Tranquillisants lors de l'accouchement

Parmi les tranquillisants mineurs utilisés lors de l'accouchement, on trouve la trioxazine, le nozépam, le phénazépam, le sibazon (seduxen, diaerepam), etc.

Trioxazine

Son effet tranquillisant modéré, associé à une activation, est légèrement positif, sans somnolence ni inhibition intellectuelle. Il ne possède pas d'effet myorelaxant. La trioxazine ne provoque pas d'effets secondaires tels que somnolence, faiblesse musculaire, diminution de l'excitabilité réflexe, troubles végétatifs, etc., souvent caractéristiques des autres tranquillisants. Les expérimentations animales ont révélé une toxicité extrêmement faible, 2,6 fois inférieure à celle du méprobamate.

La trioxazine est efficace contre la peur et l'excitation; mieux que l'andaxine et d'autres médicaments, elle élimine les troubles végétatifs-fonctionnels, entraînant une diminution diffuse de l'hypersensibilité végétative. Son effet thérapeutique a été démontré par de nombreuses observations cliniques. Après la prise de comprimés de trioxazine, les patients présentant des couches névrotiques ont constaté une diminution de la tension, de l'anxiété et de la peur, et leur comportement s'est normalisé sans perturbation des processus mentaux supérieurs ni diminution de l'intérêt pour les événements extérieurs. La plupart des auteurs ayant étudié la trioxazine n'ont pas identifié d'effets secondaires. Aucune modification des urines, du sang, de la fonction hépatique, rénale et d'autres systèmes n'a été observée, même en cas d'utilisation prolongée du médicament. Aucune contre-indication n'a été identifiée. Pour surmonter l'excitation aiguë, une dose de 300 à 600 mg de trioxazine par voie orale est généralement suffisante. En moyenne, une dose de 1 200 à 1 600 mg par jour est utilisée par voie orale pour soulager les couches névrotiques.

Sibazon

Diaépam, seduxen, relanium, valium – un dérivé de la diazépine. Le diaépam a été synthétisé en 1961 par Stembach et étudié pharmacologiquement la même année par Randall et ses collaborateurs. Il s'agit d'un dérivé de la famille des benzodiazépines. La toxicité du sibaeon est extrêmement faible. La dose journalière maximale (DL) pour la souris est de 100 à 800 mg/kg, selon différentes méthodes d'administration. Des atteintes hépatiques, rénales et sanguines n'ont été observées que lorsque les doses de sibaeon administrées aux animaux étaient équivalentes à celles administrées à l'homme (15 à 40 mg/kg) et que leur administration était répétée.

Le métabolisme et la pharmacocinétique du seduxen n'ont pas été suffisamment étudiés. 75 % du médicament est excrété dans les urines. Sa demi-vie est de 10 heures. Administré par voie intraveineuse (0,1 mg/kg), le seduxen se lie aux protéines plasmatiques à 96,8 %. Nos données ont montré que la dose la plus efficace de seduxen pendant le travail est de 20 mg. Les études sur la pharmacocinétique du relanium (diazépam) chez l'homme, administré par voie intraveineuse, intramusculaire et orale, sont identiques: une dose initiale de 20,3 mg (pratiquement 20 mg) devrait conduire à une concentration de 0,4 mg/l, et la concentration efficace moyenne de diazépam dans le sang est exactement de 0,4 mg/l (selon Klein).

Le Sibazon traverse la barrière placentaire. Sa concentration dans le sang de la mère et du fœtus est identique. À dose appropriée, il n'a aucun effet nocif sur la mère et le fœtus.

Ce médicament possède un effet sédatif prononcé et appartient au groupe des tranquillisants-relaxants. Il se caractérise par sa capacité à supprimer les sentiments de peur, d'anxiété et de tension, ainsi qu'à stopper l'agitation psychomotrice, c'est-à-dire à bloquer le stress émotionnel.

La grande efficacité du seduxen comme psychosédatif a été confirmée par des études sur le réflexe galvanique cutané.

Selon la dose, le seduxen peut provoquer une sédation, une amnésie et, finalement, un sommeil proche du sommeil physiologique, avec préservation des principaux réflexes, mais avec une forte diminution de la réaction à la douleur. Selon les recherches, le seduxen exerce un effet dépresseur sur le cortex cérébral et réduit l'excitabilité du thalamus, de l'hypothalamus, du système limbique, de la formation réticulaire et des structures polysynaptiques. Ces données sont confirmées par des études électrophysiologiques. Le médicament possède un effet anticonvulsivant prononcé, associé à son action sur l'hippocampe et le lobe temporal. Les chercheurs sont arrivés à la conclusion que le seduxen inhibe la transmission de l'excitation dans les systèmes afférent et efférent du cerveau, ce qui laisse penser que ce médicament est capable de créer une protection neurovégétative fiable dans diverses situations de stress. Certains auteurs expliquent également par cela la stabilité de l'hémodynamique sous analgésie.

Seduxen

Le seduxen n'a aucun effet sur la contractilité myocardique, les paramètres de l'électrocardiogramme ou l'hémodynamique centrale. Cependant, Abel et al. ont constaté que le seduxen augmente légèrement la contractilité myocardique en améliorant le débit sanguin coronaire et en réduisant temporairement la résistance périphérique totale. Il a été constaté que le médicament augmente significativement le seuil d'excitabilité myocardique et potentialise l'effet antiarythmique de la lidocaïne. L'effet antiarythmique du seduxen est d'origine centrale. L'administration de seduxen n'entraîne aucune modification de la ventilation pulmonaire, ni de la sensibilité du centre respiratoire au CO2 _. Le seduxen prévient l'accumulation d'acide lactique, éliminant ainsi l'une des principales causes de lésions cérébrales dans la pshoxie: il augmente la résistance cérébrale à l'hypoxie. Le seduxen n'augmente pas le tonus du nerf vague, n'entraîne aucune modification du système endocrinien ni de la sensibilité des récepteurs adrénergiques, et possède un effet antihistaminique significatif.

Selon les recherches, le seduxen réduit le tonus basal de l'utérus, régulant ainsi sa contraction. Cela s'explique par le fait que l'un des points d'action du seduxen est la région limbique, responsable du déclenchement et de la régulation du travail.

Le Seduxen potentialise considérablement l'action des narcotiques et des analgésiques. Cet effet est particulièrement prononcé en association avec le Seduxen et le Dipidol.

Le Seduxen n'affecte pas le flux sanguin utéroplacentaire. Aucun effet embryotoxique ou tératogène n'a été identifié. Il inhibe la composante émotionnelle et comportementale de la réponse douloureuse, mais n'affecte pas la sensibilité périphérique à la douleur. Cela indique que le diazépam ne modifie pratiquement pas le seuil de sensibilité à la douleur, mais augmente seulement la tolérance aux stimuli douloureux répétés et prolongés, ce qui est indéniablement important en pratique obstétricale. Par ailleurs, quel que soit le mode d'administration du diazépam, des réactions comportementales claires se manifestent. Le Seduxen, notamment en association avec le dipidolor, stabilise les paramètres hémodynamiques lors de l'induction de l'anesthésie.

En 1977, deux groupes de chercheurs, presque simultanément et indépendamment l'un de l'autre, ont découvert des sites récepteurs spécifiques pour la liaison des benzodiazépines dans le cerveau des humains et des animaux et ont suggéré la présence de ligands endogènes pour ces récepteurs dans le corps.

Les tranquillisants benzodiazépines soulagent la tension émotionnelle pendant la période d'attente et au moment de l'impact nociceptif direct. La plupart des chercheurs considèrent le diazépam comme un médicament précieux pour soulager la douleur lors d'un accouchement compliqué.

De grands tranquillisants

Actuellement, la méthode médicamenteuse la plus répandue pour préparer les femmes enceintes à l'accouchement et pour soulager la douleur est une combinaison d'agents psychopharmacologiques - les tranquillisants dits « majeurs » et « mineurs » avec des antispasmodiques et des antispasmodiques.

Ces composés sont indéniablement prometteurs, car ils permettent d'influencer sélectivement l'état psychosomatique de la femme en travail, exercent un effet sédatif prononcé et une action antispasmodique avec une toxicité négligeable. Ceci est d'autant plus important que, selon les données de recherche, nous sommes entrés dans une ère où le stress joue un rôle déterminant dans le développement des maladies humaines. Pelletier affirme que jusqu'à 90 % des maladies peuvent être associées au stress.

Il est également significatif que les agents neurotropes n'aient pas d'impact négatif sur le corps de la mère en travail, sur l'activité contractile de l'utérus ou sur l'état du fœtus, ce qui leur permet de rester l'une des substances les plus prometteuses et les plus utilisées dans la pratique obstétricale.

Ces dernières années, les agents psychopharmacologiques sont de plus en plus utilisés pour prévenir les complications pendant la grossesse et l'accouchement. Ils aident à soulager un certain nombre d'émotions négatives, de sentiments de peur et de tensions internes. Les tranquillisants mineurs (tranquillisants proprement dits) sont classés dans l'un des quatre groupes indépendants d'agents psychopharmacologiques.

La diversité des effets cliniques des tranquillisants peut être envisagée sur la base de leur activité psychotrope, qui se traduit par un effet universel sur l'excitabilité émotionnelle et la saturation affective. Par leur action sédative, les tranquillisants se distinguent des somnifères et des narcotiques: leur utilisation préserve une réaction adéquate aux stimuli externes et une capacité d'analyse critique de la situation. Outre leur effet tranquillisant, certaines substances de ce groupe possèdent également des propriétés adrénolytiques et cholinolytiques. L'effet neurovégétotrope des tranquillisants est également important, ce qui est crucial en pratique obstétricale.

L'utilisation de tranquillisants majeurs de la famille des phénothiazines (aminazine, propazine, diprazine) ne permet pas d'obtenir un effet analgésique prononcé pendant le travail. Par conséquent, pour soulager les douleurs du travail, il est conseillé d'administrer des analgésiques (promedol, morphine, etc.) par voie intramusculaire ou intraveineuse avec ces substances.

Chez l'homme, l'aminazine réduit l'activité de la formation réticulaire; ses sections rostrales sont inhibées par ce médicament plus tôt et plus fortement que les sections caudales, et bloque également le mécanisme déclencheur des réactions de stress. Les phénothiazines normalisent l'état psychosomatique lors de stimulations douloureuses et réduisent l'intensité des contractions douloureuses.

Ainsi, les principaux tranquillisants comprennent des substances de structures chimiques et de mécanismes d'action variés. Outre les dérivés de la phénothiazine (chlorpromazine, propazine, pipolfène, diprazine), on trouve également des dérivés de la butyrophénone (dropéridol, halopéridol, etc.). Les dérivés de la phénothiazine ont principalement un effet central. L'effet sédatif est dû à leur effet dépresseur, principalement sur le tronc cérébral (formation réticulaire, hypothalamus). Les neurones sensibles aux catécholamines étant localisés dans cette zone, l'effet sédatif des dérivés de la phénothiazine est en partie associé à leurs propriétés adrénolytiques. En conséquence, le flux d'influx toniques parvenant au cortex via la formation réticulaire du tronc cérébral s'affaiblit et le tonus du cortex diminue. La deuxième zone du cerveau sur laquelle agissent les phénothiazines est l'hypothalamus postérieur. Comme dans le mésencéphale, l'adrénaline et la noradrénaline y jouent un rôle fonctionnel important.

Aminazine (chlorpromazine)

L'un des principaux représentants des neuroleptiques. Les effets pharmacologiques de l'aminazine sont, dans une certaine mesure, caractéristiques d'autres médicaments de la famille des phénothiazines. Après administration d'aminazine, on observe un apaisement général, accompagné d'une diminution de l'activité motrice et d'un certain relâchement des muscles squelettiques. La conscience est préservée après administration d'aminazine. Le médicament inhibe divers réflexes intéroceptifs, renforce l'effet des analgésiques, des narcotiques et des somnifères, et possède un puissant effet antiémétique.

Une dose unique d'aminazine pour les femmes en travail présentant une agitation psychomotrice sévère est de 25 à 50 mg par voie intramusculaire. Pendant le travail, la dose ne doit pas dépasser 75 mg. Dans ces cas, l'aminazine n'a pas d'effet négatif sur l'organisme de la femme en travail, le système cardiovasculaire, la contraction utérine, ni sur l'état du fœtus et du nouveau-né.

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Propazine (promazine)

De par sa structure, la propazine diffère de l'aminazine par l'absence d'atome de chlore en position 2 de la série phénothiazine, ce qui lui confère une toxicité moindre. Ses propriétés pharmacologiques sont proches de celles de l'aminazine. Comme cette dernière, elle a un effet sédatif, réduit l'activité motrice et augmente la durée et l'intensité de l'effet des stupéfiants. Cependant, son effet sédatif est inférieur à celui de l'aminazine. Une dose unique de propazine pour les femmes en travail est de 50 mg; pendant le travail, les doses de propazine ne doivent pas dépasser 100 mg par voie intramusculaire. Ce médicament est contre-indiqué chez les femmes en travail présentant des affections concomitantes graves: atteintes hépatiques (cirrhose, hépatite sévère, etc.), rénales (néphrite, pyélite aiguë, lithiase urinaire), cardiopathie décompensée, hypotension artérielle sévère.

Diprazine (pipolfène, prométhazine)

Par son action, le neuroleptique diprazine est également proche de l'aminazine, mais s'en distingue par une action sympatholytique et centrale plus faible et un effet antihistaminique plus prononcé. Ce médicament possède des propriétés sédatives, spasmolytiques, antiémétiques et analgésiques, ainsi que la capacité de supprimer les réflexes intéroceptifs. Lors d'une expérimentation animale, la diprazine à la dose de 1/5 mg/kg a provoqué une augmentation très forte et persistante (jusqu'à 2 heures) du tonus et une augmentation des contractions utérines. Le médicament ne provoque pas de dépression respiratoire ni de modification de la tension artérielle. Une dose unique de pipolfène pendant le travail est de 50 mg par voie intramusculaire. Pendant le travail, des doses supérieures à 150 mg par voie intramusculaire sont déconseillées.

Dérivés de la butyrophénone

Les principaux médicaments du groupe butyrophénone sont des agents antipsychotiques puissants, largement utilisés en médecine, bien absorbés et ayant un effet thérapeutique rapide.

Parmi les dérivés de la butyrophénone, les deux médicaments les plus utilisés sont le dropéridol et l'halopéridol. Ces médicaments produisent un effet sédatif typique des psychotropes (tranquillisants majeurs) et sont nettement plus puissants que les neuroleptiques du groupe des phénothiazines.

Administré par voie parentérale, le médicament agit rapidement et permet de calmer l'excitation mentale aiguë, quelle qu'en soit la nature. Le mécanisme d'action tranquillisante des butyrophénones a été peu étudié. En général, l'effet sédatif des butyrophénones, tant au niveau de la localisation dans le système nerveux central qu'à l'extérieur, ressemble à celui des phénothiazines: un état de repos complet se produit, l'activité motrice des muscles est absente, mais leur tonus augmente grâce au blocage des effets inhibiteurs du système extrapyramidal. Par conséquent, les femmes en travail ne ressentent pas de diminution de la force de poussée au cours de la deuxième phase du travail. Comparés aux phénothiazines, ces substances ont un effet alpha-adrénolytique périphérique relativement faible, et leur utilisation ne présente pas de risque de chute brutale de la pression artérielle. Une hypotension modérée ne survient que chez les personnes présentant une faible circulation sanguine.

Grâce à l'inhibition centrale des réflexes végétatifs et à une faible action α-adrénolytique périphérique, les butyrophénones suppriment les réactions vasculaires excessives à la douleur et possèdent un effet antichoc, particulièrement efficace pour renforcer l'effet des narcotiques et des analgésiques. Ces médicaments ont un effet antiémétique prononcé, 50 fois supérieur à celui de l'aminazine; le dropéridol a un effet stimulant sur le centre respiratoire.

Le dropéridol perturbe la conduction des influx nerveux dans le thalamo-hypothalamus et la formation réticulaire, par blocage α-adrénergique et accélération de l'inactivation des catécholamines. Il peut capter de manière compétitive les récepteurs GABA, perturbant ainsi durablement la perméabilité des membranes réceptrices et la conduction des influx nerveux vers l'appareil cérébral central.

Ces médicaments sont peu toxiques et ne dépriment pas la respiration ni le système cardiovasculaire. Cependant, le dropéridol provoque un blocage adrénergique modéré, qui affecte principalement les récepteurs α-adrénergiques. Cette action est donc à l'origine des effets hémodynamiques: vasodilatation, diminution des résistances périphériques et hypotension artérielle modérée.

Après administration intraveineuse à la dose de 0,5 mg/kg, l'effet maximal se produit après 20 minutes et dure jusqu'à 3 heures, et après administration intramusculaire, après 30 à 40 minutes et jusqu'à 8 heures. Le médicament est principalement détruit par le foie, et une partie (jusqu'à 10 %) est excrétée sous forme inchangée par les reins.

La posologie du médicament pendant le travail est la suivante: dropéridol: 5 à 10 mg (2 à 4 ml) en association avec du fentanyl (0,1 à 0,2 mg (2 à 4 ml)) par voie intramusculaire dans une seringue. La dose unique moyenne de dropéridol est de 0,1 à 0,15 mg/kg de poids maternel, et de fentanyl: 0,001 à 0,003 mg/kg.

Lors du choix de la dose de dropéridol, il convient de tenir compte de l'état de la parturiente: en présence de contractions douloureuses, mais sans agitation psychomotrice prononcée, la dose de dropéridol peut être réduite à 0,1 mg/kg de poids corporel. En cas d'agitation psychomotrice importante et d'augmentation de la pression artérielle à 150/90-160/90 mm Hg, la dose de dropéridol doit être augmentée à 0,15 mg/kg.

Il est important de noter que la complication la plus fréquente est le développement d'une hypotension artérielle modérée due à l'effet bloquant adrénergique. En pratique obstétricale, cette propriété du dropéridol est utilisée avec succès chez les femmes en travail présentant une hypertension artérielle. Le principal facteur prédisposant à une hypotension sévère sous dropéridol est la perte sanguine non compensée. Une complication relativement rare, mais très spécifique, liée à l'administration de dropéridol est le syndrome hyperkinétique-hypertonique (syndrome de Kulenkampf-Tarnow). Sa fréquence, selon divers auteurs, oscille entre 0,3 et 10 %.

Les symptômes neurologiques qui se développent lors de l'utilisation de neuroleptiques sont principalement associés au système extrapyramidal. Cliniquement, les plus prononcés sont les spasmes toniques des muscles des globes oculaires, du visage, du muscle orbiculaire des lèvres, du voile du palais, de la langue et du cou. Lorsque la langue est protrusive de manière convulsive, elle gonfle et devient cyanosée. Les complications motrices s'accompagnent souvent de troubles végétatifs graves causés par des réactions du diencéphale: pâleur ou rougeur, transpiration abondante, tachycardie, hypertension artérielle. La pathogénèse des états convulsifs après l'administration de dropéridol est complexe et mal élucidée. On suppose que les complications neurologiques observées après l'administration de dropéridol résultent de troubles complexes des réactions cholinergiques et adrénergiques dans la formation réticulaire du tronc cérébral.

Il est recommandé de commencer le traitement des complications neurologiques causées par le dropéridol par l'administration d'atropine. En l'absence d'effet, des agents stimulant les structures adrénergiques peuvent être utilisés. Le cyclodol ou ses analogues – artan, romparkin, bêtabloquants (obzidan, inderal), seduxen – donnent de bons résultats. Un soulagement rapide des troubles extrapyramidaux est observé après administration intraveineuse de caféine. Les barbituriques (hexénal, thiopental sodique) sont efficaces dans les troubles sévères.

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