La réglementation de l'activité de travail dans ses anomalies

Utilisation d'antispasmodiques

L'émergence de la science domestique sur l'utilisation des antispasmodiques en pratique obstétricale remonte à soixante-dix ans. Dès 1923, l'académicien A.P. Nikolaev proposait l'utilisation du chanvre indien, un antispasmodique recommandé par le professeur V.F. Snegirev pour la dysménorrhée, pour soulager la douleur pendant l'accouchement. Un peu plus tard, comme le souligne A.P. Nikolaev (1964), la belladone et la spazmalgine se sont répandues.

Il existe actuellement un certain nombre d'antispasmodiques nationaux et étrangers très efficaces. Cependant, parmi la multitude de médicaments étudiés et utilisés ces dernières années, seuls quelques-uns ont fait leurs preuves en pratique courante grâce à leur efficacité, leur innocuité pour la mère et l'enfant, et leur facilité d'utilisation. Par exemple, le chanvre indien mentionné précédemment, qui, selon les concepts modernes, appartient au groupe des tranquillisants (« fantasmes »), n'a aucune importance thérapeutique, mais est important d'un point de vue toxicologique.

Après avoir largement discuté et proposé un certain nombre d'antispasmodiques pour la pratique obstétricale, les scientifiques ont ensuite tenté simultanément de définir les pathologies obstétricales dans lesquelles leur utilisation est la plus appropriée. Cependant, un usage excessif d'antispasmodiques ne peut être considéré comme justifié. Cela est particulièrement vrai pour les médicaments qui sont également d'assez bons analgésiques (promedol, morphiniques, etc.) et qui peuvent entraîner une dépression du centre respiratoire du nouveau-né s'ils sont administrés moins d'une heure avant la naissance.

Ainsi, on peut considérer que, chez de nombreuses femmes en travail, l'utilisation d'antispasmodiques constitue une méthode de gestion rationnelle du travail. De nombreux narcotiques, analgésiques, antispasmodiques et leurs associations, en raison de leur effet protecteur sur l'activité motrice de l'utérus, acquièrent une valeur prophylactique dans certains types d'insuffisance
utérine et permettent de prévenir un travail prolongé.

À l'heure actuelle, il existe d'importantes possibilités de prévenir les accouchements prolongés et de corriger rapidement les troubles contractiles utérins grâce à l'utilisation d'antispasmodiques modernes, notamment le Promedol et d'autres substances.

Pour la première fois dans la littérature obstétricale russe, la question de l'accélération du travail normal a été soulevée par AP Nikolaev, KK Skrobansky, MS Malinovsky et EI Kvater.

KK Skrobansky (1936) a reconnu l'idée d'accélérer le travail comme extrêmement précieuse, mais a recommandé de la mettre en œuvre uniquement par des méthodes douces et non traumatisantes disponibles en obstétrique moderne.

AP Nikolaev (1959), qui attache une grande importance à l'utilisation des antispasmodiques dans la pratique obstétricale, estime qu'ils constituent la base du soulagement de la douleur induite par les médicaments pendant le travail.

Fondamentalement, la prescription d'antispasmodiques est indiquée:

• Les femmes en travail ayant bénéficié d'une préparation psychoprophylactique complète, mais présentant des signes de faiblesse ou un déséquilibre du système nerveux; celles dont la préparation est incomplète ou insatisfaisante; enfin, les femmes en travail préparées présentant des signes d'hypoplasie générale ou de développement insuffisant des organes génitaux, les femmes très jeunes et les femmes âgées. Dans ces cas, les antispasmodiques sont utilisés au début de la phase culminante de la période de dilatation afin de prévenir les douleurs du travail et de les éliminer partiellement, c'est-à-dire à des fins thérapeutiques;
• Les femmes en travail n'ayant pas suivi de formation psychoprophylactique peuvent utiliser ces médicaments, soit comme analgésique indépendant pour soulager une douleur déjà installée, soit comme traitement de fond pour un effet plus efficace et complet des autres analgésiques. Dans ces cas, les antispasmodiques doivent généralement être utilisés lorsque le col de l'utérus est dilaté de 4 cm ou plus. Dans les deux cas, ces médicaments ont un effet positif marqué et contribuent grandement à un accouchement moins douloureux, d'autant plus que nombre d'entre eux, comme le Promedol, possèdent, outre leurs propriétés antispasmodiques, des propriétés analgésiques plus ou moins prononcées et partiellement narcotiques.

Les antispasmodiques les plus répandus dans les années 60 étaient ceux du type lidol, qui n'est plus produit, et à la place un médicament plus efficace a été synthétisé - le promedol, qui a une plus grande efficacité (2 à 5 fois) et n'a pas d'effets secondaires toxiques.

À l'étranger, des analogues du lidol sont encore utilisés: dolantine, péthidine, démérol et dolasal. La péthidine est particulièrement répandue. Les recherches montrent qu'il n'existe pas de différences significatives entre l'état mental des femmes ayant suivi une préparation psychoprophylactique à l'accouchement et celles qui n'en ont pas suivi. Cela s'explique probablement, d'une part, par une préparation psychoprophylactique insuffisamment approfondie (2 à 3 entretiens). D'autre part, le fait que l'influence verbale ne soit pas toujours suffisante pour modifier les réactions émotionnelles et mentales des femmes enceintes et en travail dans le sens souhaité peut avoir une certaine importance.

De plus, nous avons identifié une relation entre l'état psychosomatique d'une femme enceinte et d'une femme en travail et la nature de l'activité contractile de l'utérus. Sur cette base, il est nécessaire d'étudier plus largement les possibilités de corriger la fonction contractile de l'utérus par des anticholinergiques centraux, tels que la spasmolytine, à l'effet antispasmodique et tranquillisant, ainsi que les dérivés de la famille des benzodiazépines (sibazone, phénazépam, nozépam), qui peuvent constituer une mesure préventive contre les anomalies du travail.

Certains médecins recommandent l'utilisation de médicaments supplémentaires, tels que le tifène et l'aprofène. Dans ce cas, l'effet antispasmodique et analgésique le plus rapide et le plus complet est obtenu en associant l'aprofène (solution à 1 % - 1 ml) au promedol (1 à 2 ml de solution à 2 %), lorsque les médicaments mentionnés ci-dessus et leurs associations sont injectés directement dans l'épaisseur de la lèvre postérieure du col de l'utérus.

L'administration de médicaments à la dose prescrite, lorsque le col de l'utérus est distant de 5 à 6 cm (2,5 à 3 doigts), assure généralement une dilatation douce, légèrement douloureuse et assez rapide (jusqu'à complète) en 1 à 3 heures. L'avantage d'administrer les médicaments directement dans l'épaisseur du col, et plus précisément dans sa lèvre postérieure, réside dans la richesse de cette dernière en interorécepteurs sensibles. L'irritation de ces interorécepteurs provoque par réflexe la libération d'ocytocine dans le sang par la posthypophyse (phénomène de Ferposson, 1944). Par conséquent, cette méthode d'administration de substances antispasmodiques non seulement n'affaiblit pas l'activité contractile de l'utérus, mais la renforce même. De plus, l'administration de médicaments dans la lèvre postérieure du col de l'utérus permet une absorption très rapide et complète, grâce à un réseau veineux dense et à l'absence de destruction hépatique des substances qui y pénètrent, contournant la circulation portale.

À cet égard, il est important de prendre en compte les données sur la neuroendocrinologie périphérique du système nerveux autonome cervical. Les données sur la connexion entre le ganglion cervical antérieur sympathique et l'hypothalamus médiobasal sont discutées, ainsi que de nouvelles données expérimentales montrant comment le système nerveux autonome périphérique de la région cervicale module l'activité des organes endocriniens. Les auteurs présentent des données sur l'influence de l'innervation sympathique sur la sécrétion des hormones adénohypophysaires, thyroïdiennes et parathyroïdiennes, et sur l'influence du système nerveux parasympathique sur la sécrétion des hormones thyroïdiennes et parathyroïdiennes. Ce type de régulation s'applique apparemment également aux nerfs autonomes régionaux des glandes surrénales, des gonades et des îlots pancréatiques. Ainsi, les nerfs autonomes cervicaux forment une voie parallèle par laquelle le cerveau communique avec le système endocrinien.

Les antispasmodiques administrés par voie intramusculaire ou, comme d'habitude, par voie sous-cutanée, procurent un soulagement suffisant de la douleur pendant le travail ou constituent une excellente base (arrière-plan) pour d'autres médicaments et mesures, si leur utilisation est nécessaire.

D'après les données disponibles dans la littérature sur l'efficacité de la hyaluronidase en obstétrique, on observe un effet antispasmodique et analgésique prononcé de la lipase. Parallèlement, l'association de la lipase avec la novocaïne, l'aprofène et le promédol offre dans la plupart des cas un excellent effet antispasmodique et analgésique. Cet effet bénéfique de l'association de la hyaluronidase (lidase) avec l'aprofène et le promédol, facilitant et accélérant l'ouverture du col de l'utérus et soulageant simultanément la douleur pendant le travail, permet à l'auteur de recommander cette méthode en pratique clinique.

L'utilisation combinée de promedol, de tekodin, de vitamine B1 et de cardiazole lors d'un accouchement normal a constitué une avancée théorique et méthodologique. Dans ce schéma , la vitamine B1 est utilisée pour normaliser le métabolisme des glucides et la synthèse de l'acétylcholine, nécessaires au bon déroulement de l'accouchement. Ces propriétés de la vitamine B1 permettent d'améliorer la contraction de l'utérus, ce qui, associé au relâchement simultané des muscles cervicaux sous l'effet du promedol, accélère le travail. Le cardiazole stimule les centres vasomoteur et respiratoire du fœtus et, améliorant la circulation sanguine de la femme en travail, accélère le flux sanguin dans les vaisseaux du placenta, améliorant ainsi l'apport sanguin et les échanges gazeux du fœtus. L'auteur recommande d'utiliser cette méthode uniquement lors d'un accouchement normal.

Lors d'accouchements individuels, l'utilisation de suppositoires de compositions variées n'a pas perdu de son importance. Les agents antispasmodiques et analgésiques jouent généralement un rôle majeur dans leur composition. En pratique clinique, les suppositoires les plus utilisés étaient autrefois ceux recommandés par l'académicien K. K. Skrobansky (suppositoire n° 1), dont la composition était la suivante: extrait de belladone – 0,04 g, antipyrine – 0,3 g, pantopon – 0,02 g, beurre de cacao – 1,5 g. Certains auteurs ont remplacé l'antipyrine par l'amidopyrine, dont l'effet était plus important. La composition des suppositoires est conçue pour un effet polyvalent: antispasmodique (belladone ou atropine, promédol), préventif de l'affaiblissement du travail ou stimulant (prosérine, quinine, pachycarpine) et sédatif général.

L'utilisation des suppositoires mentionnés ci-dessus a démontré leur simplicité et leur commodité d'emploi, leur rapidité d'action, leur efficacité à raccourcir la durée du travail, à intensifier l'activité du travail et à garantir l'innocuité pour la mère et le fœtus. 10 à 15 minutes, et souvent 5 à 6 minutes après l'insertion du suppositoire dans le rectum, la femme en travail se calme, son comportement devient plus discipliné, l'activité du travail est sensiblement régulée et parfois intensifiée, et la douleur est soulagée avec une légère somnolence entre les contractions. L'administration rectale présente les avantages suivants par rapport à la voie orale:

• lors de l'administration de médicaments par voie interne, il est impossible d'éviter la modification et la destruction des médicaments utilisés sous l'influence du suc gastrique;
• Les substances médicinales introduites dans le rectum peuvent exercer leur effet plus rapidement et plus puissamment en raison des conditions d'absorption particulièrement favorables à travers la muqueuse rectale (réseau veineux riche).

Ces jugements restent d'actualité. Une partie bien connue des effets négatifs des médicaments est liée à l'utilisation excessivement répandue de la voie parentérale, qui ne permet pas d'éliminer complètement les impuretés mécaniques, les haptènes et même les antigènes pénétrant dans l'organisme. L'administration intraveineuse, qui ne permet pas la filtration biologique du médicament, est particulièrement défavorable.

L'administration de médicaments par voie orale implique leur passage dans de nombreux organes. Avant de pénétrer dans la circulation sanguine, les médicaments doivent transiter par l'estomac, l'intestin grêle et le foie. Même en cas d'administration orale de solutions à jeun, elles pénètrent dans la circulation systémique en moyenne après 30 minutes et, lors de leur passage dans le foie, elles y sont partiellement détruites et adsorbées, pouvant même l'endommager. L'ingestion de poudres, et notamment de comprimés, par voie orale est particulièrement susceptible d'entraîner un effet irritant local sur la muqueuse gastrique.

L'administration rectale (suppositoires ou solutions) visant à obtenir un effet systémique n'est confirmée que pour les médicaments pouvant être absorbés dans le bas rectum par les veines hémorroïdaires inférieures qui se jettent dans le système veineux général. Les substances pénétrant dans la circulation sanguine systémique par le haut rectum passent par les veines hémorroïdaires supérieures et pénètrent d'abord dans le foie par la veine porte. Il est difficile de prédire la voie d'absorption rectale, car elle dépend de la distribution du médicament dans cette zone. En règle générale, les doses de médicaments nécessaires sont identiques à celles prises par voie orale, ou légèrement supérieures.

Les avantages sont que si le médicament irrite la muqueuse gastrique, il peut être utilisé dans des suppositoires, par exemple, l'euphylline, l'indométhacine.

Les inconvénients résident principalement dans l'impact psychologique sur le patient, car cette voie d'administration peut être mal-aimée ou trop appréciée. En cas d'administration répétée, la muqueuse intestinale peut s'irriter, voire s'enflammer. L'absorption peut être insuffisante, surtout en cas de présence de matières fécales dans le rectum.

Il est considéré comme tout à fait rationnel d'utiliser une méthode d'accélération du travail basée sur la réduction de la durée de la première phase du travail par la prescription de médicaments qui accélèrent et facilitent la dilatation cervicale. De plus, il est conseillé de privilégier l'utilisation simultanée d'analgésiques. Pour choisir la méthode à privilégier par l'obstétricien pour faciliter et accélérer la dilatation cervicale, les médecins recommandent de réduire le tonus du système nerveux parasympathique à l'aide de médicaments (belladone, promedol, etc.). Selon eux, cela entraîne inévitablement une dilatation cervicale accélérée et facilitée et, sans aucun doute, une diminution de l'activité contractile de l'utérus. La solution la plus appropriée est l'utilisation combinée de médicaments assurant une meilleure compliance cervicale et de médicaments augmentant l'activité contractile des muscles utérins.

Pour raccourcir la durée du travail normal, certains médecins recommandent d’utiliser le schéma suivant pour accélérer le travail:

• La femme en travail reçoit 60 ml d'huile de ricin et, deux heures plus tard, un lavement purgatif. Une heure avant le lavement purgatif, de la quinine est administrée à raison de 0,2 g toutes les 30 minutes, cinq fois au total (soit 1 g au total);
• après la selle entre les deux dernières doses de quinine, la femme en travail reçoit 50 ml d'une solution de glucose à 40 % et 10 ml d'une solution de chlorure de calcium à 10 % (selon Khmelevsky) par voie intraveineuse;
• Après la dernière prise de quinine en poudre, la femme en travail reçoit 100 mg de vitamine B1 par voie intramusculaire et, si nécessaire, 60 mg supplémentaires après une heure (selon Shub). L'action de la vitamine B1 repose apparemment sur sa capacité à normaliser le métabolisme des glucides et à éliminer la fatigue musculaire résultant de l'accumulation d'acides lactique et pyruvique; de plus, la vitamine B1 inhibe la cholinestérase et favorise la sensibilisation à la synthèse de l'acétylcholine.

Le deuxième schéma thérapeutique pour accélérer le travail normal est l'utilisation de folliculine, de pituitrine, de carbachol et de quinine. Il comprend les éléments suivants:

• la femme en travail reçoit 10 000 UI de folliculine par voie intramusculaire;
• après 30 minutes, 0,001 g de carbachol (un dérivé stable de l'acétylcholine) avec du sucre est administré par voie orale;
• 15 minutes après cela, 0,15 ml de pituitrine sont administrés par voie intramusculaire et 0,15 g de chlorhydrate de quinine sont administrés par voie orale;
• une heure après le début de la stimulation, 0,001 g de carbacholine et 0,15 g de quinine sont administrés simultanément par voie orale;
• 15 minutes plus tard, la carbacholine et la quinine sont administrées au même dosage, et après 15 minutes supplémentaires, 0,15 ml de pituitrine sont administrés par voie intramusculaire pour la deuxième fois.

Conformément au concept d'innervation prédominante du col de l'utérus par le système nerveux parasympathique, des opinions ont été émises à plusieurs reprises quant à la possibilité de le détendre par l'utilisation d'atropine pendant le travail et d'en raccourcir ainsi la durée. Cependant, ces idées sont purement schématiques. Des études cliniques ultérieures ont montré que l'atropine n'a pas d'effet antispasmodique pendant le travail.

En cas de période préliminaire prolongée et de travail prolongé, afin de normaliser les centres végétatifs supérieurs, un ensemble de mesures thérapeutiques et prophylactiques a été utilisé. Outre la mise en place d'un schéma thérapeutique et protecteur, l'administration d'anticholinolytiques centraux en association avec de l'ATP, de l'acide ascorbique, de l'orotate de potassium et des œstrogènes a été envisagée afin de normaliser l'activité de la liaison sympathique du système sympathique-surrénalien. Ceci, selon les auteurs, contribue au développement autonome du travail chez ce groupe de femmes enceintes et en travail.

Lors de la prescription de médicaments stimulants, dont l'ocytocine est l'un des plus efficaces, il est nécessaire (!) de les associer à la prescription d'antispasmodiques en phase de travail. Ceci s'applique également en cas de travail non coordonné, qui se manifeste principalement par des contractions asynchrones de l'utérus (corps), une hypertonie de la partie inférieure de l'utérus et d'autres symptômes. Dans ce cas, il est nécessaire d'utiliser plus largement les antispasmodiques, compte tenu des effets spécifiques des médicaments sur le fœtus. L'utilisation d'antispasmodiques, sous réserve de strictes indications, pendant la grossesse et l'accouchement chez les femmes en travail présentant un travail anormal, est sans aucun doute fortement recommandée.

La recherche de substances ayant à la fois des effets gangliolytiques et antispasmodiques est importante, car les travaux de plusieurs auteurs ont montré le manque d'efficacité pendant le travail des antispasmodiques du groupe M-anticholinergique (atropine, platifilline, scopolamine), qui sont encore utilisés par certains obstétriciens à ce jour.

Des recherches ont démontré de manière convaincante que certains effets des nerfs parasympathiques ne sont pas du tout supprimés par l'atropine; il s'agit de l'effet du nerf pelvien sur l'utérus et d'autres organes. Selon l'auteur, cela peut s'expliquer par le fait que les terminaisons nerveuses libèrent l'acétylcholine à l'intérieur de la cellule innervée, ou du moins à une distance si proche du récepteur cholinergique que l'atropine ne peut pénétrer jusqu'au « site d'action » et concurrencer l'acétylcholine pour le récepteur (« théorie de proximité »). Ces données expérimentales ont été confirmées par l'utilisation de l'atropine pendant le travail: selon l'hystérographie interne, après l'administration d'atropine, aucune modification de la fréquence, de l'intensité et du tonus des contractions utérines n'a été constatée, ni leur coordination. Par conséquent, de nouveaux médicaments à effet antispasmodique sont nécessaires, tant pour l'obstétrique scientifique que pour la pratique. Il est important de prêter attention à une autre circonstance: certaines substances qui ont un effet antispasmodique dans une expérience sont souvent inefficaces en clinique.

L'intérêt des antispasmodiques réside dans leur capacité à réduire la tension musculaire utérine entre les contractions, ce qui permet une contraction plus efficace et plus économique de l'utérus. De plus, il est conseillé d'utiliser une combinaison d'antispasmodiques pendant le travail, mais avec des points d'action différents.

Les méthodes les plus répandues en obstétrique domestique sont des méthodes combinées associant certains antispasmodiques du groupe des bloqueurs ganglionnaires (aprofène, diprofène, gangleron, quvateron, pentamine, etc.) à des agents ocytotiques (ocytocine, prostaglandines, pituitrine, quinine, etc.), avant et après l'administration d'agents utérotropes. La plupart des études cliniques et expérimentales ont démontré l'intérêt de cette administration d'agents ocytotiques et antispasmodiques. Il est parfois conseillé d'administrer simultanément une légère dilatation digitale de l'orifice utérin par voie intraveineuse, en particulier des antispasmodiques à action myotrope (no-shpa, papavérine, halidor, baralgine), afin d'obtenir un effet antispasmodique prononcé.

Lors de l’utilisation d’antispasmodiques, un certain nombre d’effets positifs ont été constatés:

• raccourcir la durée globale du travail;
• réduction de l’incidence du travail prolongé;
• élimination dans un grand nombre de cas de travail non coordonné, de dystopie cervicale et de travail excessif;
• réduction de la fréquence des accouchements opératoires, de l’asphyxie fœtale et néonatale;
• réduction de la fréquence des saignements au niveau du post-partum et du début du post-partum.

En cas de faible activité du travail chez les femmes en travail présentant une agitation psychomotrice prononcée, nous utilisons une association de dynésine à la dose de 100 mg par voie orale, de quvateron à la dose de 30 mg par voie orale et de promédol à la dose de 20 mg par voie sous-cutanée. L'association de ces médicaments est utilisée lorsque l'activité du travail est régulière et que l'orifice utérin est dilaté de 3 à 4 cm. Il est à noter qu'il n'y a pas de lien entre la durée moyenne du travail avant et après l'administration de l'association de dynésine, de quvateron et de promédol aux dosages utilisés et le degré de dilatation de l'orifice utérin au début de l'administration des antispasmodiques. C'est la présence d'une activité du travail régulière qui est plus significative que le degré de dilatation de l'orifice utérin. Chez la moitié des femmes en travail, l'association de ces médicaments a été réalisée dans le cadre d'une thérapie de stimulation du travail, et chez % des femmes en travail, ces médicaments, qui ont un effet anticholinergique central et périphérique, ont été utilisés immédiatement après la fin de l'introduction des médicaments de stimulation du travail.

L'analyse clinique réalisée a montré que, malgré l'introduction de ces substances, la stimulation du travail était efficace dans tous les cas. Aucun ralentissement du travail n'a été constaté lorsque l'administration de dynésine, de kvateron et de promedol était précédée d'une stimulation médicamenteuse. Ces observations cliniques sont confirmées par des études hystérographiques. Il est également essentiel qu'après l'administration d'antispasmodiques, une nette dominance du fundus utérin sur les parties sous-jacentes soit observée, et que son activité contractile ne soit pas altérée. Parallèlement, une caractéristique a été mise en évidence: une heure après l'administration des agents spécifiés, les contractions utérines du segment inférieur acquièrent un caractère plus régulier, c'est-à-dire une forme plus coordonnée de contractions utérines. Aucun effet négatif de cette association de substances sur l'état du fœtus et du nouveau-né n'a été constaté. Aucune anomalie du développement n'a été observée chez les nouveau-nés, tant à la naissance que dans les jours suivants. La cardiotocographie n'a également révélé aucune anomalie de l'état du fœtus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]