Phase latente prolongée de l'accouchement

La phase latente du travail est le temps qui s'écoule entre le début du travail et le début de la phase active (l'élévation de la courbe indiquant l'ouverture du col de l'utérus). La durée moyenne de la phase latente chez les femmes primitives est de 8,6 heures, dans le cas du re-parentalité de 5,3 heures.

Une phase latente prolongée peut être discutée dans les cas où sa durée est de 20 heures chez les primipares et de 14 heures chez les femmes en âge de procréer.

Le diagnostic est difficile à déterminer le moment du début du travail et le début de la phase active. Dans de nombreux cas, il est difficile de faire la distinction entre les fausses naissances et la phase latente de l'accouchement. De plus, il est parfois difficile de décider s'il s'agit d'une phase latente prolongée ou d'un arrêt précoce de dilatation cervicale secondaire.

Le problème du diagnostic différentiel de livraison de phase latente et fausse naissance est pas critique aussi longtemps que la sage-femme évite ces interventions actives comme amniotomie ou la stimulation du travail. Les tactiques espérées ne nuisent ni à l'enfant ni à la mère. En revanche, l'intervention peut conduire à un certain nombre de complications et, par conséquent, à la morbidité périnatale et maternelle.

Le signe le plus adéquat de l'apparition du travail doit être considéré comme un lissage et une ouverture du col de l'utérus.

Plus important est la conduite du diagnostic différentiel entre une phase latente prolongée et une dilatation cervicale secondaire précoce. La première condition n'est pas dangereuse, tandis que la seconde est associée à un risque important de décalage de la taille fœtale du bassin de la femme. Avec le diagnostic des problèmes ne se produit pas d'habitude, si la femme enceinte a été observée pendant plusieurs heures dans la maternité, à la suite de laquelle on a enregistré une nette augmentation de la courbe de l'ouverture du col de l'utérus. En règle générale, les problèmes surviennent lorsque les femmes enceintes arrivent avec un col utérin ouvert de 3 à 4 cm, avec un lissage prononcé du col de l'utérus, avec des contractions régulières de l'utérus, mais aucune ouverture ultérieure n'a lieu dans les heures qui suivent. Ces femmes enceintes peuvent avoir un arrêt secondaire de dilatation cervicale ou une phase latente prolongée. Comme ce diagnostic différentiel est impossible, il est préférable de commencer les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires en permettant le pire (arrêt secondaire de l'ouverture du col de l'utérus).

Fréquence Une phase latente prolongée est observée chez 1,45% des primipares et chez 0,33% des femelles de maternité.

Causes Le facteur étiologique le plus fréquent (environ 50% des cas), qui provoque une phase latente prolongée chez les femmes primipares, est l'utilisation précoce et excessive de sédatifs et d'anesthésiques pendant l'accouchement. Dans de tels cas, la restauration du cours normal du travail se produit généralement après la cessation de ces médicaments. La deuxième cause du développement de la complication chez les femmes primipares est la maturité insuffisante du col de l'utérus au début de l'accouchement. Le cou reste dense, démoulé et non dévoilé.

La cause la plus fréquente d'une phase de latence prolongée chez les femmes enceintes est le développement de fausses naissances. Si elles sont observées chez environ 10% des femmes primipares avec le diagnostic initial d'une phase de latence prolongée, chez beaucoup de personnes ayant le même diagnostic, elles sont notées dans plus de 50% des cas. La différence dans l'incidence des fausses naissances indique à quel point il est difficile d'établir le début du travail chez les femmes en âge de procréer.

Chez 75% des femmes atteintes de cette anomalie, après la fin de la phase latente, le travail normal continue, ce qui entraîne une naissance normale. Chez un plus petit nombre de femmes, après la fin d'une phase latente prolongée, une autre anomalie se développe: un arrêt secondaire de dilatation cervicale (chez 6,9% des femmes parturientes) ou une phase active prolongée (20,6%). Avec l'addition d'autres anomalies du travail, le pronostic est défavorable, car assez souvent (environ dans SO% des cas) une césarienne est nécessaire. Enfin, environ 10% des femmes ayant une phase latente prolongée ont de fausses naissances.

Gestion de l'accouchement avec une phase latente de travail prolongée

Il existe deux approches à la prise en charge des femmes enceintes ayant une phase latente prolongée: 1) l'observance du repos et 2) la stimulation du travail par l'ocytocine. Les deux méthodes donnent à peu près les mêmes résultats, aidant à éliminer les violations existantes de l'activité professionnelle dans environ 85% des cas.

Lors du choix d'une méthode de faire, il est nécessaire de prendre en compte le degré des mères de fatigue et de l'anxiété, la principale cause de cette complication (overdose de calmants, col immature), ainsi que d'une préférence pour l'utilisation d'un ou une autre méthode pour la mère et sage-femme.

Si l'on décide de choisir la méthode de repos (sommeil thérapeutique), la femme enceinte doit injecter par voie intramusculaire 0,015 g de morphine puis le rendez-vous du sécobarbital.

Morphine Une grande expérience dans l'utilisation clinique de la morphine a montré que le médicament a des avantages incontestables. Morphine fournit une analgésie profonde est pas accompagnée d'amnésie, ne provoque pas de sensibilisation du myocarde aux catécholamines, ne viole pas le flux sanguin et de sa régulation dans le cerveau, le cœur, les reins, et n'a pas d' effet toxique sur le foie, les reins et d' autres organes. L'administration intramusculaire de morphine, en même temps que sous-cutanée, fournit la durée optimale de son action, alors qu'après son administration intraveineuse, la demi-vie (T _1/2 ) n'est que d'environ 100 minutes. La morphine se lie partiellement aux protéines plasmatiques. L'effet analgésique seuil du médicament se développe à une concentration de morphine libre dans le plasma de 30 ng / ml. La morphine est excrétée principalement par le corps à travers les reins, principalement sous la forme de glucuronide. Dans des expériences, il a été établi que l'activité de la morphine peut varier de 7 fois en fonction de l'heure du jour et de la phase du cycle menstruel.

La morphine et d'autres médicaments semblables à la morphine peuvent pénétrer dans le placenta. Il a été constaté que, après l'injection intramusculaire de 2 mg de la mère de la morphine à un rapport de 10 kg de la quantité en poids de concentrations de médicament dans le corps du foetus et le corps de la mère est augmentée pendant environ 1/2 heure. La mère concentration maximale de morphine dans le plasma sanguin a été atteint après 1 heure cette injection. La morphine pénètre dans le lait maternel seulement en petites quantités, et à des doses thérapeutiques, elle n'a pas d'effet significatif sur le bébé.

Promedol - un analogue synthétique domestique de la mépéridine - est 5-6 fois moins actif que la morphine, avec diverses méthodes d'administration. Promedol est plus sûr pour le fœtus. Mais il faut se rappeler qu'après l'administration de promedol (mépéridine) pendant le travail, le fœtus peut développer des effets nocifs, selon le moment de l'administration du médicament à la mère. Par conséquent, pendant la naissance, les analgésiques narcotiques ne doivent être administrés que dans la première moitié du premier stade du travail ou dans le cas où la naissance de l'enfant devrait se produire dans l'heure qui suit. De plus, le promédol donne un certain effet rhodostimulant, affecte favorablement la circulation sanguine dans l'utérus gravide, ce qui nous permet de le considérer comme un moyen de choix dans la clinique obstétrique.

Secobarbital sodique (seconal) - Barbiturique à action brève. L'effet de sommeil avec une administration unique a 100-200 mg du médicament. Produit sous la forme de comprimés de 100 mg, un élixir de 4 mg / ml et dans des injections de 250 mg. Le secobarbital a un effet hypnotique court (moins de 4 heures).

Le traitement avec ces médicaments est efficace: la grande majorité des femmes s'endorment dans l'heure qui suit sa mise en place et se réveillent en 4-5 heures avec un travail actif ou sans aucun de ses signes. Cela peut être dû à l'inhibition opioïde de la libération d'ocytocine du lobe postérieur de l'hypophyse sous l'influence d'opiacés comme la morphine et les peptides opioïdes - bêta-endorphine et analogues de l'enképhaline.

Avec un tel traitement, il existe un danger de faire face à deux problèmes possibles. Le premier d'entre eux consiste en la nomination erronée d'une grande dose de stupéfiants à une femme avec une phase active de travail qui existe déjà, ce qui peut donner naissance à un enfant avec des signes de dépression de l'activité vitale dans un court laps de temps. Afin d'éviter cela, il est nécessaire d'évaluer soigneusement la condition du travail avant la prescription de la pharmacothérapie. Si cela se produit, le pédiatre doit être averti avant l'accouchement afin qu'il puisse être prêt à commencer le traitement approprié pour un nouveau-né si nécessaire.

Le deuxième problème est l'administration de petites doses de médicaments, qui s'avèrent souvent inefficaces et aggravent le cours de la complication existante. Les doses recommandées sont adéquates pour la plupart des femmes et ne peuvent être réduites que chez les parturientes de petite taille et avec un poids corporel faible. Chez les parturientes de poids plus élevé, la dose de morphine peut atteindre 20 mg par voie sous-cutanée. Si après 20 minutes après l'introduction de la morphine on observe l'activité contractile de l'utérus, il faut encore introduire 10 autres mg, avec la masse excessive de la mère donnant - 15 mg de la morphine.

Lorsqu'on décide de commencer la stimulation du travail avec de l'ocytocine, son introduction par perfusion intraveineuse est utilisée; tandis que les activités génériques devraient être surveillées. Si l'activité de naissance a déjà commencé, alors pour sa transition dans la phase active, de grandes doses du médicament peuvent ne pas être exigées. L'introduction de l'ocytocine devrait commencer par. 0,5-1,0 mU / min, en augmentant progressivement la dose avec des intervalles de 20-30 minutes. Chez la plupart des parturientes ayant une phase latente d'accouchement, l'effet est observé avec des doses d'ocytocine n'excédant pas 8 mU / min. Il est recommandé de diluer 10 unités d'ocytocine dans 1000 ml d'une solution à 5% de dextrose. L'introduction doit être faite à l'aide d'une perfusion spéciale, en augmentant progressivement la dose toutes les 20 minutes jusqu'à l'obtention d'un travail adéquat.

Une erreur thérapeutique qui devrait être évitée dans le cas d'une phase de latence prolongée est l'ouverture de la vessie fœtale afin d'accélérer le travail. Selon Friedman (1978), l'amniotomie dans ce cas n'est pas couronnée de succès.

De plus, comme le pronostic d'une phase latente prolongée est assez favorable et que le traitement de ce trouble se termine généralement à la hâte, une césarienne n'est justifiée dans de tels cas que s'il existe d'autres indications qu'une anomalie du travail. Le bon sens dans l'exécution d'une opération de césarienne avec une phase latente prolongée est absent.

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