Photographie fœtale et électrocardiographie

Les méthodes les plus courantes d'évaluation de l'activité cardiaque fœtale sont l'électrocardiographie (ECG) et la phonocardiographie (PCG). Leur utilisation permet une amélioration significative du diagnostic de l'hypoxie fœtale et des pathologies du cordon ombilical, ainsi que du diagnostic prénatal des arythmies cardiaques congénitales.

On distingue l'ECG fœtal direct et indirect. L'ECG indirect est réalisé en plaçant des électrodes sur la paroi abdominale antérieure de la femme enceinte (l'électrode neutre est placée à la surface de la cuisse) et est principalement utilisé en période prénatale. Normalement, le complexe QRS ventriculaire est clairement identifié sur l'ECG, parfois l'onde P. Les complexes maternels sont différenciés par l'enregistrement simultané de l'ECG maternel. L'ECG fœtal peut être enregistré à partir de 11-12 semaines de grossesse, mais dans 100 % des cas, cela n'est possible qu'à la fin du troisième trimestre. Par conséquent, l'ECG indirect est utilisé après la 32e semaine de grossesse.

L'ECG direct est enregistré directement à partir de la tête fœtale pendant le travail, lorsque le col de l'utérus est dilaté de 3 cm ou plus. Il est caractérisé par la présence d'une onde P auriculaire, d'un complexe PQ ventriculaire et d'une onde T.

L'analyse d'un ECG prénatal permet de déterminer la fréquence cardiaque, la fréquence cardiaque, le caractère rythmique, la taille et la durée du complexe ventriculaire, ainsi que sa forme. Normalement, le rythme fœtal est régulier, la fréquence cardiaque fluctue entre 120 et 160/min, l'onde P est accentuée, la durée du complexe ventriculaire est de 0,03 à 0,07 s et sa tension varie de 9 à 65 μV. Avec l'âge gestationnel, on observe une augmentation progressive de la tension du complexe ventriculaire.

Le PCG fœtal est enregistré en plaçant un microphone à l'endroit où le stéthoscope peut le mieux capter les bruits cardiaques fœtaux. Le phonocardiogramme est généralement représenté par deux groupes d'oscillations, qui reflètent le premier et le deuxième bruit cardiaque. Parfois, les troisième et quatrième bruits sont détectés. Les fluctuations de durée et d'amplitude des bruits cardiaques sont très variables au troisième trimestre de la grossesse et sont en moyenne: premier bruit: 0,09 s (0,06-0,13 s), deuxième bruit: 0,07 s (0,05-0,09 s).

L'enregistrement simultané de l'ECG fœtal et du PCG permet de calculer la durée des phases du cycle cardiaque: contraction asynchrone (AC), systole mécanique (Si), systole générale (So) et diastole (D). La phase de contraction asynchrone est détectée entre le début de l'onde Q et le premier son; sa durée est comprise entre 0,02 et 0,05 seconde. La systole mécanique reflète la distance entre le début du premier et du deuxième son et dure entre 0,15 et 0,22 seconde. La systole générale comprend la systole mécanique et la phase de contraction asynchrone et dure entre 0,17 et 0,26 seconde. La diastole (la distance entre le deuxième et le premier son) dure entre 0,15 et 0,25 seconde. Il est important d'établir le rapport entre la durée de la systole générale et celle de la diastole, qui est en moyenne de 1,23 à la fin d'une grossesse sans complications.

Outre l'analyse de l'activité cardiaque fœtale au repos, les tests fonctionnels sont d'une grande aide pour évaluer la capacité de réserve du système fœtoplacentaire grâce à la CTG prénatale. Les plus couramment utilisés sont les tests de non-stress (NST) et de stress (oxytocine).

L'essence du test de réactivité fœtale (TRF) est d'étudier la réaction du système cardiovasculaire fœtal à ses mouvements. Au cours d'une grossesse normale, en réponse aux mouvements fœtaux, la fréquence cardiaque augmente en moyenne de 10 minutes ou plus. Dans ce cas, le test est considéré comme positif. Si des accélérations surviennent en réponse aux mouvements fœtaux dans moins de 80 % des observations, le test est considéré comme négatif. En l'absence de modification de la fréquence cardiaque en réponse aux mouvements fœtaux, le TRF est négatif, ce qui indique la présence d'une hypoxie fœtale intra-utérine. L'apparition d'une bradycardie et d'une monotonie du rythme cardiaque indique également une détresse fœtale.

Le test d'ocytocine repose sur l'étude de la réaction du système cardiovasculaire fœtal en réponse aux contractions utérines induites. Pour réaliser ce test, une solution d'ocytocine est administrée par voie intraveineuse (0,01 U/1 ml de solution de chlorure de sodium à 0,9 % ou de solution de glucose à 5 %). Le test est positif si au moins 3 contractions utérines sont observées en 10 minutes à un débit d'administration d'ocytocine de 1 ml/min. Si les capacités compensatoires du système fœtoplacentaire sont suffisantes, une légère accélération ou une décélération précoce à court terme est observée en réponse aux contractions utérines. La détection de décélérations tardives, notamment en forme de W, indique une insuffisance fœtoplacentaire.

Les contre-indications au test d'ocytocine sont: une fixation anormale du placenta, son décollement prématuré partiel, la menace d'interruption de grossesse, la présence d'une cicatrice sur l'utérus.

La tâche de la surveillance pendant le travail est de reconnaître rapidement une détérioration de l'état du fœtus, ce qui permet de prendre des mesures thérapeutiques adéquates et, si nécessaire, d'accélérer le travail.

Pour évaluer l'état du fœtus pendant le travail, les paramètres suivants du cardiotocogramme sont étudiés: le rythme basal de la fréquence cardiaque, la variabilité de la courbe, ainsi que la nature des accélérations lentes (accélérations) et des décélérations (décélérations) de la fréquence cardiaque, en les comparant aux données reflétant l'activité contractile de l'utérus.

Lors d'un travail sans complications, tous les types de variabilité du rythme basal peuvent être rencontrés, mais les rythmes légèrement ondulants et ondulants sont le plus souvent présents.

Les critères d'un cardiotocogramme normal en période intranatale sont considérés comme étant:

• fréquence cardiaque basale 110-150 battements/min;
• amplitude de la variabilité du rythme basal 5-25 battements/min.

Les signes d’un cardiotocogramme suspect pendant le travail comprennent:

• rythme basal 170-150 battements/min et 110-100 battements/min;
• amplitude de variabilité du rythme basal de 5 à 10 battements/min pendant plus de 40 minutes d'enregistrement ou plus de 25 battements/min;
• décélérations variables.

Le diagnostic du cardiotocogramme pathologique pendant le travail repose sur les critères suivants:

• rythme basal inférieur à 100 ou supérieur à 170 battements/min;
• variabilité du rythme basal inférieure à 5 battements/min pendant plus de 40 minutes d'observation;
• décélérations variables marquées ou décélérations précoces répétitives marquées;
• décélérations prolongées;
• décélérations tardives;
• courbe de type sinusoïdal.

Il convient de souligner que l'utilisation du CTG pendant le travail nécessite un principe de surveillance, c'est-à-dire une observation dynamique constante tout au long du travail. La valeur diagnostique de la méthode augmente grâce à une comparaison rigoureuse des données du CTG avec la situation obstétricale et d'autres méthodes d'évaluation de l'état du fœtus.

Il est important de souligner la nécessité d'examiner toutes les parturientes admises à la maternité. Par la suite, des cardiotocogrammes peuvent être réalisés périodiquement si l'enregistrement initial est jugé normal pendant 30 minutes ou plus et si le travail se déroule sans complications. Des cardiotocogrammes continus sont réalisés en cas de courbure primaire pathologique ou suspecte, ainsi que chez les femmes enceintes ayant des antécédents obstétricaux lourds.

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