Adaptation du corps maternel à la grossesse

La grossesse sollicite énormément le corps de la femme. Pour assurer les fonctions vitales, la croissance et le développement du fœtus, des changements importants se produisent dans le corps de la mère, affectant presque tous les systèmes de l'organisme.

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Modifications du système cardiovasculaire pendant la grossesse:

• Le volume sanguin circulant (VSC) varie à partir de la 6e semaine de grossesse, augmentant en moyenne de 40 à 50 %. Il augmente rapidement jusqu'à la 20e à la 24e semaine et reste à ce niveau jusqu'à l'accouchement.
• En raison de l'augmentation du volume sanguin circulant, le débit cardiaque augmente de 40 %; la fréquence cardiaque et le volume systolique augmentent de 30 à 40 %. La pression artérielle et la résistance de la paroi vasculaire diminuent jusqu'au milieu de la grossesse, puis, au troisième trimestre, la pression artérielle remonte jusqu'à son niveau d'avant la grossesse.

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Pendant la grossesse, des modifications hématologiques importantes surviennent.

• Le volume plasmatique augmente;
• Le nombre d'éléments figurés dans le sang augmente. Le taux d'érythrocytes augmente, mais le volume plasmatique est trois fois plus élevé que le volume érythrocytaire. Une dilution sanguine se produit, appelée anémie physiologique. Le taux normal d'hémoglobine est de 100 g/l, soit 30 % d'hématocrite.
• Le nombre total de globules blancs augmente. Le taux total de leucocytes et de lymphocytes est de 9 à 15 x ¹⁰ cellules/l. Parfois, même en conditions normales, on observe une modification de la formule sanguine vers des cellules immatures (bâtonnets);
• Le taux de plaquettes reste pratiquement inchangé et est normal, 140-400x10 ⁹ cellules/l;
• Les facteurs de coagulation sanguine augmentent significativement pendant la grossesse. En particulier le facteur VIII et le fibrinogène, dont l'activité du système fibrinolytique diminue, ce qui entraîne une hypercoagulation et augmente le risque de thrombose.
• La VS augmente.

Modifications du système respiratoire

• La demande en oxygène augmente de 20 %, la P02 ne change pas;
• Le volume d'air changé pendant la respiration augmente de 40%, le volume résiduel diminue de 20%;
• Le pH du sang ne change pas;
• En raison de l'augmentation de la ventilation, la pCO2 diminue à 28-32 mm Hg (l'augmentation de la ventilation se produit sous l'influence de la progestérone);
• Modifications anatomiques: l'angle sternal est légèrement élargi et le diaphragme s'élève plus haut.

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Modifications physiologiques de la fonction rénale pendant la grossesse

• Modifications anatomiques: la taille des reins augmente de 1,0 à 1,5 cm, le bassinet du rein, les glomérules et les uretères se dilatent (ce qui entraîne une prédisposition à la pyélonéphrite);
• Modifications fonctionnelles: le flux plasmatique à travers les reins augmente de 50 à 80 % au cours des premier et deuxième trimestres et diminue légèrement au cours du troisième trimestre (en raison d'une diminution des taux de créatinine et d'urée); une glycosurie peut survenir avec une glycémie normale; les électrolytes sériques indiquent un niveau modéré d'alcalose respiratoire.

Modifications du système hépatobiliaire pendant la grossesse

En raison de l'augmentation du volume sanguin circulant, la plupart des paramètres de la fonction hépatique peuvent différer de leurs valeurs chez les femmes non enceintes. Le foie synthétise une large classe de protéines (à l'exception des immunoglobulines), le fibrinogène, la prothrombine, les facteurs de coagulation sanguine (V, VII, X, XI, XII, XIII) et les facteurs fibrinolytiques (antithrombine III, protéines C et S). Parmi les enzymes hépatiques, seule la phosphatase alcaline est augmentée dans le sérum sanguin. Les autres enzymes hépatiques (transaminases sériques, bilirubine, y-glutamine transpeptidase) ne changent pas au cours de la grossesse.

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Changements dans le système digestif pendant la grossesse

Des nausées et des vomissements sont observés chez 85 % des femmes enceintes. La nature de ce phénomène est incertaine; il survient entre 6 et 16 semaines de grossesse et n'est associé à aucune pathologie maternelle ou fœtale. 70 % des femmes enceintes souffrent de brûlures d'estomac dues à un reflux gastro-œsophagien accru, dû à la position haute du diaphragme.

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Des changements importants se produisent également dans le système nerveux central au cours de la grossesse physiologique.

Selon de nombreux auteurs, le nombre de modifications psychoasthéniques, neurasthéniques et végétatives-vasculaires augmente chez les femmes en bonne santé ayant une grossesse normale. Le comportement psycho-émotionnel des femmes change. Au cours de la première moitié de la grossesse, parallèlement à l'apparition d'une certaine inhibition et à des modifications de la perception du monde environnant (goût, odorat), des troubles de l'humeur sont observés, dont les fluctuations, inadaptées aux influences extérieures, peuvent facilement survenir. L'humeur joyeuse peut fortement diminuer, tandis que des pleurs, de l'irritabilité, une méfiance et une suggestibilité accrue apparaissent. Après l'apparition des mouvements fœtaux, la motivation à la maternité se développe, mais les motivations, pour diverses raisons, changent. En fin de grossesse, un taux élevé de troubles dépressifs est observé.

On pense que les réactions émotionnelles pendant la grossesse doivent être divisées en deux groupes:

1. les femmes qui ressentent de l'anxiété en réaction à la grossesse et
2. Femmes dont la réaction d'anxiété est un trait caractéristique de la personnalité, et dont l'augmentation de l'anxiété et de l'excitabilité émotionnelle est associée à la grossesse. Les facteurs émotionnels affectent l'état du système hypothalamo-hypophysaire, organes cibles, ce qui peut entraîner des complications pendant la grossesse. Cela est particulièrement vrai pour les femmes ayant des antécédents obstétricaux importants. En début de grossesse, on observe une augmentation de l'excitabilité du cortex cérébral et une activation des structures réticulaires du mésencéphale. À mesure que la grossesse progresse, l'excitabilité du cortex cérébral diminue, tandis que l'activité des structures sous-corticales synchrones augmente. Ces fluctuations de l'activité des différentes formations cérébrales ne dépassent pas les paramètres physiologiques et le tracé EEG ne présente pas de modifications pathologiques.

Pendant la grossesse, des changements importants se produisent dans les organes endocriniens de la mère.

Au cours des 50 dernières années, de nombreuses études sur les changements endocriniens et physiologiques du corps de la femme pendant la grossesse ont révélé des mécanismes subtils de régulation de ces fonctions, et le rôle du fœtus et du placenta dans le maintien de la grossesse a été déterminé. La croissance et le développement du fœtus dépendent de l'intensité et de l'efficacité des processus métaboliques de la mère, notamment des caractéristiques des nouvelles relations endocriniennes.

La stéroïdogenèse pendant la grossesse ne peut pas être considérée comme un dérivé d'un seul organe; il s'agit d'un système complet auquel participe le système mère-placenta-fœtus.

Du point de vue de la biosynthèse des stéroïdes, le placenta et le fœtus représentent séparément des systèmes imparfaits, car ils sont tous deux dépourvus de certaines enzymes nécessaires à la synthèse des stéroïdes. Trois systèmes enzymatiques « mère-placenta-fœtus » fonctionnent en complémentarité comme un système hormonal fonctionnel unique, basé sur l'interaction des organes de la mère et du fœtus:

• placenta;
• cortex surrénalien fœtal;
• le foie fœtal, principale source de cholestérol sanguin fœtal (le cholestérol maternel atteint le fœtus en faible quantité). Le foie embryonnaire contient un système 16a-hydroxylase très actif;
• Le cortex surrénalien maternel produit de la DHEA, qui est un précurseur de l'estrone et de l'estradiol; produit du cortisol, qui, en passant par le placenta, est transformé en cortisone; le foie maternel est une source de cholestérol, la source la plus importante de synthèse de progestérone; la 1-alpha-DHEA, conjugue les stéroïdes placentaires.

Progestérone et grossesse

La progestérone est un intermédiaire dans la biosynthèse des œstrogènes et des androgènes dans les ovaires, les glandes surrénales et le placenta. La majeure partie de la progestérone est produite dans le placenta à partir du cholestérol maternel. Le cholestérol est converti en prégnénolone. Sous l'action de l'A4- et de l'A5-isomérase, la 3-bêta-ol-déshydrogénase, la prégnénolone est convertie en progestérone. La progestérone synthétisée dans le placenta pénètre dans le cortex surrénalien du fœtus et de la mère, où elle est convertie en aldostérone, en 17-α-hydroxyprogestérone et en cortisol. Le cortex surrénalien du fœtus ne contient pas de 3-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase et ne peut donc pas synthétiser de progestérone à partir de la prégnénolone. Le taux de progestérone dans le sang est faible. Jusqu'à 7 semaines de grossesse, la principale source de progestérone est le corps jaune de la grossesse. Après 10 semaines de grossesse, le placenta constitue la principale source de synthèse de progestérone. Durant les premières semaines de grossesse, le taux de progestérone est équivalent à celui de la phase II du cycle menstruel. Lors du pic de gonadotrophine chorionique, entre 5 et 7 semaines de grossesse, le taux de progestérone diminue, car la production d'hormones dans le corps jaune commence à diminuer et le placenta n'a pas encore acquis sa capacité de production. Après 10 semaines de grossesse, le taux de progestérone augmente. À terme, le placenta est capable de synthétiser jusqu'à 250 mg de progestérone. La majeure partie de la progestérone produite par le placenta passe dans la circulation sanguine maternelle. Contrairement aux œstrogènes, la production de progestérone ne dépend pas des précurseurs, de la perfusion utéroplacentaire, de l'état du fœtus, ni même de sa survie. En effet, la contribution du fœtus à la synthèse de progestérone est négligeable. La progestérone est également synthétisée et métabolisée dans la caduque et les membranes. Le précurseur de la progestérone dans cette synthèse est le sulfate de prégnénolone.

Le taux de progestérone dans le liquide amniotique atteint son maximum entre 10 et 20 semaines de grossesse, puis diminue progressivement. En début de grossesse, le taux de progestérone dans le myomètre est trois fois supérieur à celui du plasma maternel et reste stable à terme. La progestérone plasmatique est convertie en plusieurs produits biologiquement actifs: la désoxycorticostérone (DOS) et la déhydroprogestérone. On pense que ces métabolites participent au maintien de la résistance de l'organisme maternel à l'angiotensine II. Le taux de DOS pendant la grossesse à terme est 1 200 fois supérieur à celui d'avant la grossesse. La progestérone placentaire est une source de synthèse du cortisol et de l'aldostérone par les glandes surrénales du fœtus.

On pense que la progestérone joue un rôle extrêmement important pendant la grossesse. Avant même la fécondation, elle provoque des transformations déciduales de l'endomètre et le prépare à l'implantation; elle favorise la croissance et le développement du myomètre, ainsi que sa vascularisation; elle maintient le myomètre au repos en neutralisant l'action de l'ocytocine; et elle synthétise la croissance et le développement des glandes mammaires.

La progestérone est l'une des principales hormones inhibant la réaction de rejet fœtal médiée par les lymphocytes T. Des concentrations élevées de progestérone dans le myomètre bloquent la réponse immunitaire cellulaire aux antigènes étrangers.

La nécessité de la progestérone pour maintenir la grossesse a été démontrée par des expériences où l'avortement a été provoqué par l'introduction d'anticorps anti-progestérone. L'introduction de progestérone a permis d'éviter une fausse couche.

Oestrogènes et grossesse

Pendant la grossesse, une grande quantité d'œstrogènes est produite et, après 5 à 7 semaines de grossesse, la quasi-totalité d'entre eux est produite dans le placenta, notamment dans le syncytiotrophoblaste. La synthèse des œstrogènes dans le placenta nécessite l'apport de précurseurs maternels et fœtaux. Les œstrogènes sont produits dans le placenta grâce à un puissant système d'aroenzymes p450. Grâce à ce système, les œstrogènes sont synthétisés dans le placenta à partir d'androgènes. La DHEAS, provenant du fœtus, est convertie en DHEA sous l'action de la sulfatase placentaire, puis en androstènedione, testostérone, œstrone et 17bêta-estradiol.

Le sulfate de déhydroépiandrostérone est désulfuré dans le placenta par la sulfatase en androstènedione. Le produit de l'aromatisation de l'androstènedione est l'estrone, qui est convertie en estradiol par la 17bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase de type I. On pense que cette activité enzymatique n'est pas localisée dans le trophoblaste, mais dans les parois des vaisseaux placentaires. Ceci explique pourquoi l'estrone est principalement restituée au fœtus et l'estradiol à la circulation maternelle.

Cependant, le principal œstrogène pendant la grossesse n'est pas l'œstrone et l'œstradiol, mais l'œstriol. L'œstriol a une faible activité, car il est sécrété en très grande quantité, mais son effet est plus important que celui des autres œstrogènes.

L'œstriol présent dans le placenta est formé à partir de précurseurs. La DHEAS issue des glandes surrénales fœtales pénètre dans le foie fœtal, où se produit une 16-alpha-hydroxylation et la formation de sulfate de 1-alpha-hydroxydéhydroépiandrostérone. L'œstriol est formé à partir de ce précurseur dans le placenta via l'activité aromatase. Après la naissance, l'activité 16-hydroxyle disparaît rapidement chez le nouveau-né. L'œstriol présent dans le sang maternel est conjugué pour former des sulfates, des glucuronides et des sulfoglucuronides d'œstriol, puis est excrété dans les urines.

Les chercheurs ont constaté que la contribution de la mère à la synthèse des œstrogènes est négligeable. Ainsi, il a été constaté qu'en cas d'anencéphalie fœtale, en l'absence de glandes surrénales fœtales normales, le taux d'œstrogènes est extrêmement faible. Les glandes surrénales fœtales jouent un rôle clé dans la synthèse des œstrogènes. Lors d'une grossesse à terme, les glandes surrénales fœtales sont approximativement de la même taille que celles d'un adulte et pèsent 8 à 10 g, voire plus. Morphologiquement, elles se composent d'une zone fœtale, qui occupe 85 % de la glande, et du cortex lui-même, qui n'en occupe que 15 %. C'est à partir de cette partie que se formeront les glandes surrénales de l'enfant. Les glandes surrénales fœtales possèdent une stéroïdogenèse puissante. Lors d'une grossesse à terme, elles sécrètent de 100 à 200 mg/dl de stéroïdes, tandis qu'un adulte n'en produit qu'environ 35 mg/dl.

Les glandes surrénales fœtales participent aux processus biochimiques conduisant à la maturation des testicules fœtaux et au déclenchement du travail. La régulation de la stéroïdogenèse est donc essentielle au déroulement de la grossesse. Jusqu'à présent, la question de la régulation de la stéroïdogenèse par les glandes surrénales n'a pas été résolue, malgré de nombreuses études. Le rôle principal dans la stéroïdogenèse appartient à l'ACTH, mais au début de la grossesse, les glandes surrénales se développent et commencent à fonctionner sans ACTH, probablement sous l'influence de la gonadotrophine chorionique. On supposait que la prolactine fœtale stimulait la croissance et la stéroïdogenèse des glandes surrénales, car elle augmente parallèlement à leur développement. Cependant, cette hypothèse n'a pas été confirmée par des études expérimentales. De plus, le taux de stéroïdogenèse n'a pas diminué chez les femmes enceintes traitées par Parlodel. Des hypothèses ont été émises quant au rôle trophique de l'hormone de croissance et des facteurs de croissance. Il est possible que des facteurs de croissance non identifiés se forment localement dans le placenta.

Les précurseurs de la stéroïdogenèse dans les glandes surrénales sont les lipoprotéines de basse densité (LDL), qui sont stimulées par l'ACTH via une augmentation des récepteurs LDL.

Dans les glandes surrénales fœtales, les facteurs de croissance analogues à l'insuline (IGF-I et IGF-II) sont extrêmement importants dans la transmission de l'action trophique de l'ACTH, en particulier l'IGF-II, dont la production est stimulée par l'ACTH.

Les glandes surrénales synthétisent également l'inhibine et l'activine. L'activine renforce l'action de l'ACTH, tandis que l'inhibine inhibe la mitogenèse des cellules surrénales. Des expériences ont montré que l'activine favorisait la transition des cellules surrénales de la synthèse de DHEAS à la synthèse de cortisol. Apparemment, l'activine participe au remodelage de la zone fœtale des glandes surrénales après la naissance.

On pense également que les œstrogènes participent à la régulation de la stéroïdogenèse dans les glandes surrénales et, selon le principe de rétroaction, orientent cette stéroïdogenèse vers la formation de DHEAS. Après la naissance, avec une diminution du taux d'œstrogènes, les glandes surrénales du fœtus adoptent le type de production hormonale caractéristique des adultes.

Les niveaux d’œstrogène dans le corps de la mère sont déterminés comme suit.

1. La production d'œstrone commence entre la 6e et la 10e semaine de grossesse. En fin de grossesse, son taux varie de 2 à 30 ng/ml et sa détermination n'a pas de signification clinique particulière.
2. L'estradiol apparaît à 6-8 semaines de grossesse et fluctue également largement de 6 à 40 ng/ml, la moitié d'origine fœtale et la moitié d'origine maternelle.
3. L'œstriol commence à être produit à 9 semaines, augmente progressivement, atteint un plateau à 31-35 semaines, puis augmente à nouveau.

Si pendant la grossesse les niveaux d’estrone et d’estradiol augmentent de 100 fois, alors le niveau d’estriol augmente de mille fois.

Le rôle des œstrogènes pendant la grossesse est extrêmement important:

• affecter tous les processus biochimiques dans l’utérus;
• provoquer une prolifération des vaisseaux sanguins dans l'endomètre et augmenter le flux sanguin vers l'utérus. On pense que l'augmentation du flux sanguin utérin est la principale fonction de l'estriol et qu'elle est associée à l'activation de la synthèse des prostaglandines;
• améliorer l’absorption d’oxygène par les tissus, le métabolisme énergétique, l’activité enzymatique et la synthèse des acides nucléiques;
• jouent un rôle important dans la nidation de l’œuf fécondé;
• augmenter la sensibilité de l’utérus aux substances ocytotiques;
• sont d’une grande importance dans le métabolisme eau-sel, etc.

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