Troubles du système hémostatique et échec de la grossesse

L'état du système hémostatique détermine le déroulement et l'issue de la grossesse pour la mère et le fœtus. Ces dernières années, de nombreuses publications ont souligné le rôle majeur des complications thrombophiliques dans les fausses couches à répétition, la mort fœtale intra-utérine, le décollement placentaire, le développement de l'éclampsie et le retard de croissance intra-utérin.

Mécanismes de base de l'hémostase

Le système d'hémostase, ou système de régulation de l'agrégation sanguine (PACK), est un système biologique qui régule l'agrégation sanguine et maintient le potentiel hémostatique nécessaire à l'organisme. Le système PACK est en mosaïque, c'est-à-dire que le potentiel hémostatique varie selon les différentes parties du flux sanguin. Cet état est normal pour un système fonctionnel. Le système de régulation de l'agrégation sanguine comprend:

• les organes centraux du système sont la moelle osseuse, le foie et la rate;
• formations périphériques - mastocytes, endomètre et autres couches de la paroi vasculaire, cellules sanguines;
• systèmes de régulation locaux - système nerveux autonome, structures sous-corticales.

Le système hémostatique est régulé par des mécanismes neurohumoraux complexes. Ces mécanismes créent les conditions dans lesquelles le processus de coagulation initié localement, nécessaire à l'arrêt du saignement, ne se transforme pas en coagulation intravasculaire générale lors du fonctionnement normal du système.

Il existe quatre maillons principaux dans le système hémostatique:

1. Lien vasculaire-plaquettaire;
2. Procoagulants;
3. Lien fibrinolytique;
4. Une chaîne d’inhibiteurs de la coagulation sanguine.

Lien vasculaire-plaquettaire

La liaison vasculaire-plaquettaire du système hémostatique est souvent appelée hémostase primaire. L'endothélium des vaisseaux sanguins joue un rôle important dans le maintien de l'agrégation du sang circulant. Cela s'explique par les caractéristiques suivantes:

1. la capacité de former et de libérer dans le sang un puissant inhibiteur de l'agrégation plaquettaire - la prostacycline (un métabolite de l'acide arachidonique);
2. production d'activateur de fibrinolyse tissulaire;
3. incapacité à contacter activer le système de coagulation sanguine;
4. création d'un potentiel anticoagulant à l'interface sang/tissu en fixant le complexe héparine-antithrombine III à l'endothélium;
5. la capacité d’éliminer les facteurs de coagulation activés de la circulation sanguine.

La participation des plaquettes à l'hémostase est déterminée par leur capacité à adhérer au site des lésions endothéliales, le processus de leur agrégation et la formation d'un bouchon plaquettaire primaire, ainsi que leur capacité à maintenir le spasme vasculaire en sécrétant des substances vasoactives - adrénaline, noradrénaline, sérotonine, ADP, etc., ainsi qu'à former, accumuler et sécréter des substances qui stimulent l'adhésion et l'agrégation.

Ainsi, de nombreuses études ont permis de conclure que l'hémostase primaire est principalement réalisée par les thrombocytes, et non par la coagulation sanguine. Le rôle principal dans la mise en œuvre de l'hémostase primaire appartient à la fonction d'agrégation adhésive des thrombocytes.

L'adhésion est l'adhésion des plaquettes à la zone endommagée de la paroi vasculaire, aux fibres de collagène de la paroi vasculaire, à la microfibrine et à l'élastine. Les cofacteurs plasmatiques les plus importants de ce processus sont les ions calcium et la protéine synthétisée dans l'endothélium: le facteur de von Willebrand et les glycoprotéines de la membrane plaquettaire. Le but physiologique de l'adhésion est de fermer la lésion de la paroi vasculaire. L'agrégation plaquettaire se produit simultanément. Dans ce cas, les plaquettes non seulement se collent entre elles, mais adhèrent également aux plaquettes adhérentes, formant ainsi un bouchon hémostatique. Des granules contenant des substances qui favorisent le processus d'agrégation et forment sa deuxième vague sont activement sécrétés par les plaquettes pendant le processus d'adhésion et d'agrégation. La réaction de libération des facteurs plaquettaires – ADP, adrénaline, noradrénaline, sérotonine, facteur antihéparine, bêta-thromboglobuline, etc. – se produit ensuite. Des granules contenant des enzymes lysosomales sont sécrétés (réaction de libération II). La libération d'adrénaline, de noradrénaline et de sérotonine non seulement favorise l'agrégation, mais favorise également le spasme secondaire des vaisseaux sanguins, qui s'accompagne d'une fixation fiable du bouchon plaquettaire au site de la lésion vasculaire. L'interaction des facteurs plaquettaires et plasmatiques dans la zone d'hémostase entraîne la formation de thrombine, qui non seulement favorise l'agrégation plaquettaire, mais stimule également la coagulation sanguine. La fibrine ainsi formée forme un thrombus, qui devient dense et imperméable au plasma et au sérum, et se rétracte.

Le mécanisme d'agrégation plaquettaire a été largement élucidé après la découverte des prostaglandines dans les plaquettes et la paroi vasculaire. Différents agents agrégants activent la phospholipase A1, ce qui provoque le clivage de l'acide arachidonique, une puissante substance agrégante, des phospholipides. Sous l'influence de la prostaglandine synthétase, des endoperoxydes cycliques de prostaglandines se forment, stimulant la contraction des fibrilles plaquettaires et exerçant un puissant effet agrégant. Sous l'influence de la thromboxane synthétase, la thromboxane A1 est synthétisée dans les plaquettes. Cette dernière favorise le transport du Ca₂ ⁺ dans les plaquettes, ce qui conduit à la formation d'ADP, principal stimulateur endogène de l'agrégation. Le taux d'AMPc, un transporteur biologique universel, est régulé par l'adénylate cyclase, qui catalyse la réaction ATP-AMPc.

Un processus similaire se produit dans l'endothélium vasculaire: sous l'influence de la prostaglandine synthétase, des endoperoxydes de prostaglandine se forment à partir de l'acide arachidonique. Ensuite, sous l'influence de la prostacycline synthétase, se forme la prostacycline (prostaglandine L), qui possède un puissant effet désagrégant et active l'adénylate cyclase.

Ainsi se forme l'équilibre thromboxane-prostacycline, l'un des principaux régulateurs de l'état du tonus de la paroi vasculaire et de l'agrégation plaquettaire.

Lien procoagulant de l'hémostase

Les composés contenus dans le plasma (procoagulants) participent au processus de coagulation sanguine. Il s'agit d'un processus enzymatique complexe en plusieurs étapes, qui peut être divisé en trois phases.

• La phase I est un ensemble de réactions conduisant à la formation du complexe prothrombine-actif, ou prothrombinase. Ce complexe comprend le facteur X, le troisième facteur plaquettaire (phospholipide), le facteur V et des ions Ca₂ ^. C'est la phase la plus complexe et la plus longue.
• Stade II – sous l’influence de la prothrombinase, la prothrombine est transformée en thrombine.
• Stade III – sous l’influence de la thrombine, le fibrinogène est transformé en fibrine.

Le moment clé dans la formation de la prothrombinase est l'activation du facteur X de la coagulation sanguine, qui peut être réalisée par deux mécanismes principaux d'initiation du processus de coagulation - externe et interne.

Dans le mécanisme extrinsèque, la coagulation est stimulée par l'entrée de thromboplasmine tissulaire (III ou complexe phospholipide-apoprotéine III) dans le plasma. Ce mécanisme est déterminé par le temps de prothrombine (TP).

Dans le mécanisme interne, la coagulation se produit sans la participation de la thromboplastine tissulaire. Le facteur déclenchant de cette voie de coagulation est l'activation du facteur X. L'activation du facteur X peut se produire par contact avec le collagène lors d'une lésion de la paroi vasculaire, ou par voie enzymatique sous l'influence de la kallicréine, de la plasmine ou d'autres protéases.

Dans les voies de coagulation extrinsèques et intrinsèques, l'interaction et l'activation des facteurs se produisent sur les membranes phospholipidiques, sur lesquelles les facteurs de coagulation protéiques sont fixés à l'aide d'ions Ca.

Nomenclature des facteurs de coagulation plasmatiques:

• I - fibrinogène;
• II - prothrombine;
• III - thromboplastine tissulaire;
• IV - calcium;
• V - facteur d'accélération;
• VI - activateur du facteur V;
• VII - proconvertine;
• VIII - globuline antihémophilique A;
• IX - facteur antihémophilique B (facteur de Noël);
• X - prothrombinase;
• XI - précurseur de la thromboplastine plasmatique;
• XII - Facteur Hageman;
• XIII - fibrinase.

Les mécanismes externes et internes d'activation du système de coagulation sanguine ne sont pas isolés. La présence de « ponts » entre eux constitue un signe diagnostique permettant de reconnaître une activation intravasculaire du système de coagulation. Lors de l'analyse des résultats des tests de coagulation de base, les éléments suivants doivent être pris en compte:

1. Parmi les facteurs de coagulation plasmatique, seul le facteur VII est impliqué dans le mécanisme de coagulation extrinsèque et, lorsqu'il est déficient, seul le temps de prothrombine est prolongé.
2. Les facteurs XII, IX, XI, VIII et la prékallicréine participent uniquement au mécanisme d'activation interne et, par conséquent, en cas de déficit, le TCA et le test d'autocoagulation sont perturbés, tandis que le temps de prothrombine reste normal.
3. En cas de déficit des facteurs X, V, II, I, sur lesquels les deux mécanismes de coagulation sont fermés, la pathologie est détectée dans tous les tests listés.

Outre les mécanismes externes et internes d'hémocoagulation, l'organisme dispose de voies d'activation de réserve supplémentaires, activées à la demande. La voie la plus importante est le mécanisme d'hémocoagulation macrophages-monocytes. Activées par des endotoxines ou d'autres antigènes infectieux, ces cellules commencent à sécréter une quantité accrue de thromboplastine tissulaire.

Inhibiteurs de la coagulation endogènes

Pour maintenir le sang liquide et limiter la formation de thrombus, les anticoagulants physiologiques sont nécessaires. On sait actuellement que les anticoagulants naturels représentent un large groupe de composés agissant sur différentes phases du processus hémostatique. De plus, de nombreux anticoagulants agissent simultanément sur la fibrinogénèse, la génération du système kallicréine-kinine et le système du complément.

Les anticoagulants naturels se divisent en anticoagulants primaires, constamment présents dans le plasma et les éléments figurés du sang, et agissant indépendamment de la formation ou de la dissolution d'un caillot sanguin, et en anticoagulants secondaires, qui apparaissent lors de la coagulation sanguine et de la fibrinolyse, grâce à l'action protéolytique de l'enzyme sur le substrat. Jusqu'à 75 % du potentiel anticoagulant naturel est dû à l'antithrombine III (AT III). L'antithrombine III est capable de bloquer la prothrombinase par des mécanismes externes et internes, car, en tant qu'inhibiteur des facteurs XII a, XI a, IX a, VIII a, la kallicréine A III se lie à la plasmine. L'activité de l'antithrombine III est multipliée par plus de 100 lors de la formation de complexes avec l'héparine. L'héparine, sans association avec l'antithrombine III, n'a pas d'effet anticoagulant. Lorsque le taux d'antithrombine III diminue, une thrombophilie sévère apparaît, caractérisée par des thromboses récurrentes, des embolies pulmonaires et des infarctus. Lorsque le taux d'antithrombine III descend en dessous de 30 %, les patients décèdent d'une thromboembolie, et l'héparine n'a pas d'effet anticoagulant sur leur sang. Un déficit en antithrombine III entraîne une résistance à l'héparine.

Les anticoagulants naturels comprennent la protéine C, la protéine S et l’alpha2-macroglobuline.

La protéine C est une proenzyme activée par la thrombine et le facteur Xa. Cette activation se produit en association avec les phospholipides et le calcium. Ce processus est stimulé par la thrombomoduline et la protéine S, qui affaiblissent la capacité de la thrombine à activer les facteurs VIII et V. Un déficit en protéine C entraîne une tendance à la thrombose, observée notamment dans le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) aigu, le syndrome de détresse respiratoire (SDR), etc.

Au cours du processus de coagulation sanguine et de fibrinolyse, des anticoagulants secondaires naturels se forment à la suite d'une dégradation enzymatique supplémentaire des facteurs de coagulation.

Les anticoagulants pathologiques sont absents du sang dans des conditions normales, mais apparaissent dans divers troubles immunitaires; il s'agit notamment des anticorps dirigés contre les facteurs de coagulation sanguine, le plus souvent contre les facteurs VIII et V (survenant souvent après un accouchement et des transfusions sanguines massives, et des complexes immuns - anticoagulant lupique, antithrombine V).

Système fibrinolytique

Le système fibrinolytique est constitué de plasminogène et de ses activateurs et inhibiteurs.

Les activateurs du plasminogène sont un groupe de facteurs qui convertissent le plasminogène en plasmine. Il s'agit notamment de substances telles que l'urokinase et des enzymes bactériennes. La plasmine active est rapidement bloquée par les antiplasmines et éliminée de la circulation sanguine. L'activation de la fibrinolyse, ainsi que celle de la coagulation sanguine, s'effectuent par des voies externes et internes.

La voie interne d'activation de la fibrinolyse est provoquée par les mêmes facteurs que la coagulation sanguine, à savoir les facteurs XIIa ou XIII associés à la kallicréine et au kininogène. La voie externe d'activation est assurée par des activateurs tissulaires synthétisés dans l'endothélium. Ces activateurs sont présents dans de nombreux tissus et fluides corporels, notamment les cellules sanguines. La fibrinolyse est inhibée par les antiplasmines alpha2-globuline, alpha2-macroglobuline, antitrypsine, etc. Le système plasmine est adapté à la lyse de la fibrine dans les caillots (thrombus) et les complexes fibrine-monomère solubles (SFMC). Seule une activation excessive entraîne la lyse de la fibrine, du fibrinogène et d'autres protéines. La plasmine active provoque un clivage séquentiel fibrinogène/fibrine avec formation de leurs produits de dégradation (PDF), dont la présence indique l'activation de la fibrinolyse.

En règle générale, dans la plupart des observations cliniques, l’activation de la fibrinolyse est secondaire et associée à une coagulation intravasculaire disséminée.

Au cours du processus de coagulation et de fibrinolyse, des anticoagulants secondaires et naturels apparaissent - PDF et autres facteurs de coagulation sanguine usés - biologiquement actifs, qui agissent comme agents antiplaquettaires et anticoagulants.

Actuellement, on distingue les complications thrombophiliques immunitaires et les défauts d’hémostase héréditaires.

Système d'hémostase pendant la grossesse

L'opinion dominante est que certaines conditions propices au développement du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée sont créées chez la femme enceinte. Cela se traduit par une augmentation du potentiel coagulant total (activité totale des facteurs de coagulation), une augmentation de l'activité fonctionnelle des plaquettes avec une légère diminution de leur nombre, une diminution de l'activité fibrinolytique avec une augmentation du FDP, et une diminution de l'activité de l'antithrombine III avec une légère diminution de sa teneur. Ces caractéristiques, de nature compensatoire et adaptative, sont nécessaires à la formation normale du complexe fœtoplacentaire et à la limitation des pertes sanguines lors de l'accouchement. Les modifications de l'hémodynamique générale de la femme enceinte jouent un rôle majeur dans l'activation du système hémostatique. Pour le fonctionnement normal du système fœtoplacentaire dans des conditions de potentiel de coagulation sanguine élevé, des mécanismes compensatoires et adaptatifs entrent en jeu: une augmentation du nombre de villosités terminales de petit calibre avec hyperplasie et localisation périphérique des capillaires, une diminution de l'épaisseur de la barrière placentaire avec amincissement du syncytium, la formation de membranes syncytiocapillaires, des nodules syncytiaux.

Les caractéristiques du fonctionnement du système hémostatique sont associées à certaines modifications du système artériel spiralé de l'utérus. Il s'agit de l'invasion de la paroi des artères spiralées par des cellules trophoblastiques, du remplacement de la membrane élastique interne et de la média interne par une épaisse couche de fibrine, de la rupture de l'intégrité de l'endothélium et de l'exposition des structures sous-endothéliales de collagène. Dans ce processus, le déploiement de l'espace intervilleux, avec ses caractéristiques morphologiques et hémodynamiques inhérentes, est également important.

Les caractéristiques du système hémostatique au cours d'une grossesse physiologiquement normale sont déterminées par la formation de la circulation utéroplacentaire.

Le taux de plaquettes pendant une grossesse sans complications reste pratiquement inchangé, bien que certaines études aient noté une diminution. Si le taux de plaquettes descend en dessous de 150 000/ml, des études sont nécessaires pour identifier les causes de la thrombocytopénie.

Pendant la grossesse, on observe une augmentation du potentiel coagulant, l'organisme semblant se préparer à d'éventuels saignements lors de l'accouchement. On observe une augmentation de tous les facteurs de coagulation, à l'exception des facteurs XI et XIII.

L'augmentation du taux de fibrinogène commence au 3ème mois de grossesse et, malgré l'augmentation du volume de plasma circulant, le taux de fibrinogène à la fin de la grossesse augmente au moins deux fois plus qu'à l'état non enceinte.

L'activité du facteur VIII (facteur de von Willebrand) augmente également, non seulement chez les femmes en bonne santé, mais aussi chez les patients atteints d'hémophilie et de la maladie de von Willebrand. Il convient de noter que dans les cas légers et modérés de cette maladie, le taux de ce facteur peut être presque normal. Contrairement à l'augmentation générale des facteurs de coagulation, une légère diminution du facteur XI en fin de grossesse et une diminution plus marquée du facteur XIII (facteur stabilisant la fibrine) sont observées pendant la grossesse. Le rôle physiologique de ces modifications n'est pas encore élucidé.

Le potentiel de coagulation du sang augmente également en raison du fait que le niveau d'antithrombine III diminue, la protéine C augmente principalement dans la période post-partum et la protéine S est réduite pendant la grossesse et considérablement réduite après l'accouchement.

Pendant la grossesse, une diminution de la fibrinolyse a été observée en fin de grossesse et pendant le travail. Au début du post-partum, l'activité de la fibrinolyse revient à la normale. Les données de la littérature concernant la présence de FDP dans la circulation sanguine sont contradictoires. Selon les résultats de l'étude, une légère augmentation de FDP a été observée au cours des derniers mois de la grossesse. Selon les données de recherche, lors d'une grossesse sans complications, l'augmentation de la teneur en produits de dégradation n'est détectée qu'au début du travail. Selon J. Rand et al. (1991), le taux de certains fragments de produits de dégradation de la fibrine augmente à partir de 16 semaines de grossesse et atteint un plateau entre 36 et 40 semaines. Cependant, une augmentation significative de FDP pendant la grossesse reflète très probablement le processus fibrinolytique dû à l'activation de la coagulation intravasculaire.

Modifications du système hémostatique chez les femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides

Les paramètres du système hémostatique chez les femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides diffèrent significativement de ceux observés chez les femmes enceintes. Dès le début de la grossesse, la plupart des patientes présentent des modifications du lien hémostatique plaquettaire. L'agrégation plaquettaire sous stimulation par l'ADP est 55 à 33 % plus élevée que pendant la grossesse. Cette tendance à l'augmentation de l'agrégation persiste malgré le traitement antiplaquettaire.

L'agrégation plaquettaire sous l'influence du collagène est 1,8 fois plus élevée que pendant la grossesse. Sous l'influence de l'adrénaline, elle est 39 % plus élevée que dans le groupe témoin. Si ces indicateurs ne peuvent être réduits sous l'effet du traitement, une hyperactivité plaquettaire persistante justifie une augmentation de la dose d'antiplaquettaires ou la prescription d'antiplaquettaires supplémentaires. Les indicateurs d'agrégation à la ristomycine restent en moyenne dans les limites de la normale au cours du premier trimestre. Des études ont montré que, dès les premiers stades de la grossesse, les patientes atteintes de SAPL présentent une réponse plaquettaire accrue aux effets des inducteurs biologiques, identifiée principalement par des tests d'activité plaquettaire, tels que l'agrégation sous l'influence de l'ADP 1x10⁻³ ^M et 1x10⁻³ ^M, ou de l'acide arachidonique.

Lors de l'évaluation des caractéristiques qualitatives par types d'agrégationogrammes, aucune observation n'a montré de désagrégation (agrégation réversible) sous l'influence de stimuli même faibles d'ADP 1 x 10 ⁷ M. Ceci est mis en évidence par le changement du profil des courbes vers les agrégationogrammes hyperfonctionnels dits « atypiques ».

Les paramètres de l'hémostase plasmatique au cours du premier trimestre de la grossesse ont également changé par rapport au témoin: une accélération significative de l'AVR a été notée, le paramètre r+k a été raccourci sur le thromboélastogramme et les propriétés structurelles du paramètre du caillot de fibrine - ITP - étaient significativement plus élevées.

Ainsi, chez les femmes enceintes atteintes de SAPL, une hypercoagulation modérée du segment plasmatique de l'hémostase est observée dès le premier trimestre, se développant plus tôt que l'hypercoagulation associée à l'adaptation de l'hémostase au cours d'une grossesse physiologique. Ces modifications, déterminant l'hyperactivité de l'hémostase dans son ensemble au premier trimestre de la grossesse, ne sont pas considérées comme une activation pathologique de la formation de thrombus intravasculaire, car l'apparition de marqueurs de la CIVD – produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène (FDP) – est extrêmement rare à ce stade de la grossesse. La teneur en FDP au premier trimestre ne dépassait pas 2 x 10 g/l. Ceci a permis d'évaluer l'hyperactivité des segments plaquettaires et plasmatiques de l'hémostase comme une hypercoagulation inadaptée à l'âge gestationnel et aux conditions de développement de la CIVD.

Au deuxième trimestre de la grossesse, malgré le traitement, des modifications du taux plasmatique d'hémostase ont été observées. Le TCA était 10 % plus court et le RVA 5 % plus court que lors d'une grossesse normale. Ces données indiquent une augmentation de l'hypercoagulation. La même tendance a été observée au thromboélastogramme: les indices chronométriques de coagulation r+k, les paramètres Ma et les valeurs de PTI étaient plus élevés que lors d'une grossesse normale.

Dans le lien hémostatique plaquettaire, une augmentation statistiquement significative de l'agrégation et une augmentation des types de courbes hyperfonctionnelles sont observées lors de l'exposition à des stimulants faibles, ce qui indique une hyperactivité plaquettaire persistante chez les femmes enceintes atteintes d'APS, résistantes à la thérapie.

Au troisième trimestre de la grossesse, la même tendance à l'augmentation des phénomènes d'hypercoagulation a été observée, malgré le traitement. Les indicateurs de concentration de fibrinogène, le RVA et le TCA, indiquent le développement d'une hypercoagulation. Bien que, grâce à un meilleur contrôle des hémostases, les mesures thérapeutiques parviennent à maintenir l'hypercoagulation dans des limites proches des paramètres physiologiques.

Étant donné que les principaux inhibiteurs naturels de la coagulation sanguine sont synthétisés par la paroi vasculaire, notamment les vaisseaux placentaires, il est crucial d'évaluer l'activité totale de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène (PAI) au cours de la grossesse chez les femmes atteintes du syndrome des antiphospholipides. Les dosages de la teneur en PAI pendant la grossesse ont montré que l'effet bloquant du PAI-1 et du PAI-2 placentaire n'était pas accru chez les femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides.

Français L'augmentation maximale de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène dans les observations individuelles était de 9,2-9,7 U/ml (normalement cet indicateur est de 0,3-3,5 U/ml) dans le contexte d'une activité et d'une teneur assez élevées en plasminogène - le principal substrat fibrinolytique (112-115 % et 15,3-16,3 g/l, la norme étant respectivement de 75-150 % et 8 g/l). Les premiers signes d'activité pathologique du système hémostatique (thrombinémie) au cours du premier trimestre par le taux de complexe antithrombine III inactif (TAT) n'ont été notés que dans des observations isolées, ce qui confirme la génération intravasculaire réelle d'activité procoagulante.

Les études des composantes des mécanismes anticoagulants du système hémostatique ont révélé une grande variabilité de la teneur en protéine C (PrC); dans la plupart des cas, la diminution de son taux ne dépend pas de l'âge gestationnel. L'activité maximale de la PrC ne dépassait pas 97 %, dans la plupart des cas 53-78 % (normalement 70-140 %).

Français L'analyse individuelle de la teneur en inhibiteur de l'activateur du plasminogène au deuxième trimestre de la grossesse a révélé une forte augmentation de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène à 75 U/ml dans un seul cas, tandis qu'une augmentation de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène était associée à une pathologie sévère de l'AT III, activité de 45,5 %, concentration de 0,423 g/l. Dans toutes les autres observations, la teneur en inhibiteur de l'activateur du plasminogène a fluctué de 0,6 à 12,7 U/ml, en moyenne 4,7 ± 0,08 U/ml. De plus, au troisième trimestre, la teneur en inhibiteur de l'activateur du plasminogène est également restée faible, les fluctuations étant de 0,8 à 10,7 U/ml, en moyenne 3,2 ± 0,04 U/ml, dans une seule observation - 16,6 U/ml. Étant donné qu'une forte augmentation de la teneur en inhibiteur de l'activateur du plasminogène entraîne généralement une diminution de l'activité fibrinolytique et la formation locale de thrombus (en raison de la suppression de la fibrinolyse réparatrice), les faits que nous avons relevés peuvent être interprétés comme l'absence de réaction endothéliale chez les femmes enceintes atteintes de SAPL visant la synthèse du composant endothélial de PAI-1 synthétisé par l'endothélium de la paroi vasculaire et, plus important encore, l'absence du système du composant placentaire de PAI-2 produit par les vaisseaux placentaires. Une explication possible des facteurs que nous avons relevés pourrait être un dysfonctionnement des cellules endothéliales et, en premier lieu, des vaisseaux placentaires chez les femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides, probablement dû à la fixation de complexes antigène-anticorps sur l'endothélium.

Il est à noter qu’il y a une diminution significative de l’activité du PRS au cours du deuxième trimestre de la grossesse, 29 % inférieure à celle du groupe témoin.

Français L'évaluation du système fibrinolytique a montré les résultats suivants: l'activité du plasminogène dans la plupart des observations était élevée au premier trimestre 102±6,4% et la concentration 15,7±0,0 g/l; au deuxième trimestre, l'activité du plasminogène était soumise à des fluctuations encore plus importantes de 112 à 277% et la concentration de 11,7 g/l à 25,3 g/l, en moyenne 136,8±11,2% concentration 14,5±0,11 g/l. Au troisième trimestre, des conditions similaires ont persisté: l'activité du plasminogène a fluctué de 104 à 234% (normale 126,8±9,9%) concentration de 10,8 à 16,3 g/l, en moyenne 14,5±0,11 g/l. Ainsi, le potentiel fibrinolytique chez les femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides est assez élevé.

En revanche, la teneur en l'inhibiteur principal de la fibrinolyse, l'alpha2-macroglobuline (alpha 2Mg), était assez élevée au cours du premier trimestre de la grossesse, fluctuant de 3,2 à 6,2 g/l (normale 2,4 g/l), soit une moyenne de 3,36±0,08 g/l; au deuxième trimestre, respectivement, de 2,9 à 6,2 g/l, soit une moyenne de 3,82±0,14 g/l.

Des données similaires ont été obtenues concernant la teneur en alpha1-antitrypsine (alpha1AT), qui, à tous les trimestres de la grossesse, variait de 2,0 à 7,9 g/l. Le CL-Mg et l'a1-AT étant des inhibiteurs tampons à action retardée et indirecte, leur effet sur l'activation du système fibrinolytique, même dans des conditions de teneur élevée en plasminogène, s'est manifesté par une diminution du potentiel fibrinolytique chez les femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides, similaire à celle observée au cours de la grossesse.

Les caractéristiques énumérées du système d’hémostase soulignent la grande importance des études de contrôle de l’hémostase pendant la grossesse pour optimiser le traitement antithrombotique et prévenir les complications iatrogènes.

Une étude du système hémostatique avant l'accouchement a montré que le potentiel hémostatique reste intact et que, malgré le traitement antiplaquettaire, la tendance à l'hyperfonction plaquettaire persiste.

Étant donné que les patients atteints du syndrome des antiphospholipides reçoivent des agents antithrombotiques pendant la grossesse et qu'après l'accouchement, il existe un risque élevé de complications thromboemboliques inhérentes aux patients atteints du syndrome des antiphospholipides, l'étude de l'hémostase dans la période post-partum est extrêmement pertinente.

La sous-estimation des hémostases et l'arrêt du traitement immédiatement après l'accouchement peuvent entraîner une hypercoagulation et des complications thromboemboliques à développement rapide. Des études ont montré qu'après l'accouchement, le potentiel de coagulation sanguine reste élevé, même chez les patientes ayant reçu un traitement par héparine. Il est conseillé de réaliser des examens du système hémostatique les 1er, 3e et 5e jours suivant l'accouchement. Une hypercoagulation modérée a été observée chez 49 % des parturientes, et 51 % d'entre elles ont présenté une activation du système hémostatique, une augmentation de l'hypercoagulation et l'apparition d'une PDF.

Anomalies congénitales de l'hémostase

Actuellement, une attention particulière est portée aux formes de thrombophilie d'origine génétique qui, comme le syndrome des antiphospholipides, s'accompagnent de complications thromboemboliques pendant la grossesse et peuvent entraîner une fausse couche à tout stade. Les principales causes de thrombophilie héréditaire sont: un déficit en antithrombine, en protéines C et S, en cofacteur H de l'héparine, un déficit en facteur XII, une dys- et hypoplasminogénémie, une dysfibrinogénémie, un déficit en activateur tissulaire du plasminogène, une mutation de Leiden du gène du facteur V de coagulation sanguine.

Outre ces troubles, l'hyperhomocystéinémie a été classée ces dernières années comme une maladie thrombophilique héréditaire. En raison d'un déficit héréditaire de l'enzyme méthylènetétrahydrofolate réductase, il existe un risque de thrombose veineuse et artérielle et, par conséquent, de fausse couche avec possible développement précoce d'une éclampsie. Il convient de noter qu'une publication récente a révélé que l'hyperhomocystéinémie avait été détectée chez 11 % de la population européenne. Contrairement à d'autres anomalies héréditaires de l'hémostase, cette pathologie se caractérise par des fausses couches précoces dès le premier trimestre. Dans l'hyperhomocystéinémie, l'acide folique est une prévention très efficace des thromboses.

Lorsqu'une femme enceinte est atteinte de thrombophilie héréditaire, une évaluation très minutieuse des antécédents familiaux est nécessaire. En cas d'antécédents de complications thromboemboliques chez des parents proches à un jeune âge, pendant la grossesse ou lors d'un traitement hormonal, y compris la prise de contraceptifs oraux, il est nécessaire de rechercher des anomalies héréditaires de l'hémostase, qui entraînent un risque extrêmement élevé de complications thromboemboliques.

L'antithrombine inactive la thrombine, les facteurs IXa, Xa, XIa et XPa. Le déficit en alpha1-antithrombine est hautement thrombogène et représente jusqu'à 50 % des cas de thrombose pendant la grossesse. En raison de l'hétérogénéité des affections, l'incidence de ce déficit varie de 1:600 à 1:5000.

La protéine C inactive les facteurs Va et VIIIa. La protéine S agit comme cofacteur de la protéine C, renforçant son action. Une carence en protéines C et S survient avec une fréquence de 1:500. La protéine C reste pratiquement inchangée pendant la grossesse, tandis que la protéine S diminue au cours de la seconde moitié de la grossesse et revient à la normale peu après l'accouchement. Par conséquent, si la protéine S est dosée pendant la grossesse, des résultats faussement positifs peuvent être obtenus.

Ces dernières années, de nombreuses publications ont été publiées sur la thrombophilie due à une mutation du gène du facteur V, dite mutation de Leiden. Du fait de cette mutation, la protéine C n'affecte pas le facteur V, ce qui entraîne une thrombophilie. Cette pathologie touche 9 % de la population européenne. Cette mutation doit être confirmée par un test ADN pour le facteur V de Leiden. La fréquence d'apparition de la mutation de Leiden varie considérablement. Ainsi, selon des chercheurs suédois, la fréquence d'apparition de ce trouble de l'hémostase chez les femmes enceintes atteintes de thrombose était de 46 à 60 %, contre seulement 14 % en Angleterre et 8 % en Écosse.