Régulation du travail pendant ses anomalies

Utilisation d'antispasmodiques

L'émergence de la science nationale de l'utilisation des antispasmodiques dans la pratique obstétricale a soixante-dix ans. En 1923, l'académicien AP Nikolaev a proposé d'utiliser pour l'analgésie à l'accouchement un spasmolytique, recommandé par le prof. VF Snegirev avec dysménorrhée, - chanvre indien. Un peu plus tard, comme l'a indiqué AP Nikolaev (1964), la belladone, spasmalgin, était largement distribuée.

Actuellement, il existe un certain nombre d'antispasmodiques nationaux et étrangers très efficaces. En même temps, sur un nombre infini de médicaments étudiés et appliqués au cours des dernières années, seuls quelques-uns ont fait l'expérience d'une pratique large basée sur leur efficacité, innocuité pour la mère et l'enfant et la facilité d'exécution. Par exemple, le chanvre indien mentionné, qui selon les idées modernes appartient au groupe des tranquillisants («fiction»), du point de vue thérapeutique n'a pas d'importance, mais il est important du point de vue toxicologique.

Largement discuter et d'offrir une gamme de myorelaxants pour une utilisation dans la pratique obstétrique, les chercheurs ont suivi le même temps tenté de décrire la gamme des conditions en obstétrique, où l'utilisation la plus appropriée des relaxants musculaires. Cependant, l'utilisation excessive d'antispasmodiques ne peut être considérée comme justifiée. Cela est particulièrement vrai des préparations qui sont à la fois des analgésiques assez bons (de promedol, préparations de morphine et al.) Et peut conduire à une dépression du centre respiratoire du nouveau-né, lorsque ces médicaments ont été administrés moins d'une heure avant la naissance.

Ainsi, on peut considérer que l'utilisation d'antispasmodiques chez un certain nombre de femmes parturientes est l'une des méthodes de gestion rationnelle du travail. Un certain nombre de médicaments, des analgésiques, des relaxants musculaires, et leurs combinaisons en ce qui concerne l'effet protecteur sur l'activité motrice de l'utérus devient valeur préventive pour certains types de livraison échec
oh l' activité utérine et de prévenir un cours prolongé du travail.

Au stade actuel, il existe des possibilités importantes grâce à l'utilisation d'antispasmodiques modernes pour résoudre le problème de la prévention du travail prolongé et de la correction opportune des violations de l'activité contractile de l'utérus. Ainsi, l'utilisation de promedol et d'autres substances.

Pour la première fois dans la littérature obstétricale nationale, la question de l'accélération des naissances normales a été posée par AP Nikolaev, K.K. Skrobansky, M.S. Malinovsky, E.I. Kvater.

KK Skrobansky (1936) a reconnu l'idée d'accélérer l'accouchement comme extrêmement valable, mais a recommandé qu'elle soit mise en œuvre uniquement avec des méthodes prudentes et non-cosmétiques que l'obstétrique moderne a.

AP Nikolaev (1959), attachant une grande importance à l'utilisation des médicaments spasmolytiques dans la pratique obstétricale, croit qu'ils sont à la base de l'anesthésie médicamenteuse du travail.

En général, la nomination des antispasmodiques est indiquée:

• les femmes qui ont suivi un entraînement psycho-prophylactique complet, mais montrent des signes de faiblesse, un déséquilibre du système nerveux; passé ou incomplet, ou dans la qualité de la préparation insatisfaisante; enfin, préparé pour les femmes parturientes avec les phénomènes d'hypoplasie générale ou de développement insuffisant des organes génitaux, des femmes trop jeunes et âgées. Dans de tels cas, des médicaments antispasmodiques sont utilisés au début de la phase de culmination de la période de révélation afin de prévenir les douleurs de travail et seulement en partie pour les éliminer, c'est-à-dire à des fins thérapeutiques;
• les femmes qui n'ont pas suivi de formation psycho-préventive, ou comme antidouleur indépendant avec des douleurs déjà développées, ou comme un moyen dont l'utilisation sert de toile de fond à l'action plus efficace et complète d'autres analgésiques. Dans ces cas, les antispasmodiques doivent être utilisés, en règle générale, lorsque le col de l'utérus est ouvert de 4 cm ou plus. Dans les deux cas, ces médicaments ont un effet positif prononcé et contribuent à l'évolution très douloureuse de l'acte de naissance, d'autant plus que beaucoup d'entre eux, comme le promédol, sont aussi plus ou moins prononcés avec des propriétés antispasmodiques. Propriétés analgésiques et partiellement narcotiques.

La plus répandue dans les années 60 ont reçu antispasmodiques type lidola, qui est actuellement pas produit, mais a été synthétisé médicament plus efficace - promedol ayant une plus grande (2-5 fois) et l'efficacité ne donnant pas des propriétés toxiques indésirables.

A l'étranger et jusqu'à présent, analogues du lidol - dolantin, péthidine, démérol, dolasal. Péthidine particulièrement répandue. Des études montrent qu'il existe des différences significatives dans l'état mental des femmes qui ont reçu une préparation psycho-préventive pour l'accouchement et qui ne l'ont pas subi. Probablement, cela peut être expliqué, d'une part, par une préparation psychoprophylactique insuffisamment approfondie (2-3 conversations). D'autre part, une certaine valeur peut, bien sûr, avoir le fait que le pouvoir de l'influence verbale n'est pas toujours suffisant pour changer la direction des réactions émotionnelles et psychiques des femmes enceintes et des femmes parturientes dans la bonne direction.

De plus, nous avons trouvé une relation entre l'état psychosomatique de la grossesse et de l'accouchement et de la nature des contractions utérines. Partant de cela, il est nécessaire d'étudier la possibilité d'une correction plus large de la contractilité utérine anticholinergique centrale, par exemple, spazmolitin ayant une action antispasmodique et anxiolytique, ainsi que des dérivés de benzodiazépine (sibazon, phénazépam, nozepam), qui peut être la prévention des anomalies du travail.

Certains médecins recommandent d'utiliser plus de médicaments tels que le tifène, l'aprofène. Dans ce cas, l'effet le plus rapide et complète et spasmolytiques analgésique d'une combinaison Aprophe (1% solution - 1 ml) promedolom (1-2 ml d'une solution à 2%) lorsque celui-ci ces médicaments et combinaisons introduits directement dans l'intérieur de la lèvre postérieure du col de l'utérus.

L'administration de médicaments dans ledit dosage lors de la divulgation de la gorge de l'utérus 2,5-3 doigt (5-6 cm) généralement fournit maloboleznennoe « soft » et suffisamment rapide (pour compléter) la divulgation pendant 1-3 heures. L'avantage de l'introduction de médicaments directement à l'intérieur le cou, et d'ailleurs à l'arrière de sa lèvre est que ce dernier est très riche en intercepteurs sensibles. L'irritation des interorécepteurs du col entraîne par réflexe la séparation du lobe postérieur de l'hypophyse dans le sang de l'ocytocine (phénomène de Firposson, 1944). Par conséquent, cette façon d'introduire des substances antispasmodiques non seulement n'atténue pas l'activité contractile de l'utérus, mais la renforce même. En outre, lorsqu'il est administré à la lèvre arrière des médicaments col leur absorption est très rapide et complète, car il y a un riche réseau de veines et qui y sont reçus des substances non détruites par le foie, car la circulation by-pass du portail.

À cet égard, il est important de prendre en compte les données sur la neuroendocrinologie périphérique du système nerveux autonome cervical. Discute la preuve d'une association entre ganglion sympathique cervical et médiobasal antérieure de l'hypothalamus, ainsi que de nouvelles données expérimentales montrant comment le système nerveux autonome périphérique région cervicale module l'activité des organes endocriniens. Les auteurs citent des données sur l'influence de la adenogipofizarnyh de la sécrétion d'innervation sympathique, de la thyroïde et les hormones parathyroïdes et les effets du système nerveux parasympathique à la sécrétion d'hormones de la thyroïde et des parathyroïdes. Ce type de régulation semble se référer également aux glandes surrénales nerveux autonome régional, les gonades et les îlots du pancréas. Ainsi, les nerfs autonomes cervicales forment le chemin parallèle qui communique avec le cerveau du système endocrinien.

Entrés par voie intramusculaire ou, comme d'habitude, sous la peau, les agents spasmolytiques en eux-mêmes provoquent une douleur assez intense au travail ou créent une excellente base (arrière-plan) pour d'autres agents et mesures, si leur application est requise.

Basé sur les données disponibles dans la littérature sur l'utilisation réussie de la hyaluronidase en obstétrique. Un effet antispasmodique et analgésique prononcé de la lipase a été noté. Dans ce cas, la combinaison de la lipase avec de la novocaïne, de l'aprofène et du promédol procure dans la plupart des cas un effet antispasmodique et analgésique excellent et de bonne qualité. Un tel effet favorable de l'utilisation combinée de la hyaluronidase (lidazy) avec aprofenom promedolom et pour faciliter et accélérer la dilatation du col et en même temps, permet l'auteur analgésie du travail recommande cette procédure pour une utilisation dans la pratique clinique.

Un pas en avant dans le sens théorique et méthodologique était l'utilisation combinée du promédol, du tecodyne, de la vitamine B1 et du cardiacol dans l'accouchement normal. La vitamine B1 dans ce schéma est utilisée comme un moyen qui normalise les processus de métabolisme des glucides et la synthèse de l'acétylcholine nécessaire pour un écoulement normal. Le résultat de ces propriétés de la vitamine B1 est sa capacité à renforcer l'activité contractile de l'utérus (corps), qui, tout en relaxant simultanément les muscles du cou sous l'influence du promédol conduit à une accélération de l'accouchement. Cardiazole stimule les centres vasomoteurs et respiratoires du fœtus et, en améliorant la circulation sanguine de la parturiente, accélère le flux sanguin dans les vaisseaux du placenta, améliorant ainsi l'approvisionnement en sang et les échanges gazeux du fœtus. Cette méthode est recommandée par l'auteur uniquement lors de la livraison normale.

Pour les cas individuels de naissance, l'utilisation de suppositoires (suppositoires) de composition différente n'a pas perdu sa signification. Dans la composition des suppositoires, les agents antispasmodiques et analgésiques jouent généralement un rôle majeur. Dans la pratique clinique, au moment le plus largement utilisé des bougies recommandées Académicien K. K. Skrobanskim (bougie № 1) ayant la composition suivante: extrait belladone - 0,04 g, antipyrine - 0,3 g, pantopon - 0,02 g , beurre de cacao - 1,5 g Certains auteurs ont remplacé l'antipyrine par l'amidopyrine, qui avait un effet plus élevé. La composition du suppositoire est conçue pour les effets polyvalents: antispasmodique - belladone ou atropine, le travail d'affaiblissement d'avertissement Promedolum ou stimulants - Néostigmine, quinine, pahikarpin et sédation générale.

L'utilisation de ces suppositoires a montré la facilité et la commodité de leur utilisation, la rapidité d'action, l'efficacité en réduisant la durée du travail, renforcer le travail et la sécurité pour la mère et le fœtus. Dans les 10-15 minutes, et souvent dans les 5-6 minutes après l'administration du suppositoire dans le rectum vient mères calme, la rationalisation de son comportement, une réglementation importante et parfois la mise en valeur du travail, avec un état somnolent de sédation légère entre les contractions. L'avantage de l'administration rectale de substances médicamenteuses par rapport à leur consommation est le suivant:

• avec l'introduction de médicaments à l'intérieur ne peut pas éviter le changement et la destruction des médicaments utilisés sous l'influence du suc gastrique;
• les substances médicamenteuses introduites dans le rectum peuvent se manifester plus rapidement et plus fortement en raison de conditions d'absorption particulièrement favorables à travers la muqueuse rectale (réseau veineux riche).

Ces jugements restent pertinents à l'heure actuelle. La partie connue des phénomènes négatifs des médicaments est liée à l'utilisation injustifiée des voies parentérales d'introduction, à qui il est impossible de se débarrasser complètement de l'entrée dans l'organisme des impuretés mécaniques, des haptènes et même des antigènes. Particulièrement défavorables sont les injections intraveineuses, dans lesquelles il n'y a pas de filtration biologique du médicament.

L'introduction de drogues par la bouche est associée à leur promotion à travers de nombreux organes. Avant que les substances médicinales entrent dans la circulation sanguine générale, elles doivent passer l'estomac, l'intestin grêle, le foie. Même en cas d'administration orale (par voie orale) de solutions à jeun, ils pénètrent dans le grand cercle de circulation en moyenne après 30 minutes et, lorsqu'ils traversent le foie, ils sont détruits dans une certaine mesure et adsorbés, et peuvent également l'endommager. Lorsque les poudres sont ingérées (par la bouche) et en particulier les comprimés, il y a la plus grande probabilité de leur effet irritant local sur la muqueuse gastrique.

L'administration rectale (suppositoires ou solutions) pour obtenir un effet systémique est confirmée seulement pour les médicaments qui peuvent être absorbés dans les parties inférieures du rectum à travers les veines hémorroïdales inférieures qui s'écoulent dans le système veineux commun. Les substances entrant dans la circulation systémique à travers les parties supérieures du rectum passent à travers les veines hémorroïdales supérieures et passent à travers la veine porte dans le foie. La façon dont l'absorption du rectum se produira est difficile à prévoir, car elle dépend de la distribution du médicament dans cette zone. En règle générale, soit les mêmes doses de substances médicamenteuses que lors de l'ingestion sont nécessaires, soit un peu plus grandes.

Les avantages sont que si le médicament irrite la muqueuse gastrique, il peut être utilisé dans des bougies, par exemple, l'euphylline, l'indométhacine.

Les inconvénients sont principalement l'impact psychologique sur le patient, car ce mode d'introduction peut ne pas l'aimer ou l'aimer trop. Avec l'administration répétée du médicament, la muqueuse intestinale peut devenir irritée ou même enflammée. L'absorption peut être insuffisante, surtout si les masses fécales sont présentes dans le rectum.

On pense qu'il est très rationnel d'utiliser la méthode de l'accélération de la naissance basée sur le raccourcissement de la durée du premier stade du travail en prescrivant des médicaments qui accélèrent et facilitent les processus d'ouverture du col de l'utérus. En outre, il est conseillé de lutter pour une utilisation simultanée et des analgésiques. Lors du choix du chemin à adopter pour une sage-femme afin de faciliter et d'accélérer le processus d'ouverture du col, les médecins recommandent de préférence de réduire le tonus du système nerveux parasympathique par un certain nombre de médicaments (belladone, promédol, etc.). Ceci, à leur avis, entraîne inévitablement une évolution accélérée et facilitée de la dilatation cervicale et, sans aucun doute, nécessite moins d'activité contractile de l'utérus. Le plus approprié est considéré comme l'utilisation combinée de fonds qui assurent l'apparition de la plus grande conformité possible du col avec des médicaments qui augmentent l'activité contractile de la musculature utérine.

Pour réduire la durée de l'accouchement normal, certains médecins recommandent le schéma suivant pour accélérer le travail:

• La mère donne 60,0 ml d'huile de ricin et après 2 heures ils mettent un lavement nettoyant. Une heure avant le lavement de nettoyage, 0,2 g de quinine est administré toutes les 30 minutes, seulement 5 fois (c'est-à-dire 1,0 g seulement);
• après l'action de l'intestin entre les deux derniers procédés de la quinine, la mère donne 50 ml d'une solution à 40% de glucose et 10 ml d'une solution à 10% de chlorure de calcium (selon Khmelevsky) dans la veine;
• 100 mg de vitamine B1 par voie intramusculaire est administré par voie intramusculaire après la dernière poudre de quinine à l'ouvrier et, si nécessaire, après une autre heure, un autre 60 mg (selon Shubu). L'effet de la vitamine B1, apparemment, est basé sur la capacité de cette vitamine à normaliser le métabolisme des hydrates de carbone et à éliminer la fatigue musculaire, résultant de l'accumulation d'acides lactiques et pyruviques; En outre, la vitamine B! Opprime la cholinestérase et favorise la sensibilisation à la synthèse de l'acétylcholine.

Le deuxième schéma pour l'accélération de l'accouchement normal est l'utilisation de la folliculine, de la pituitrine, de la carbocholine et de la quinine. Il est composé des éléments suivants:

• La mère est injectée par voie intramusculaire avec 10 000 unités de folliculine;
• après 30 minutes, introduire 0,001 g de carbocholine (dérivé d'acétylcholine persistant) avec du sucre;
• 15 minutes plus tard, on injecte par voie intramusculaire 0,15 ml de pituitrine et on administre 0,15 g de chlorhydrate de quinine vers l'intérieur;
• une heure après le début de la stimulation, 0,001 g de carbocholine et 0,15 g de quinine sont administrés concomitamment;
• 15 minutes plus tard, la carbocholine et la quinine sont administrées dans le même dosage et 0,15 ml de pituitrine est injecté par voie intramusculaire la deuxième fois après 15 minutes.

Conformément à l'idée de l'innervation primaire du col de l'utérus par le système nerveux parasympathique, des opinions ont été exprimées à plusieurs reprises sur la possibilité de sa relaxation en utilisant l'atropine dans l'accouchement et ainsi raccourcir la durée du travail. Cependant, ces représentations sont purement schématiques. Des études cliniques ultérieures ont montré que l'atropine n'a pas d'effet antispasmodique dans le processus de l'acte générique.

En période préliminaire prolongée et travail prolongé afin de normaliser les centres autonomes plus élevés utilisés activités thérapeutiques et prophylactiques complexes, y compris, ainsi que la création de désignation de mode thérapeutique et protecteur holinoliticheskih moyens - les anticholinergiques centraux combinés avec de l'ATP, l'acide ascorbique, l'orotate de potassium et de l'oestrogène, en fonction de la normalisation lien sympathique de l'activité système sympathique-surrénalien. Ceci, selon les auteurs, contribue au développement indépendant du travail dans ce contingent de femmes enceintes et parturientes.

Lors de la prescription de médicaments stimulants, dont l'un des plus efficaces est l'ocytocine, il faut nécessairement (!) Combiner avec le rendez-vous des antispasmodiques au travail établi. De même , elle concerne diskoordinirovannoy activité générique, qui se manifeste principalement contractions asynchrones de l'utérus (corps), segment inférieur hypertonique de ceux - ci et d' autres symptômes, ce qui pourrait être utilisé plus antispasmodiques permettant l'effet d'agents pharmacologiques sur le foetus. Sans aucun doute, l'utilisation d'antispasmodiques avec une stricte adhésion à leur but pendant la grossesse et l'accouchement chez les femmes parturientes présentant des anomalies du travail est très appropriée.

Matériaux de trouver qui ont à la fois ganglioliticheskoe et l'effet antispasmodique, il est important pour un certain nombre d'auteurs ont démontré le manque d'efficacité dans la prestation des antispasmodiques dans le groupe M-anticholinergiques (atropine, platifillin, scopolamine), qui à ce jour est encore utilisé par certains obstétriciens.

Des études montrent clairement que certains des effets du nerf parasympathique n'est pas supprimé par l'atropine - l'action du nerf pelvien à l'utérus et d'autres organes. Selon l'auteur, ce qui peut être expliqué par le fait que les terminaisons nerveuses libèrent l'acétylcholine dans les cellules innervés ou, en tout cas, si proche de cholinoreceptor que atropine ne peut pas pénétrer dans la « scène d'action » et rivaliser avec acétylcholine pour le récepteur ( «Théorie de la proximité "). Ces données expérimentales ont été confirmées dans l'application de l'atropine en lignées, où, selon l'hystérographie interne, après l'administration d'atropine ont été observés changement de fréquence, l'intensité et le ton des contractions utérines, n'a révélé aucune contractions utérines de coordination. Par conséquent, pour l'obstétrique scientifique et pratique ont besoin de nouveaux médicaments possédant antispasmodique, par exemple. E. La capacité à éliminer les effets des nerfs parasympathique, qui ne peuvent être enlevés par l'atropine. Il est important de prêter attention à une autre circonstance - certaines substances qui ont un effet antispasmodique dans l'expérience, dans la clinique sont souvent inefficaces.

La valeur des antispasmodiques est qu'ils aident à réduire le stress principal du muscle utérin pendant une pause entre les contractions et, par conséquent, l'activité contractile de l'utérus est plus économique et productive. En outre, il est conseillé d'utiliser dans la naissance d'une combinaison d'antispasmodiques, mais avec différents points d'application de l'action.

La plus fréquente en obstétrique domestique ont reçu des méthodes combinées application des antispasmodiques des moyens de ganglioblokiruyuschih de groupe (Aprophe, diprofena, gangleron, kvaterona, pentamine et al.) Avec oksitoticheskimi (ocytocine, Prostaglandines, pituitrin, quinine et al.), Avant et après l'application agents utérotropes. La majorité des études cliniques et expérimentales ont montré l'utilité d'une telle attribution d'agents oxytochimiques et antispasmodiques. Parfois, il est conseillé ensemble avec une action bouche utérine d'extension du doigt la lumière en même temps administré par voie intraveineuse antispasmodique, en particulier myotrope (sans spa, papavérine, Halidorum, baralgin), pour produire un effet antispasmodique prononcé.

Lors de l'utilisation des antispasmodiques, un certain nombre d'effets positifs ont été notés:

• raccourcissement de la durée totale du travail;
• réduction de la fréquence du travail prolongé;
• élimination dans un grand nombre d'observations de travail non coordonné, dystopie cervicale, travail excessif;
• diminution de la fréquence d'accouchement opératoire, asphyxie du fœtus et du nouveau-né;
• diminution de la fréquence des saignements dans les périodes post-partum consécutives et post-partum.

En cas de faiblesse du travail chez les femmes avec agitation psychomoteur sévère, nous utilisons une combinaison de dinezina une dose de 100 mg par voie orale, kvaterona - 30 mg par voie orale et promedola - 20 mg sous - cutanée. La combinaison de ces médicaments est utilisée pour établir un travail régulier et de l' utérus de la divulgation de la gorge 3-4 cm. Notez que la relation entre la durée moyenne du travail avant et après l' administration du dinezina combinaison, promedol kvaterona et à des doses de contact appliquée et le degré d'ouverture au sommet de l' utérus administration de la gorge antispasmodiques aucun fonds n'a été identifié. Plus important est la présence de travail régulier, pas le degré d'ouverture de la gorge de l'utérus. A 1/2 combinaison de couches de ces médicaments a été réalisée sur la thérapie rodostimuliruyuschih de fond en tant que% des naissances ces moyens ayant un effet anticholinergique central et périphérique, ont été appliqués directement après rodostimuliruyuschih des moyens d'administration.

L'analyse clinique a montré que, malgré l'administration de ces substances, la rhodostimulation était efficace dans tous les cas. L'affaiblissement du travail n'a pas été noté aussi dans ces cas où l'introduction de dinezine, de quaternon et de promedol a été précédée par rhodostimulation induite par le médicament. Ces observations cliniques sont confirmées par des études hystérographiques. Il est également très important qu'après l'introduction des antispasmodiques, il y ait une nette prédominance du fond de l'utérus sur les sections sous-jacentes, il n'y a pas de violation de son activité contractile. Dans ce cas, une caractéristique est également révélée: une heure après l'introduction de ces moyens, les contractions utérines dans la région du segment inférieur deviennent plus régulières, c'est à dire, un type plus coordonné de contractions utérines apparaît. L'effet négatif de cette combinaison de substances sur l'état du fœtus et du nouveau-né n'a pas été noté. Dans l'état et le comportement des nouveau-nés, tant à la naissance qu'au cours des jours suivants, il n'y avait pas de déviation dans leur développement. Cardiotocographie a également montré aucune anomalie dans la condition fœtale.

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