilisation de forceps obstétricaux est nécessaire. Si la descente lente de la présentation fœtale est encore compliquée par son arrêt, le pronostic devient défavorable: dans 43 % des cas, elle se termine par une césarienne, dans 18 % par un travail avec forceps obstétricaux. De plus, chez les femmes dont le passage fœtal est lent dans la filière génitale et qui ont été stimulées par l'ocytocine ou par l'utilisation de forceps obstétricaux, la mortalité périnatale atteint 69 %, et la fréquence d'un score d'Apgar bas est de 32 %.

Prise en charge du travail avec descente lente de la présentation du fœtus

L’objectif principal de la prise en charge est d’exclure les causes évidentes de complications telles que l’anesthésie péridurale, le surdosage de sédatifs, la présentation anormale du fœtus et la grande taille du fœtus.

En l'absence de ces facteurs, il faut suspecter une discordance entre la taille du fœtus et celle du bassin maternel, notamment chez les primipares, observée dans environ 30 % des cas. Pour résoudre ce problème, il est nécessaire de déterminer les dimensions du bassin par des méthodes cliniques (manœuvre de Gillis-Müller). Si une discordance est détectée, une pelvimétrie doit être réalisée. Une évaluation radiographique des dimensions du bassin et du fœtus est également nécessaire en cas de retard de descente se transformant en arrêt complet, observé chez la plupart des femmes en travail présentant une descente lente et des fœtus volumineux. Le traitement doit viser à éliminer le facteur étiologique établi. En cas d'anesthésie péridurale ou de surdosage de sédatifs, une attitude expectative est utilisée jusqu'à ce que l'effet de ces facteurs diminue. En cas de discordance entre la taille du fœtus et celle du bassin maternel, une césarienne est nécessaire, avec des contractions faibles et une stimulation par l'ocytocine.

La césarienne est également la méthode de choix pour les femmes en travail présentant une présentation anormale d’un fœtus de grande taille.

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