Données cliniques et biophysiques sur la coordination des contractions utérines à l'accouchement

La reconnaissance des premiers symptômes de troubles de la fonction motrice de l'utérus lors de l'accouchement, une évaluation comparative de l'efficacité du traitement des anomalies de l'activité du travail sur la base de simples observations cliniques sont très difficiles, donc en train de devenir des méthodes de plus en plus importantes de surveiller la surveillance pendant la grossesse, même à la maison, dans une naissance - externe et hystérographie interne, cardiotocographie.

Au cours des dernières années, largement utilisé dans la pratique obstétricale a obtenu les méthodes d'enregistrement de l'activité contractile de l'utérus hystérographie multicanal extérieure et hystérographie interne (tokografii) par le dispositif de radiotélémétrie système « capsule », la méthode d'enregistrement de la pression intra-utérine transcervicale en utilisant une technique de cathéter ouvert de polyethylene, une méthode d'étude transabdominale pression intra-utérine . Steer et al. Ont développé un cathéter plus avancé pour enregistrer la pression intra-utérine par le type de transducteur qui n'a pas les inconvénients d'un cathéter ouvert. En 1986, Svenningsen, Jensen a développé un cathéter à fibre optique pour mesurer la pression intra-utérine. À l'heure actuelle, Utah Medical Systems a développé un cathéter Intran 2.

Beaucoup d'attention à ce problème, sa solution est due à l'importance sérieuse de l'étude de l'activité contractile de l'utérus pour le diagnostic et le pronostic de l'accouchement dans le cas de leur évolution compliquée.

Le premier qui a essayé de mesurer la force des contractions utérines lors de l'accouchement était le scientifique indigène NF Tolochinov (1870) qui a suggéré un manomètre à ressort monté dans un miroir vaginal cylindrique. Le manomètre a été introduit dans la vessie fœtale et a mesuré la force de sa pression. Dans les années 1913-1914. L'obstétricien français Fabre a pour la première fois effectué un enregistrement parallèle de l'activité contractile de l'utérus à l'aide d'une hystérographie externe et interne et a conclu que les courbes obtenues lors de l'enregistrement des combats par les deux méthodes correspondent les unes aux autres. En 1872, Schatz a appliqué l'hystérographie interne, qui est maintenant largement utilisée.

Il convient de noter que les données obtenues avec enregistrement simultané de la pression amniotique par un cathéter inséré à travers la paroi abdominale et transcervicale, ont montré une identité complète des courbes obtenues. Selon Mosler, le ton de base est de 15 mm Hg. La valeur de la pression intra-utérine au premier stade du travail est de 60 mm Hg. Dans la deuxième période - 105 mm Hg. Art. À l'Alvarez donné, Caldeyro-Barcia, ces chiffres étaient en conséquence 8 mm, 35-100 mm Hg. Art. Et 100-180 mm Hg. Art. Selon Williams, Stallwoithy, les paramètres de l'activité contractile de l'utérus étaient respectivement de 8 mm Hg, 40-90 mm Hg. Article, 120-180 mm Hg. Art. Williams et Stallworty soulignent que l'hystérographie interne a l'avantage, parce qu'elle reflète la pression dans la cavité hydrostatique, de sorte que les indicateurs basés sur les calculs hydrodynamiques reflètent l'activité réelle de la fonction contractile utérine.

Certains auteurs utilisent des tubes en polyéthylène fermés avec un capteur et un capteur de pression pour mesurer la pression intra-utérine, qui est située entre la paroi de l'utérus et la tête fœtale le long de la plus grande circonférence de la tête fœtale. Cependant, il existe de nombreux exemples en obstétrique montrant qu'il y a souvent un manque de correspondance entre l'évolution clinique du travail et les indices hystérographiques.

Au cours des 50 dernières années, un grand nombre de facteurs (hormones) et diverses substances pharmacologiques sur l'utérus ont été étudiés. Les facteurs mécaniques ont également une histoire assez longue. Dès 1872 Schatz a montré qu'une augmentation soudaine du volume de l'utérus conduit à l'apparition de contractions utérines. Reynolds en 1936 a proposé une théorie de la tension de l'utérus ( «une théorie distension utérine»), en 1963 Csapo - la théorie du « bloc de progestérone », considéré par l'auteur comme un facteur mécanique pendant la grossesse.

Dans ce cas, les lois physiques de hydrodynamisme peuvent certainement et devraient être applicables à l'étude des contractions utérines. Pour la première fois en 1913 Sellheim dans la monographie « l' accouchement » fait une série de calculs hydrodynamiques sur la base de ces études se reflètent dans de nombreux manuels de Obstétriciens nationaux et étrangers. La monographie Reynolds (1965), consacré à la physiologie de l'utérus, sont des calculs détaillés montrant le rôle des facteurs naturels de l'activité utérine avec justification hydrodynamique de la loi de Laplace, Hooke. En se référant à Haughton, encore eu lieu en 1873, la recherche a montré que la proportion du rayon de courbure dans la partie inférieure de l'utérus et le segment inférieur de l' utérus est comme 7: .. 4, à savoir, la différence de tension de l'utérus dans ses parties supérieure et inférieure a un rapport de 2: 1 et , par conséquent au cours du travail normale ont une nette différence de tension des fibres musculaires dans la zone du fond et le segment inférieur de l'utérus, il est également vrai que l'épaisseur du myomètre dans ces services qui sont en corrélation en tant que 2: 1. Par conséquent, la force est proportionnelle à l'épaisseur du tissu utérin par Haughton. Sur la base des calculs et des vues Haughton et ses propres données, basées sur les pays développés Reynolds en 1948, une méthode de hystérographie en plein air à trois canaux, l'auteur estime que le col est observé que lorsque la prédominance de l' activité rythmique dans le fond utérin au- dessus du reste de ses sites. Dans la zone médiane de l'utérus (corps) par rapport à ses découpes inférieures sont moins intenses , et ils sont généralement plus courtes dans la durée et la fréquence diminue avec la progression du travail. Le segment inférieur de l'utérus reste inactif pendant tout le premier stade du travail. Ainsi, col de l' utérus pendant l' accouchement est le résultat de la diminution du gradient de l' activité physiologique du bas vers le segment inférieur de l' utérus. Les composantes fonctionnelles de cette activité sont l'intensité et la durée des contractions utérines. En même temps , les contractions dans le fond sont plus à 30 que dans le corps de l'utérus, par exemple. E. Il y a un soi-disant « triple gradient décroissant ». Ces jugements ont été confirmés travaux d'affiches Alvarez, Caldeyro-Barcia (19S0) , qui sont mesurés et évalués intramuskulyarnoe et de la pression intra - utérin dans l'utérus à différents stades de microbilles de grossesse et à l' accouchement à l' aide de machines complexes. A l'aide de cette méthode, il a été possible de confirmer la notion de «triple gradient descendant» caractéristique du déroulement normal du travail. En outre, il a été montré que la vague de réduction a commencé dans l' un des coins de la trompe utérine, et a été confirmée par la théorie du rôle dominant de l'utérus et la présence d'une triple gradient descendant.

Des jugements similaires sur l'application des lois de l'hydrodynamique dans l'étude de la dynamique utérine sont également donnés dans la monographie de Mosier (1968). Selon le concept de l'auteur, deux forces opposées contrôlent et complètent le processus générique: la force de la tension et de l'élasticité. Cependant, l'auteur souligne que les résultats de l'étude des contractions utérines sur les animaux et sur l'utérus d'une personne ne peuvent être transférés sans réserves, comme cité par Csapo et al. (1964), puisque les animaux ont un utérus bicorne, alors que chez les humains il est simplex. Par conséquent, les deux recherches sur l'utérus humain, ainsi que de prendre en compte certaines divergences dans les lois de l'hydrodynamique avec des observations cliniques, sont nécessaires. Ainsi, à une contrainte maximale des parois utérines, on observe simultanément une diminution de la résistance de la paroi cervicale. Ainsi, l'activité utérine pendant le travail ne se produit pas due à l'augmentation de pression intra-utérine et l'augmentation de la tension de la paroi utérine résultant en réponse à une augmentation du volume total (diamètre) de la cavité utérine. Ici, il ne peut être négligé que l'augmentation du volume de l'utérus survenant pendant la grossesse se produit sans une augmentation marquée de la pression dans l'utérus, où la pression varie de 0 à 20 mm Hg. Art. Et une pression accrue est seulement indiquée à la fin de la grossesse. Bengtson (1962) a enregistré les valeurs moyennes de la pression intra-utérine au repos, pendant la grossesse, égale à 6-10 mm Hg. Art. La nature de cette «pression repos» - la pression de base ou résiduelle sur la Mosler n'est pas tout à fait clair dans les détails, mais apparemment la cause est due en partie à la pression très intra-utérine et la pression intra-abdominale, qui est indiqué dès 1913 Sellheim.

Mosler souligne que la mesure de la pression intra-utérine est une détermination indirecte de la contrainte de la paroi utérine provoquée par des contractions de la musculature utérine et dépendant également du rayon de la cavité utérine. Le stress de la paroi utérine peut être décrit par l'équation de Laplace. En même temps, on ne peut qu'être attentif au fait que lorsque l'on utilise une technique de microbulles (de 1 à 15 mm de volume), un cylindre en caoutchouc à enregistrement long donne sur la base des variations d'élasticité des données de pression relativement imprécises.

Le point important pour obtenir des données identiques est, à notre avis, une détermination précise de la profondeur d'insertion du cathéter dans la cavité utérine, qui, malheureusement, ne sont pas pris en compte dans le hystérographie intérieur car les auteurs supposent que les idées fausses sur la même pression dans la cavité utérine processus de naissance, si nous procédons de la loi de Pascal. Seulement dans l'étude de la grossesse de la pression intra-utérine Hartmann est indiqué que tous les cathéters ont un anneau de 5 cm empalés indiquant la profondeur à laquelle se trouve dans le cathéter de la cavité utérine. Cependant, comme on le verra ci-dessous, pour déterminer les taux de pression intra-utérine est nécessaire de tenir compte de la hauteur de la colonne hydrodynamique - la hauteur de l'utérus et de l'angle de l'inclinaison de l'utérus par rapport à la ligne horizontale, et en fonction de l'angle de l'utérus dans l'utérus les régions inférieures de la pression sera plus élevée que dans les sections superposées de l'utérus (en bas).

L'étude de l'activité utérine avec l'aide de hystérographie en plein air à cinq canaux à un accouchement normal, même accompagnée de contractions douloureuses, a révélé un manque de incoordination du travail. Ces légères différences dans la durée et l'intensité des contractions des deux moitiés de l'utérus au même niveau (dans le même segment) ne sont pas d'importance, car elle coupe reste coordonnée et l'amplitude de la contraction atteint son point culminant en même temps dans tous les segments enregistrés de l'utérus, ce qui nous a permis d'aller plus loin dans trois canaux hystérographie externe, en plaçant les capteurs respectivement dans la zone du fond, le corps et le segment inférieur de l'utérus.

L'analyse des données obtenues a été réalisée par traitement quantitatif des hystérogrammes toutes les 10 min. Les principaux paramètres de l'activité contractile de l'utérus (durée et intensité de la contraction, fréquence et durée des pauses entre eux, coordination des différentes parties de l'utérus entre eux, etc.) ont été étudiés. Actuellement, des intégrateurs électroniques sont utilisés à cette fin, lorsque l'on mesure la zone de pression active sous la courbe de pression intra-utérine, en particulier en utilisant l'hystérographie interne.

Afin de rationaliser les calculs et gagner du temps, nous avons proposé une ligne spéciale pour l'analyse des hystérogrammes.

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