Violation du système d'hémostase et fausse couche de grossesse

L'état du système hémostatique détermine le cours et l'issue de la grossesse pour la mère et le fœtus. Ces dernières années, il y a eu un nombre considérable de publications, en indiquant le rôle important des complications thrombotiques de fausse couche habituelle, la mort du fœtus, décollement prématuré du placenta, dans le développement de l'éclampsie, un retard de croissance intra-utérin.

Les mécanismes de base de l'hémostase

Le système d'hémostase ou le système de régulation de l'état global du sang (PACK) est un système biologique qui assure la régulation de l'état d'agrégation du sang et le maintien du potentiel hémostatique nécessaire pour l'organisme. Le système PACK est mosaïque, c'est-à-dire Le potentiel hémostatique dans différentes parties du flux sanguin n'est pas le même. Cet état est normal pour le système fonctionnel. Le système de régulation de l'état global du sang comprend:

• organes centraux du système - moelle osseuse, foie, rate;
• formations périphériques - mastocytes, endomètre et autres couches de la paroi vasculaire, cellules sanguines;
• systèmes de régulation locaux - système nerveux autonome, structures sous-corticales.

Le système d'hémostase est régulé par des mécanismes neurohumoraux complexes. Ces mécanismes créent des conditions dans lesquelles le processus de coagulation commencé localement, nécessaire pour arrêter le saignement, ne passe pas pendant le fonctionnement normal du système dans le processus de la coagulation intravasculaire générale.

Il y a quatre liens principaux dans le système d'hémostase:

1. Liaison vasculaire-plaquettaire;
2. Prokoagulyantı;
3. Unité fibrinolytique;
4. Lien d'inhibiteurs de la coagulation du sang.

Lien vasculaire-plaquettaire

La liaison vasculaire-plaquettaire du système hémostatique est souvent appelée hémostase primaire. L'endothélium des vaisseaux sanguins joue un rôle important dans le maintien de l'état global du sang circulant. Cela est dû aux fonctionnalités suivantes:

1. la capacité de former et de libérer dans le sang un inhibiteur puissant de l'agrégation plaquettaire - la prostacycline (métabolite de l'acide arachidonique);
2. la production de fibrinolyse activateur tissulaire;
3. incapacité de contacter l'activation du système de coagulation du sang;
4. la création d'un potentiel anticoagulant à la frontière sang / tissu en fixant le complexe héparine-antithrombine III sur l'endothélium;
5. la capacité d'éliminer les facteurs de coagulation activés de la circulation sanguine.

L'implication des plaquettes dans l'hémostase est déterminée par leur aptitude à adhérer au site de la lésion endothéliale, le processus de leur agrégation et la formation d'un bouchon de plaquettes primaire, ainsi que leur capacité à maintenir un spasme vasculaire par la sécrétion de substances vasoactives -. Épinéphrine, la norepinephrine, la serotonine, l'ADP, etc., et constituent également, accumuler et sécréter des substances qui favorisent l'adhésion et l'agrégation.

Ainsi, de nombreuses études ont conclu que l'hémostase primaire est principalement réalisée par les plaquettes, plutôt que par la coagulation du sang. Le rôle principal dans la réalisation de l'hémostase primaire appartient à la fonction d'agrégation des plaquettes.

Adhérence - l' adhérence des plaquettes à la partie de paroi vasculaire endommagée, les fibres de kkollagenovym de paroi vasculaire à mikrofibrinu et d' élastine. Les principaux cofacteurs plasma du procédé sont des ions de calcium et de protéines synthétisées dans l'endothélium - facteur von Willebrand et des glycoprotéines de membrane plaquettaire. Le but physiologique de l'adhésion est de fermer le défaut de la paroi vasculaire. Simultanément à l'adhésion, l'agrégation plaquettaire se poursuit. Ainsi , les plaquettes non seulement collées les unes aux autres, mais adhèrent également aux plaquettes collées, en formant ainsi un bouchon hémostatique. Dans l' adhésion des plaquettes et l' agrégation processus sekrektiruyutsya des granules contenant des substances actives qui améliorent le processus d'agrégation et formant sa seconde onde. La réaction de libération de facteurs plaquettaires. - ADP, l' adrénaline, la noradrénaline, la sérotonine, antigeparinovogo facteur, la bêta-thromboglobuline, etc. Plus tard , des granules contenant des enzymes lysosomales sécrété (la réaction de libération II). Rendement d' adrénaline, la noradrénaline et la sérotonine améliore non seulement l' agrégation, mais aussi contribue au spasme secondaire des vaisseaux sanguins qui est accompagné fiable bouchon de plaquettes de fixation sur le site de lésion vasculaire. L'interaction de facteurs de plaquettes et de plasma de la zone d'hémostase formée thrombine, ce qui améliore non seulement l' agrégation plaquettaire, mais aussi un stimulateur de la coagulation sanguine formé avec les formes de caillot de fibrine, qui devient dense et imperméable au plasma et sérum, est sa rétraction.

Dans une large mesure, le mécanisme de l'agrégation plaquettaire est devenu clair après la découverte des prostaglandines dans les plaquettes et la paroi vasculaire. Divers agents d'agrégation activent la phospholipase Al, qui provoque le clivage des phospholipides de l'acide arachidonique, un puissant agent d'agrégation. Sous l'influence de la Prostaglandine synthétase, il se forme des endoperoxydes cycliques de prostaglandines, qui stimulent la fibrillation plaquettaire et ont un puissant effet d'agrégation. Sous l'influence de la thromboxane synthétase dans les thrombocytes, le thromboxane A1 est synthétisé. Ce dernier favorise le transport du Ca ²⁺ dans les plaquettes, ce qui conduit à la formation de l'ADP - principal stimulateur d'agrégation endogène. Le niveau de transporteur biologique universel AMPc est régulé par l'adénylate cyclase, qui catalyse la réaction de l'ATP-AMPc.

Un processus similaire se produit dans l'endothélium vasculaire - sous l'influence de la prostaglandine synthétase de l'acide arachidonique, des prostaglandines endoperoxydes se forment. En outre, sous l'influence de la prostacycline synthase, il se forme de la prostacycline (Prostaglandine L), qui possède un puissant effet désagrégant et active l'adénylate cyclase.

Ainsi, le soi-disant. La balance thromboxane - prostacycline est l 'un des principaux régulateurs de l' état du tonus des parois vasculaires et de l 'agrégation plaquettaire.

Hémostase procoagulante

Dans le processus de la coagulation du sang, les composés contenus dans le plasma (procoagulants) y participent. Il s'agit d'un processus enzymatique complexe à plusieurs étapes, qui peut être divisé en trois étapes.

• Stade I - un complexe de réactions conduisant à la formation de la prothrombine du complexe actif ou de la prothrombinase. La composition du complexe comprend le facteur X, le troisième facteur des plaquettes (phospholipides), le facteur V et les ions Ca ²⁺. C'est la phase la plus difficile et la plus longue.
• II stade - sous l'influence de la prothrombinase prothrombine passe dans la thrombine.
• III stade - sous l'influence de la thrombine fibrinogène passe dans la fibrine.

Le point clé dans la formation de la prothrombinase est l'activation du facteur X de la coagulation sanguine, qui peut être réalisée par deux mécanismes principaux de déclenchement du processus de coagulation, externe et interne.

Avec un mécanisme externe, la coagulation est stimulée par l'ingestion de thromboplasmine tissulaire (III ou complexe phospholipide-apoprotéine III) dans le plasma. Ce mécanisme est déterminé par un test de temps de prothrombine (PT).

Avec le mécanisme interne, la coagulation est réalisée sans l'implication de la thromboplastine tissulaire. Facteur déclenchant de cette façon est l'activation du facteur de coagulation X. L'activation du facteur X peut se produire par contact avec la paroi vasculaire du collagène est endommagé ou influencé par la kallikréine enzyme, la plasmine ou d'autres proteases.

L'interaction et l'activation des facteurs sont toutes deux réalisées sur des membranes de phospholipides, à l'aide de voies de coagulation externes et internes, sur lesquelles les facteurs de coagulation sont fixés à l'aide d'ions Ca.

Nomenclature des facteurs de coagulation du plasma:

• I-fibrinogène;
• II - prothrombine;
• III - thromboplastine tissulaire;
• IV - calcium;
• V - facteur d'accélération;
• VI - activateur du facteur V;
• VII - proconvertine;
• VIII - globuline anti-hémophilique A;
• IX - facteur anti-hémophilique B (facteur de Noël);
• X - prothrombinase;
• XI - précurseur plasmatique de la thromboplastine;
• XII - facteur de Hageman;
• XIII - fibrinase.

Les mécanismes externe et interne d'activation du système de coagulation sanguine ne sont pas isolés les uns des autres. L'inclusion de «ponts» entre eux sert de signe de diagnostic lors de la reconnaissance de l'activation intravasculaire du système de coagulation. Lors de l'analyse des résultats des principaux tests de coagulation, il convient de prendre en compte les éléments suivants:

1. Des facteurs plasmatiques de la coagulation, seul le facteur VII participe au mécanisme externe de la coagulation, et avec sa déficience, seul le temps de prothrombine s'allonge.
2. Les facteurs XII, IX, XI, VIII et la prékallikréine participent uniquement au mécanisme interne d'activation, en rapport avec lequel, lorsque leur déficience est violée, le TCA et le test d'autocoagulation, alors que le temps de prothrombine reste normal.
3. Avec une déficience des facteurs X, V, II, I sur lesquels les deux mécanismes de coagulation sont fermés, la pathologie est révélée dans tous les tests listés.

En plus des mécanismes externes et internes de l'hémocoagulation, il existe des voies d'activation redondantes supplémentaires dans le corps, qui sont incluses dans la «condition». La voie la plus importante est le macrophage - un mécanisme monocytaire de l'hémocoagulation. Lorsqu'elles sont activées par des endotoxines ou d'autres antigènes infectieux, ces cellules commencent à sécréter plus de thromboplastine tissulaire.

Inhibiteurs endogènes de la coagulation

Pour maintenir le sang à l'état liquide et pour limiter le processus de thrombose, des anticoagulants physiologiques sont nécessaires. Il est maintenant connu que les anticoagulants naturels représentent un grand groupe de composés agissant sur différentes phases du processus d'hémostase. En outre, de nombreux anticoagulants affectent simultanément la fibrinogenèse, la génération du système kallikréine-kinine, le système du complément.

Anticoagulants naturels sont divisés en primaire, constamment présente dans le plasma et les éléments figurés du sang et agissant indépendamment de la formation ou la dissolution d'un caillot de sang, et secondaire, qui se posent dans le processus de coagulation du sang et la fibrinolyse, en raison de l'action protéolytique de l'enzyme sur le substrat. Jusqu'à 75% du potentiel anticoagulant naturel est attribué à l'antithrombine III (AT III). Antithrombine III est capable de bloquer à la fois la prothrombinase externe et le mécanisme interne, parce que, comme un inhibiteur du facteur XII a, XIa, IXa, VIII a, la kallikréine, A III se lie plasmine. L'activité de l'antithrombine III augmente plus de 100 fois lorsque des complexes avec l'héparine sont formés. L'héparine n'est pas associée à l'anticoagulant antithrombine III. En réduisant le niveau de l'antithrombine III se produit lourd état thrombophilie caractérisée par une thrombose récurrente, l'embolie pulmonaire, l'infarctus. En réduisant antithrombine III en dessous de 30% des patients meurent de thromboembolie, l'héparine et aucun effet sur leur action anticoagulant du sang. La déficience en antithrombine III forme une résistance à l'héparine.

Les anticoagulants naturels comprennent la protéine C, la protéine S, l'alpha2-macroglobuline.

La protéine C est une proenzyme, activée par la thrombine et le facteur Xa. L'activation se déroule en combinaison avec le phospholipide et le calcium. Le processus est renforcée sous l'influence de la thrombomoduline et la protéine S, ce qui affaiblit la capacité de la thrombine activent les facteurs VIII et V. Quand une déficience en protéine C tendance marquée à la thrombose, qui est observée dans DIC aiguë, le syndrome de détresse respiratoire, et d'autres.

Dans le processus de la coagulation sanguine et de la fibrinolyse, des anticoagulants naturels secondaires sont formés à la suite d'une dégradation enzymatique supplémentaire des facteurs de coagulation.

Anticoagulants anatomopathologiques sont absents dans le sang dans des conditions normales, mais apparaissent dans une variété de troubles immunitaires, ceux-ci comprennent des anticorps à des facteurs de coagulation, la plupart des facteurs VIII et V (survenant souvent après l'accouchement, et les transfusions sanguines massives et complexes immuns - anticoagulant lupus, antithrombine V) .

Système fibrinolytique

Le système fibrinolytique est constitué de plasminogène et de ses activateurs et inhibiteurs.

Les activateurs du plasminogène sont un groupe de facteurs qui convertissent le plasminogène en plasmine. Ceux-ci comprennent des substances telles que la kakurokinase, les enzymes bactériennes. La plasmine active est rapidement bloquée par l'antiplasmine et est éliminée de la circulation sanguine. L'activation de la fibrinolyse, ainsi que l'activation de la coagulation sanguine, est réalisée à la fois le long des voies externes et internes.

La voie interne d'activation de la fibrinolyse est due aux mêmes facteurs que la coagulation sanguine, c'est-à-dire les facteurs XIIa ou XIII avec la kallikréine et le kininogène. La voie externe d'activation est réalisée par des activateurs tissulaires synthétisés dans l'endothélium. Les activateurs tissulaires se trouvent dans de nombreux tissus et fluides corporels, les cellules sanguines. Inhibé fibrinolyse globuline alpha2-antiplasmine alfa2- macroglobuline, antitrypsine et al. Système de plasmine adapté pour la lyse des caillots de fibrine (thrombus) et complexe de monomère de fibrine soluble (SFMC). Et seulement avec son activation excessive, il y a une lyse de la fibrine, du fibrinogène et d'autres protéines. Plasmine active est conforme clivage du fibrinogène / fibrine pour former leurs produits de dégradation (FDP), dont la présence indique l'activation de la fibrinolyse.

En règle générale, dans la majorité des cas cliniques, l'activation de la fibrinolyse est secondaire et associée à une coagulation intravasculaire disséminée.

Dans le processus de coagulation et de fibrinolyse, les anticoagulants naturels émergents - PDD et autres facteurs de coagulation élaborés - sont biologiquement actifs, agissant comme agents antiplaquettaires et anticoagulants.

Actuellement, les complications thrombophiliques immunitaires et les défauts de l'hémostase héréditaire sont distingués.

Système d'hémostase pendant la grossesse

Le point de vue selon lequel dans l'organisme de la femme enceinte certaines conditions pour le développement du syndrome de la coagulation intravasculaire disséminée domine. Il en résulte une augmentation du potentiel de coagulant commun (activité totale des facteurs de coagulation), l'amélioration de l'activité fonctionnelle des plaquettes avec une diminution de leur nombre, la réduction de l'activité fibrinolytique avec l'augmentation de PDF, ce qui réduit l'activité de l'antithrombine III à une certaine réduction de son contenu. Ces caractéristiques sont compensatoires et adaptatives par nature et sont nécessaires à la fois pour la formation normale du complexe fœtoplacentaire et pour limiter la perte de sang pendant le travail. Dans l'activation du système d'hémostase, un rôle important est joué par les changements de l'hémodynamique générale dans le corps d'une femme enceinte. Pour un fonctionnement normal du système placentaire sous un fort potentiel de coagulation du sang entrent en jeu des mécanismes de compensation adaptative: augmenter le nombre de terminaux villosités de petit calibre et des capillaires de l'hyperplasie de l'emplacement périphérique, ce qui réduit la formation de l'épaisseur de syncytium d'amincissement de la barrière placentaire sintsitiokapillyarnyh membranes noeuds syncytial.

Les caractéristiques du fonctionnement du système hémostatique sont associées à certains changements dans le système des artères spirales de l'utérus. Cette - invasion des cellules trophoblastiques dans la paroi des artères spiralées, substitution membrane élastique interne et des supports intérieurs fibrine épais, atteinte à l'intégrité de l'endothélium et d'extraction du collagène des structures sous-endothéliales. Dans ce processus, le développement de l'espace intervillien avec ses caractéristiques morphologiques et hémodynamiques inhérentes est également important.

Les caractéristiques du système de l'hémostase dans une grossesse physiologique sont déterminées par la formation du système circulatoire utérin-placentaire.

Le taux de plaquettes dans les grossesses non compliquées reste pratiquement inchangé, bien qu'il existe des études où il y a une diminution du nombre de plaquettes. Avec une diminution de la numération plaquettaire inférieure à 150 000 / ml, des études sont nécessaires pour identifier les causes de la thrombocytopénie.

Pendant la grossesse, il y a une augmentation du potentiel de coagulation, le corps se prépare à un éventuel saignement pendant l'accouchement. Une augmentation de tous les facteurs de coagulation a été notée à l'exception des facteurs XI et XIII.

L'augmentation du niveau de fibrinogène commence à partir du 3ème mois de grossesse et malgré l'augmentation du volume de plasma circulant, le niveau de fibrinogène à la fin de la grossesse augmente au moins deux fois par rapport à l'état non gravide.

L'activité du facteur VIII (FvW) augmente également, non seulement chez les femmes en bonne santé, mais aussi chez les patients hémophiles et ceux atteints de la maladie de Willebrand. Il faut garder à l'esprit qu'avec un degré léger et modéré de cette maladie, le niveau de ce facteur peut être presque normal. Contrairement à l'augmentation globale des facteurs de coagulation, une légère diminution du facteur XI en fin de grossesse et une diminution plus marquée du facteur XIII (facteur stabilisant la fibrine) ont été observées pendant la grossesse. Le rôle physiologique de ces changements n'est pas encore clair.

Le potentiel de coagulation du sang augmente même lorsque le taux d'antithrombine III diminue, la protéine C augmente principalement dans la puerpéralité, et la protéine S est abaissée pendant la grossesse et significativement réduite après l'accouchement.

Pendant la grossesse, diminution de la fibrinolyse à la fin de la grossesse et pendant l'accouchement. Au début du post-partum, l'activité de fibrinolyse revient à la normale. En ce qui concerne la présence de PDF dans la circulation sanguine, il existe des données contradictoires dans la littérature. Selon les résultats de l'étude, il y avait une légère augmentation de PDP dans les derniers mois de la grossesse. Selon les données de recherche, avec une grossesse non compliquée, une augmentation de la teneur en produits de dégradation n'est pas détectée avant le début du travail. Selon J. Rand et al. (1991), le niveau de certains fragments de produits de dégradation de la fibrine augmente à partir de 16 semaines de grossesse et atteint un plateau à 36-40 semaines. Cependant, une augmentation significative de PDP pendant la grossesse est très probablement le reflet du processus fibrinolytique dû à l'activation de la coagulation intravasculaire.

Changement du système d'hémostase chez les femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides

Les paramètres du système hémostatique chez les femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides diffèrent significativement de ceux observés chez les femmes ayant une grossesse physiologique. Depuis le début de la grossesse, la plupart des patients ont eu des changements dans le nombre de plaquettes de l'hémostase. L'agrégation des plaquettes avec stimulation de l'ADP est 55-33% plus élevée que dans le cours physiologique de la grossesse. La tendance à augmenter l'agrégation est maintenue dans le contexte de la thérapie antiplaquettaire.

L'agrégation des plaquettes sous l'action du collagène est 1,8 fois plus élevée que dans le cours physiologique de la grossesse. L'agrégation des thrombocytes sous l'influence de l'adrénaline est 39% plus élevée que dans le groupe témoin. Si sous l'influence de la thérapie ne parvient pas à réduire ces chiffres, une telle hyperactivité persistante des plaquettes est la base de l' augmentation de la dose d'agents antiplaquettaires ou de destination d' autres agents antiplaquettaires. Les paramètres de l'agrégation de la ristomycine au milieu du premier trimestre restent dans la norme. Des études ont montré que les grossesses précoces chez les patients avec APS ont une réponse plaquettaire accrue aux effets des inducteurs biologiques identifiés principalement dans les tests d'activité fonctionnelle plaquettaire, comme l' agrégation sous l'influence de l' ADP 1x10 ³ M et 1x10 ⁵ M d' acide arachidonique.

Lors de l' évaluation des caractéristiques de qualité des types agregatogramm l' une quelconque observation noté aucune désagrégation (agrégation réversible) lorsqu'il est exposé à un stimulus même faible ADP 1 x10 ⁷ M. Ceci est indiqué par le changement du profil des courbes dans le sens de la soi-disant « atypique » agregatogramm hyperfonctionnel.

Indicateurs plasma hémostatique dans I trimestre a également changé par rapport au contrôle: il y avait une accélération significative de l'AVR, à tromboelastogramma indice raccourci r + k, les propriétés structurales significativement plus élevées du caillot de fibrine - PTI.

Ainsi, chez les femmes enceintes atteintes d'APS au premier trimestre, on observe une hypercoagulation modérée dans l'hémostase plasmatique, qui se développe plus tôt que l'hypercoagulation associée à l'adaptation de l'hémostase lors d'une grossesse physiologique. Ces modifications, qui déterminent l'hyperactivité de l'hémostase dans son ensemble au cours du premier trimestre de la grossesse, ne sont pas considérées comme une activation pathologique de la formation de thrombus intravasculaire. Extrêmement rares en cette période de grossesse, nous avons observé l'apparition de marqueurs DIC - produits de dégradation de la fibrine et du fibrinogène (PDF). Le contenu de PDF dans le premier trimestre n'a pas dépassé 2x10 g / l. Cela a été la base pour évaluer l'hyperactivité des liaisons plaquettaires et plasmatiques de l'hémostase, car l'hypercoagulation et le contexte du développement de l'ICE ne sont pas appropriés pour la période de la grossesse.

Dans le deuxième trimestre de la grossesse, malgré le traitement, des changements dans le lien plasmatique de l'hémostase ont été notés. Il a été révélé que APTTV est de 10% et ABD est de 5% plus courte que dans la grossesse physiologique. Ces données indiquent une hypercoagulation croissante. La même tendance est notée dans l'élastogramme thrombotique: les indicateurs de la coagulation chronométrique r + k, les paramètres de Ma et la valeur de l'ITP sont plus élevés que dans la grossesse physiologique.

Le hémostatique plaquettaire a observé une augmentation statistiquement significative de l'agrégation et une augmentation des types de courbes hyperfonctionnelles sous l'influence de faible stimulant, ce qui indique une hyperactivité persistante des plaquettes chez les femmes enceintes avec APS, résistant à la thérapie.

Au troisième trimestre de la grossesse, la même tendance à l'augmentation des phénomènes d'hypercoagulabilité a été notée, malgré la poursuite de la thérapie. Les indices de concentration en fibrinogène, ABP et APTT, indiquent le développement de l'hypercoagulation. Bien que le contrôle des hémostasiogrammes soit important, les mesures thérapeutiques parviennent à maintenir l'hypercoagulation dans les limites proches des paramètres physiologiques.

Étant donné que les inhibiteurs de la coagulation du sang de base, naturel sont synthétisés par la paroi vasculaire, y compris les vaisseaux sanguins du placenta, d'un grand intérêt pour estimer l'activité totale de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène (PAI) sur la progression de la grossesse chez les femmes atteintes du syndrome des antiphospholipides. Effectué dans le cadre de la détermination de la grossesse de l'IAP ont montré que les femmes enceintes avec le syndrome antiphospholipides il n'y a pas d'augmentation de l'action de blocage de PAI 1 et 2 PAI placentaire.

Maximiser l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène dans l'observation individuelle a été 9.2-9.7 unités / ml (figure normale est 0,3-3,5 UI / ml) sur l'arrière-plan de l'activité relativement élevée et la teneur en plasminogène - fibrinolytique substrat principal (112 -115% et 15,3-16,3 g / l, avec une norme de 75-150% et 8 g / l respectivement). Les premiers signes de l'activité pathologique du système hémostatique (de thrombinemia) au niveau I trimestre complexe inactif, l'antithrombine III (TAT) sont marqués que dans l'unité d'observation, ce qui confirme la génération intravasculaire réelle de l'activité procoagulante.

Les investigations des composants des mécanismes anticoagulants du système hémostatique ont permis d'établir une grande variabilité dans la teneur en protéine C (PRC), dans la plupart des cas la diminution de son niveau ne dépend pas de l'âge gestationnel. L'activité maximale de la PRC n'a pas dépassé 97%, dans la plupart des cas, elle était de 53-78% (norme 70-140%).

Analyse individuelle de la teneur de l'inhibiteur d'activateur de plasminogène II trimestre a révélé une augmentation spectaculaire de l'inhibiteur d'activateur du plasminogène et de 75 U / ml dans un seul cas, l'augmentation est une combinaison de l'inhibiteur d'activateur de plasminogène avec une pathologie sévère de l'AT III, l'activité de 45,5%, la concentration de 0,423 g de / l. Dans tous les autres observations teneur en inhibiteur d'activateur de plasminogène variait de 0,6-12,7 U / ml, en moyenne de 4,7 ± 0,08 U / ml. En outre, dans le III trimestre de la teneur en inhibiteur de l'activateur du plasminogène est également restée faible, les fluctuations ont varié de 0,8 à 10,7 U / ml, en moyenne, 3,2 ± 0,04 U / ml, dans un seul cas - 16,6 U / ml. Considérant que, normalement, la forte augmentation de la teneur de l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène réduit l'activité fibrinolytique et la thrombose locale (due à la suppression de la fibrinolyse réparatrices) a marqué des faits que nous pouvons considérer comme le manque de réponses endothéliales chez les femmes enceintes avec APS, visant à la synthèse du composant endothéliale PAI 1 synthétisé par vasculaire endothéliale mur, et, plus important encore, l'absence de composants du système PAI placentaire 2, a produit des vaisseaux du placenta. Une explication possible pour les facteurs mentionnés ci-contact peut être atteinte de la fonction des cellules endothéliales, et, tout d'abord, les vaisseaux dans le placenta des femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides, probablement en raison de la fixation de complexes antigène-anticorps endothéliale.

Il convient de noter qu'une diminution significative de l'activité de PrS au deuxième trimestre de la grossesse est de 29% inférieure à celle du groupe témoin.

L'évaluation du système fibrinolytique a montré les résultats suivants: l'activité du plasminogène dans la plupart des cas était élevée au premier trimestre 102 ± 6,4% et la concentration 15,7 ± 0,0Eg / l; au deuxième trimestre, l'activité du plasminogène était sujette à des fluctuations encore plus importantes de 112 à 277% et une concentration de 11,7 g / l à 25,3 g / l, soit une moyenne de 136,8 ± 11,2% de concentration de 14,5 + 0,11 g / l. Au troisième trimestre, des conditions similaires ont été préservées: l'activité du plasminogène variait de 104 à 234% (norme 126,8 ± 9,9%) de 10,8 à 16,3 g / l, soit une moyenne de 14,5 ± 0,11 g / l . Ainsi, le potentiel fibrinolytique chez les femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides est assez élevé.

En revanche, la teneur en alpha2-macroglobuline (alpha 2Md) de l'inhibiteur principal de la fibrinolyse était assez élevée au cours du premier trimestre de la grossesse, allant de 3,2 à 6,2 g / l (2,4 g / l), soit une moyenne de 3,36. ± 0,08 g / l; dans le deuxième trimestre, respectivement, de 2,9 à 6,2 g / l, une moyenne de 3,82 ± 0,14 g / l.

Des données similaires ont été obtenus en ce qui concerne la teneur en alpha 1-antitrypsine (alfalAT) où tous les trimestres de la grossesse ont varié de 2,0 à 7,9 g / l. Parce que CL-Mg et a1-AT inhibiteurs sont tamponnés et retardé l'action indirecte, leur effet sur l'activation du système fibrinolytique, même dans des conditions de haute teneur de la capacité du plasminogène diminution apparente fibrinolytique chez les femmes enceintes atteintes du syndrome des antiphospholipides sont semblables à ceux de la grossesse physiologique.

Les caractéristiques ci-dessus du système hémostatique soulignent la grande importance des études de contrôle de l'hémostase pendant la grossesse pour l'optimisation du traitement antithrombotique et la prévention des complications iatrogènes.

Une étude du système hémostatique avant l'accouchement a montré que le potentiel hémostatique reste intact et malgré la thérapie antiplaquettaire, la tendance à l'hyperfonction des plaquettes demeure.

Étant donné que les patients atteints du syndrome des antiphospholipides pendant la grossesse sont des agents antithrombotiques, et après la naissance présente un risque élevé de complications inhérentes trombembolicheskih chez les patients atteints du syndrome des antiphospholipides, extrêmement important est l'étude de l'hémostase dans la période post-partum.

Sous-estimation des hémostasiogrammes, l'arrêt du traitement immédiatement après la naissance peut entraîner une hypercoagulation et des complications thromboemboliques. Des études ont montré que, après l'accouchement, le potentiel de coagulation sanguine reste élevé, même dans les cas où les patients ont reçu un traitement par héparine. Les études du système d'hémostase doivent être effectuées les jours 1, 3 et 5 après l'accouchement. Une hypercoagulabilité légère a été notée dans 49% des puerpéras, et dans 51% des puerperas, l'activation du système hémostatique a été notée - l'augmentation de l'hypercoagulation et l'apparition de PDF.

Les défauts congénitaux de l'hémostase

À l'heure actuelle, une grande attention est portée formes de thrombophilie génétiquement déterminées qui, comme le syndrome des antiphospholipides accompagnée de complications thromboemboliques pendant la grossesse et conduisent à la perte d'une grossesse à tout moment. Les causes principales de la thrombophilie héréditaire: déficit en antithrombine, en protéine C et S, l'héparine cofacteur H, une déficience en facteur XII, et dis- gipoplazminogenemiya, disfibrinogenemiya, le déficit de l'activateur tissulaire du plasminogène, la mutation du gène V Leydenovskaya facteur de coagulation.

En plus de ces violations au cours des dernières années attribuées à héréditaire thrombotique hyperhomocystéinémie - une condition dans laquelle en raison d'un défaut héréditaire de la réductase methylenetetrahydrofolate enzymatique sont à risque de thromboses veineuses et artérielles, et à cet égard - et une possible perte de grossesse précoce du développement de l'éclampsie. Il convient de noter que, dans une publication récente a noté que l'hyperhomocystéinémie a été détectée dans 11% de la population européenne. Contrairement à d'autres défauts hérités de l'hémostase dans cette pathologie observée une perte de grossesse précoce est déjà dans le trimestre I. Lorsque l'hyperhomocystéinémie est très efficace, la prévention de la thrombose est l'utilisation de l'acide folique.

Lors de l'identification des femmes enceintes atteintes de thrombophilie héréditaire, une évaluation très minutieuse des antécédents familiaux est nécessaire. Avec une histoire de la famille immédiate des complications thromboemboliques à un jeune âge, la grossesse, l'utilisation d'un traitement hormonal, y compris les contraceptifs oraux, doivent être testés pour des défauts héréditaires dans hémostatique, où un risque extrêmement élevé de complications thromboemboliques.

L'antithrombine inactive la thrombine, les facteurs IXa, Xa, XIa et HPa. La déficience en alpha1-antithrombine est fortement thrombogène et donne jusqu'à 50% des cas de thrombose pendant la grossesse. En relation avec l'hétérogénéité des perturbations, la fréquence d'apparition de ce défaut varie de 1: 600 à 1: 5000.

La protéine C inactive les facteurs Va et Villa. La protéine S agit comme un cofacteur de la protéine C, améliorant son effet. La carence en protéine C et S se produit à une fréquence de 1: 500. La protéine C ne change pas pendant la grossesse, la protéine S diminue dans la seconde moitié de la grossesse et revient à la normale peu après l'accouchement. Par conséquent, si la détermination de la protéine S est effectuée pendant la grossesse, des résultats faussement positifs peuvent être obtenus.

Au cours des dernières années, de nombreuses publications sur la thrombophilie en raison de la mutation du facteur V, c'est la soi-disant mutation de Leiden. À la suite de cette mutation, la protéine C n'affecte pas le facteur V, ce qui conduit à la thrombophilie. Cette pathologie trouve 9% de la population européenne. Cette mutation doit être confirmée par un test d'ADN pour le facteur V Leiden. La fréquence d'apparition de la mutation Leiden varie considérablement. Ainsi, selon des chercheurs suédois, l'incidence de ce défaut d'hémostase chez les femmes enceintes présentant une thrombose était comprise entre 46 et 60%, alors qu'en Angleterre seulement 14% et en Écosse 8%.