Arrêt de la descente du fœtus vers l'avant

Comme on le sait, la descente la plus importante de la présentation fœtale se produit à la fin du premier et surtout du deuxième stade du travail. Par conséquent, l'impossibilité de progression ultérieure du fœtus, l'arrêt ou le ralentissement de la descente sont des troubles typiques du deuxième stade du travail. L'arrêt de la descente est constaté lorsque le fœtus n'avance pas dans le canal génital pendant une heure, ce qui peut être confirmé par les résultats des examens vaginaux effectués à intervalles réguliers.

Diagnostic. Pour établir un diagnostic, il est nécessaire de réaliser au moins deux examens vaginaux. Déterminer la progression du fœtus dans le bassin maternel est compliqué par le fait qu'à la fin du travail, la forme de la tête du fœtus (configuration) change, ce qui augmente le risque d'erreurs. Dans de nombreux cas, l'examen vaginal a laissé penser qu'une dynamique positive s'était produite, alors que cela n'était dû qu'à l'apparition d'une tumeur congénitale ou à la configuration de la tête.

Les erreurs de ce genre sont si courantes qu'E. Friedman recommande à toutes les femmes en travail présentant des anomalies suspectées dans la descente fœtale de déterminer la hauteur de la présentation fœtale simultanément lors des examens obstétricaux et vaginaux externes.

Pour déterminer la nature de la descente de la présentation fœtale lors d'un examen obstétrical externe, il convient de réaliser les 1re et 2e manœuvres de Léopold et d'estimer la hauteur de la présentation fœtale dans une fourchette de valeurs allant de -5 (tête mobile) à +5 (tête profondément dans le petit bassin). Cette méthode est moins précise que l'évaluation de la position de la présentation fœtale par toucher vaginal. L'utilisation simultanée des deux méthodes permet de minimiser les erreurs liées à la configuration de la tête fœtale.

Fréquence: L’arrêt de la descente de la partie présente du fœtus survient dans environ 5 à 6 % des naissances.

Causes: Il existe trois causes principales d'arrêt de la descente: l'inadéquation entre la taille du fœtus et celle du bassin de la mère, la présentation anormale du fœtus et l'anesthésie régionale.

Chez les primipares, l'écart entre la taille du fœtus et celle du bassin maternel est à l'origine de cette complication dans plus de 50 % des cas. Ce phénomène est encore plus fréquent si l'arrêt survient lorsque la présentation du fœtus est haute ou si la parturiente est stimulée par l'ocytocine. E. Friedman et al. (1978) ont rapporté que, après anesthésie péridurale, 80,6 % des primipares ont ensuite présenté un arrêt de la descente de la présentation du fœtus. L'anesthésie péridurale constitue donc un facteur supplémentaire contribuant au développement de cette complication.

De même, une présentation fœtale anormale (avec l'occiput tourné vers l'arrière) a été observée chez 75,9 % des femmes présentant un arrêt de la descente fœtale. Cependant, presque toutes les primipares présentant une présentation fœtale anormale présentaient d'autres facteurs agissant simultanément. À cet égard, il est difficile d'isoler le rôle indépendant des présentations fœtales anormales comme facteur étiologique de l'arrêt de la descente de la partie présentante du fœtus.

Chez les femmes multipares dont la progression fœtale est interrompue dans la filière génitale, la fréquence d'une différence de taille entre le fœtus et le bassin maternel n'est que de 29,7 %. La fréquence d'une présentation fœtale anormale ou du recours à une anesthésie péridurale est la même que chez les femmes primipares.

Pronostic. Chez les femmes enceintes présentant un arrêt de la descente de la présentation fœtale, le pronostic doit être évalué avec prudence. Ceci est principalement dû au fait que, dans cette anomalie du travail, un facteur étiologique très fréquent est l'inadéquation entre la taille du fœtus et celle du bassin maternel. E. Friedman et al. (1978) ont montré que 30,4 % des femmes en travail présentant un arrêt de la descente fœtale ont nécessité une césarienne, 37,6 % l'utilisation de forceps obstétricaux (cavité), 12,7 % la rotation de la tête dans les forceps; chez 5,1 % des femmes, l'utilisation des forceps a échoué.

Voici les signes pronostiques les plus importants chez les femmes qui accouchent avec arrêt de la présentation du fœtus:

• le niveau de la position de la partie de présentation du fœtus au moment de l'arrêt (plus la position est haute, plus la probabilité d'une différence entre la taille du fœtus et celle du bassin de la mère est grande);
• durée de l'arrêt (plus il est long, plus la probabilité d'une discordance entre les tailles du fœtus et du bassin de la mère est élevée);
• la nature de la descente de la partie de présentation du fœtus après l'arrêt (si la vitesse de sa descente après l'arrêt est la même ou supérieure à celle d'avant, un bon pronostic peut être donné pour un travail atraumatique normal).

L'arrêt de la descente fœtale est associé à une morbidité maternelle et périnatale importante, qu'une intervention chirurgicale soit nécessaire ou non. La complication la plus fréquente est l'hémorragie du post-partum (12,5 % des cas). La menace fœtale, à en juger par les faibles scores d'Apgar, est une complication fréquente (21,9 %). Une dystopie scapulaire compliquée et la morbidité accrue associée (paralysie d'Erb, fracture de la clavicule, traumatisme fœtal, etc.) sont observées dans 14,1 % des cas.

Prise en charge du travail lorsque la descente de la présentation du fœtus est arrêtée

Une fois le diagnostic d'arrêt de la descente de la présentation fœtale établi, la première étape consiste à identifier les facteurs étiologiques. Cependant, la présence de causes évidentes, telles qu'une anesthésie péridurale ou une présentation fœtale anormale, ne doit pas empêcher le médecin d'évaluer le rapport entre les tailles pelviennes fœtale et maternelle. Le test de Gillies-Muller doit être utilisé et, si une progression libre de la présentation fœtale est constatée, excluant toute différence de taille, d'autres facteurs peuvent être recherchés. Si le test de Gillies-Muller est négatif, une pelvimétrie doit être réalisée immédiatement et, en cas de différence de taille entre le bassin fœtal et le bassin maternel, une césarienne doit être pratiquée.

Si les données cliniques et pelvimétriques excluent une inégalité de taille fœto-pelvienne, la prise en charge complémentaire comprend l'observation de la parturiente jusqu'à disparition de l'effet des sédatifs, une anesthésie régionale (si utilisée) ou une stimulation utérine. Ces deux approches nécessitent une surveillance attentive de la mère et du fœtus (pression intra-utérine, pH crânien, électrocardiogramme fœtal direct). En l'absence de disproportion entre la tête fœtale et le bassin maternel, une stimulation par l'ocytocine est indiquée, en commençant par de faibles doses (0,5 à 1,0 mUI/min) puis en augmentant progressivement à intervalles d'au moins 20 minutes. L'effet de la stimulation est observé dans un délai d'une heure à une heure et demie. Si aucun effet n'est constaté dans les deux heures suivant le début du traitement, la situation doit être sérieusement réévaluée afin de détecter une éventuelle inégalité de taille fœto-pelvienne.

Si une disproportion entre la taille du fœtus et celle du bassin de la mère est détectée, une césarienne est nécessaire sans autre tentative d'accouchement par voie basse.

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