Stimulation cérébrale électrique pour la dépression: ce qui fonctionne et ce qui est encore en cours de développement

La stimulation électrique transcrânienne (SET), terme générique désignant la tDCS, la tACS et la tRNS, revient sur le devant de la scène. Une importante revue systématique et méta-analyse menée par la Mayo Clinic et ses collègues a regroupé 88 essais randomisés (5 522 participants) et a analysé où, comment et pour qui ces techniques fonctionnent réellement. Grande nouvelle: la tACS a montré des effets significatifs dans la dépression majeure, la tDCS a montré une amélioration mesurable chez les patients souffrant de dépression associée à d'autres troubles psychiatriques/physiques, et l'association tDCS + médicaments a amélioré la réponse par rapport au traitement médicamenteux seul. Les effets secondaires étaient généralement légers à modérés.

La méta-analyse a porté sur les publications jusqu'au 17 septembre 2024 et a évalué simultanément plusieurs critères: la sévérité des symptômes dépressifs, les taux de réponse et de rémission, et la sécurité. Les auteurs ont analysé séparément trois formats de stimulation et trois contextes cliniques: la dépression majeure (TDM), la dépression avec comorbidités psychiatriques (DPC) et la dépression avec comorbidités somatiques (DMC). Cette conception a permis de constater que l'« électricité » n'est pas un monolithe, mais un ensemble d'outils permettant différentes tâches.

Arrière-plan

La dépression reste l'une des principales causes de perte d'années de vie avec handicap: même avec un traitement adapté, un tiers des patients ne répondent pas au traitement, et une rémission est obtenue régulièrement, encore moins souvent. Les antidépresseurs ont un effet modéré et présentent souvent des effets secondaires; la psychothérapie est efficace, mais elle nécessite du temps et de l'accessibilité. D'où l'intérêt des méthodes de neuromodulation non médicamenteuses.

La liste des interventions inclut depuis longtemps l'ECT (efficacité élevée, mais limites en termes de tolérance/stigmatisation) et la TMS (efficacité prouvée, mais coût élevé en termes d'équipement et de temps). En comparaison, la stimulation électrique transcrânienne (tES) est une classe de méthodes plus accessible: dispositifs compacts, protocoles simples, perspectives d'utilisation à domicile sous supervision clinique. La tES regroupe trois techniques présentant des physiologies différentes:

• tDCS (courant continu) - modifie doucement l'excitabilité corticale; cible le plus souvent le cortex préfrontal dorsolatéral gauche (DLPFC), qui est hypoactif dans la dépression.
• tACS (courant alternatif) - tente d'entraîner des oscillations anormales dans les réseaux associés à l'humeur, à l'attention et à l'autoréférence.
• tRNS (bruit aléatoire) - grâce à la résonance stochastique, augmente le rapport signal/bruit dans les réseaux, mais la base de données est encore petite.

L'objectif théorique est le même pour tous: normaliser le fonctionnement des réseaux frontolimbiques (DLPFC ↔ cortex cingulaire ↔ amygdale) et l'équilibre entre le réseau fronto-pariétal de contrôle et le réseau par défaut. Cependant, la littérature clinique était jusqu'à récemment hétérogène: petits ECR, courants, durées et emplacements des électrodes différents; les populations étaient mixtes: dépression majeure « pure » et dépression sur fond de comorbidités (douleur, états post-AVC, troubles anxieux, etc.). Ajoutez à cela la variabilité du contrôle (le traitement fictif ne rend pas toujours parfaitement « aveugle » en raison de picotements sous les électrodes) et l'incohérence des résultats (score total, réponse, rémission, durée de l'effet) – et l'on comprend mieux pourquoi les résultats des différentes études divergent.

Par conséquent, la prochaine étape logique est une vaste revue systématique et une méta-analyse qui:

1. décomposera l’effet par méthodes (tDCS, tACS, tRNS) et contextes cliniques (TDM, dépression avec comorbidités psychiatriques et somatiques);
2. évaluer si la combinaison avec la pharmacothérapie/psychothérapie améliore la réponse clinique;
3. comparer la sécurité des méthodes et normaliser la déclaration des événements indésirables;
4. fournira des lignes directrices sur les paramètres de stimulation (objectif, polarité, nombre de séances) afin de passer de « l’art des protocoles » à des schémas reproductibles.

Ce sont les questions auxquelles répond la dernière méta-analyse: elle permet de comprendre à qui devrait être proposé quel type de tES en premier, où les preuves sont déjà suffisantes pour la pratique, et où des tests en face à face et une personnalisation basés sur des marqueurs neurophysiologiques sont encore nécessaires.

Résultats clés

• tACS (courant alternatif)
  - Amélioration significative des symptômes dans le trouble dépressif majeur: DMS -0,58 (IC à 95 % -0,96…-0,20);
  - Augmentation du taux de réponse: OR 2,07 (1,34-3,19);
  - Qualité des preuves - élevée.
• tDCS (courant continu)
  - Bénéfice le plus important dans la dépression avec comorbidités:
  • DMC: SMD −1,05 (−1,67…−0,43);
  • DPC: SMD −0,78 (−1,27…−0,29);
  - Pour le MDD « pur », l’effet est plus faible et statistiquement limite;
  - La combinaison tDCS + médicament renforce l’effet: SMD −0,51 et OR de réponse 2,25;
  - La tDCS + psychothérapie n’a montré aucun effet additif;
  - Le meilleur protocole est l’anode sur le cortex préfrontal dorsolatéral gauche.
• tRNS (bruit aléatoire)
  - Il existe encore peu de données, donc aucune conclusion ne peut être tirée sur les avantages.
• Sécurité
  – Les effets indésirables sont plus fréquents dans les groupes TES, mais sont légers à modérés (brûlures, picotements, maux de tête). Les effets graves sont rares.

Pourquoi est-il important de différencier le contexte clinique? Dans la dépression associée à des comorbidités somatiques ou psychiatriques (douleur, accident vasculaire cérébral, troubles anxieux, etc.), les réseaux cérébraux de la dépression peuvent être « reconfigurés » de sorte qu'une modulation douce du courant procure un bénéfice clinique plus notable. De plus, dans le trouble dépressif majeur classique, la tACS (réglage rythmique des réseaux) peut être plus efficace que la polarisation « fine » de la tDCS. Ces différences ne sont pas des détails statistiques, mais un indice de personnalisation de la stimulation.

Qu’est-ce que cela signifie pour la pratique maintenant?

• Qui devrait envisager la tES:
  - Patients atteints de dépression majeure chez qui les médicaments sont mal tolérés/inefficaces - tACS comme option à forte preuve;
  - Patients souffrant de dépression et de comorbidités somatiques/psychiatriques - tDCS, en particulier en complément des médicaments.
• Comment choisir un protocole:
  - Pour la tDCS - l'anode est à gauche au-dessus du DLPFC, la cathode est controlatérale/orbitale (le spécialiste précisera les détails);
  - Planifier un traitement (généralement 10 à 20 séances) et surveiller la tolérance;
  - Considérer que la tRNS est encore « à l'étude ».
• À quoi ne pas s’attendre:
  - Un effet immédiat de type « kétamine »;
  - Une réponse universelle: certains patients ne répondent pas, une stratification et un ajustement des paramètres sont nécessaires.

Malgré ce tableau positif, les auteurs restent prudents: la qualité globale des preuves pour la plupart des résultats est faible/modérée (exception: tACS dans le TDM). Les raisons sont typiques du domaine: hétérogénéité des protocoles (courants, électrodes, durée), variabilité des populations, différentes échelles de résultats. Autrement dit, la normalisation et le « réglage fin » restent une priorité.

Que faut-il ajouter à la recherche?

• Faire un comparatif: tACS vs tDCS dans le MDD « pur » et dans les sous-types (mélancolique, atypique, etc.);
• Individualiser les paramètres EEG/neuroimagerie (fréquences, placement des électrodes, doses de courant);
• Enregistrer les résultats « concrets » (rémission, durabilité de la réponse, récupération fonctionnelle) et la sécurité lors d’une observation à long terme;
• Normaliser la déclaration des événements indésirables pour permettre des comparaisons équitables des méthodes et de leurs combinaisons.

Contexte: Où se situe le tES sur la carte des interventions non médicamenteuses

Dans le traitement de la dépression, les technologies « nerveuses » sont souvent comparées à la stimulation magnétique transcutanée (TMS) et à l'ECT. La tES occupe une place différente: moins de matériel requis, un seuil d'entrée plus bas, la possibilité d'un traitement à domicile sous supervision clinique (dans un cadre fondé sur des données probantes), une synergie potentielle avec les médicaments et l'entraînement cognitif. Le nouveau rapport ne couronne pas la tES comme une panacée, mais montre clairement que la méthode a pris sa place dans l'arsenal thérapeutique, notamment comme adjuvant.

Restrictions

• Irrégularité des paramètres de stimulation entre les ECR;
• Hétérogénéité des échantillons et des échelles;
• Pour le tRNS, il existe trop peu d’études pour faire des recommandations cliniques;
• Les effets de la « monothérapie tDCS » sur le trouble dépressif majeur semblent modestes – la combinaison avec la pharmacothérapie est importante.

Conclusion

Le TES n'est plus un « gadget à la mode », mais un outil de travail avec des preuves: le tACS aide en cas de dépression majeure, le tDCS - en cas de dépression avec comorbidités et en association avec des médicaments; la sécurité est acceptable, et la prochaine tâche est de standardiser les protocoles et d'apprendre à adapter le courant au patient, et non l'inverse.

Source: Ren C. et al. Stimulation électrique transcrânienne dans le traitement de la dépression: revue systématique et méta-analyse. JAMA Network Open, 18 juin 2025; 8(6): e2516459. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2025.16459