Travail mal coordonné

La discordance du travail est comprise comme l'absence de contractions coordonnées entre les différentes parties de l'utérus: les moitiés droite et gauche, les parties supérieure (fond, corps) et inférieure de l'utérus, entre toutes les parties de l'utérus.

Les raisons des contractions non coordonnées peuvent être:

• malformations de l'utérus (bicorne, en selle, cloison dans l'utérus, etc.);
• dystocie cervicale (rigidité, modifications cicatricielles, atrésie cervicale, tumeurs cervicales, etc.);
• incohérence clinique;
• vessie fœtale plate;
• perturbation de l'innervation;
• lésions de zones limitées de l'utérus dues à des processus inflammatoires, dégénératifs et néoplasiques (fibromes utérins).

En conséquence, la capacité du système neuromusculaire à percevoir l'irritation dans les zones altérées est réduite, ou les muscles altérés perdent leur capacité à répondre aux impulsions reçues par des contractions normales. Une gestion irrationnelle du travail est d'une importance capitale: soulagement insuffisant de la douleur, déclenchement du travail sans préparation suffisante du corps à l'accouchement, stimulation injustifiée du travail, etc.

L’incidence de la discoordination du travail est d’environ 1 à 3 %.

Dans les activités pratiques, il convient de distinguer les types suivants d’activité de travail non coordonnée:

• discoordination (altération de la coordination des contractions entre les différentes parties de l'utérus);
• hypertonie du segment inférieur (gradient inverse);
• contractions convulsives (tétanie utérine ou fibrillation);
• dystocie circulaire (anneau de contraction).

Certains auteurs distinguent trois degrés de gravité du travail non coordonné.

Les symptômes d'un travail non coordonné se caractérisent par des contractions douloureuses, irrégulières, parfois fréquentes, ainsi que par des douleurs dans la région lombaire et le bas-ventre. À la palpation, l'utérus est soumis à une tension inégale en différents points, conséquence de contractions non coordonnées. On observe souvent une immaturité du col de l'utérus, une ouverture lente, voire une absence de celle-ci, et un œdème cervical. En cas de travail non coordonné, on observe souvent une rupture prématurée du liquide amniotique et une vessie fœtale plate. La présentation du fœtus reste longtemps mobile ou comprimée à l'entrée du petit bassin. Plus tard, la femme en travail se fatigue et les contractions peuvent s'arrêter. Le travail ralentit, voire s'arrête. Après la naissance, des anomalies de décollement placentaire et de rétention de ses parties dans la cavité utérine peuvent être observées, entraînant des saignements.

Lorsque le travail est désordonné, la circulation sanguine utéroplacentaire est fortement perturbée, ce qui entraîne une hypoxie fœtale.

Le diagnostic de discoordination du travail repose sur le tableau clinique décrit: travail prolongé, contractions inefficaces et dilatation cervicale retardée. La méthode la plus objective consiste à enregistrer les contractions utérines par hystérographie multicanal ou par enregistrement de la pression intra-utérine.

L'hystérographie multicanal révèle une asynchronie et une arythmie des contractions de différentes parties de l'utérus. Les contractions sont d'intensité et de durée variables. Le triple gradient descendant est perturbé et la dominante fundique est généralement absente. En cas de discoordination, la courbe tocographique prend une forme irrégulière lors de l'augmentation ou de la diminution de la pression, ou tout au long de la contraction. Une variation brutale du tonus, de l'intensité des contractions, un « acmé » prolongé, une montée plus longue et une descente plus courte, une augmentation soudaine de la durée totale des contractions avec des valeurs basses de la pression intra-utérine totale doivent être considérés comme des manifestations de discoordination.

Une discoordination de l'activité du travail est observée au premier stade du travail, généralement avant que le col de l'utérus ne soit dilaté de 5 à 6 cm.

La dysordination de l’activité du travail doit être différenciée principalement de la faiblesse et de l’incohérence clinique, en raison des différentes tactiques de traitement pour ces affections.

Dans ce cas, une surveillance attentive de la nature du travail, de la dilatation cervicale, de l'insertion et de l'avancement de la présentation fœtale, ainsi que de son état, est nécessaire. L'ouverture de la vessie fœtale est bénéfique. La prescription d'agents ocytotiques pour traiter la dysharmonie (!) constitue une erreur grossière.

Pour le traitement de la discoordination du travail, il est recommandé de procéder à une psychothérapie, à une électroanalgésie thérapeutique, d'utiliser des analgésiques (20-40 mg de promedol), des antispasmodiques (2-4 ml de solution de no-shpa à 2%, 2 ml de solution de chlorhydrate de papavérine à 2%, 5 ml de baralgin, etc.), des agents bêta-mimétiques (0,5 mg de partusisten ou de brikanil dilués dans 250 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5% et administrés par voie intraveineuse par goutte-à-goutte), des sédatifs (seduxen 10 mg).

L'administration d'antispasmodiques doit être commencée le plus tôt possible et effectuée régulièrement toutes les 2 à 3 heures pendant tout le travail. Il est conseillé d'utiliser une solution huileuse de folliculine à 0,1 % (20 à 30 000 unités) et une solution huileuse de Synstrol à 2 % (10 à 20 mg) par voie intramusculaire toutes les 3 heures (jusqu'à 3 fois par jour).

Pour favoriser la formation de prostaglandines endogènes, utiliser du linetol (30 ml) ou de l'arachiden, 20 gouttes 2 à 3 fois pendant le travail.

Si la femme en travail est fatiguée, il est nécessaire de lui accorder un repos médicamenteux de 2 à 3 heures. La prévention de l'hypoxie fœtale par inhalation périodique d'oxygène humidifié à 60 % est indiquée.

Si la discoordination de l'activité du travail ne répond pas au traitement conservateur, souvent, en particulier lorsque des signes de détresse fœtale intra-utérine apparaissent, qu'il y a une longue période anhydre et des antécédents obstétricaux compliqués, la question de l'accouchement chirurgical par césarienne doit être soulevée en temps opportun.

[ 1 ], [ 2 ]