Phase de latence prolongée de l'accouchement

La phase de latence du travail correspond au temps écoulé entre le début du travail et le début de la phase active (élévation de la courbe indiquant l'ouverture du col). La durée moyenne de la phase de latence est de 8,6 heures chez les primipares et de 5,3 heures chez les multipares.

Une phase de latence prolongée peut être envisagée dans les cas où sa durée est de 20 heures chez les femmes primipares et de 14 heures chez les femmes multipares.

Le diagnostic est compliqué par le moment du début du travail et celui de la phase active. Dans de nombreux cas, il est difficile de distinguer un faux travail de la phase de latence. De plus, il est parfois difficile de déterminer s'il s'agit d'une phase de latence prolongée ou d'un arrêt secondaire précoce de la dilatation cervicale.

Le problème du diagnostic différentiel entre la phase de latence et le faux travail ne joue pas un rôle décisif tant que l'obstétricien évite des interventions actives telles que l'amniotomie ou la stimulation du travail. Une prise en charge expectative ne nuit ni à l'enfant ni à la mère. En revanche, une intervention peut entraîner un certain nombre de complications et, par conséquent, une morbidité périnatale et maternelle.

Le signe le plus adéquat du début du travail doit être considéré comme le lissage et l'ouverture du col de l'utérus.

Le diagnostic différentiel entre une phase de latence prolongée et un arrêt secondaire précoce de la dilatation cervicale est plus important. La première n'est pas dangereuse, tandis que la seconde est associée à un risque important d'inadéquation pelvienne fœtale. Le diagnostic ne pose généralement pas de problème si la femme enceinte a été observée plusieurs heures à la maternité, ce qui a permis d'enregistrer une nette augmentation de la courbe de dilatation cervicale. Des problèmes surviennent généralement chez les femmes enceintes admises avec un col dilaté de 3 à 4 cm, un lissage prononcé du col et des contractions régulières, mais sans nouvelle dilatation au cours des heures suivantes. Ces femmes enceintes peuvent présenter un arrêt secondaire de la dilatation cervicale ou une phase de latence prolongée. Le diagnostic différentiel étant impossible dans ces circonstances, il est préférable d'envisager le pire (arrêt secondaire de la dilatation cervicale) et de mettre en place les mesures diagnostiques et thérapeutiques nécessaires.

Fréquence: Une phase de latence prolongée est observée chez 1,45 % des femmes primipares et 0,33 % des femmes multipares.

Causes. Le facteur étiologique le plus fréquent (environ 50 % des cas) à l'origine d'une phase de latence prolongée chez les femmes primipares est l'utilisation précoce et excessive de sédatifs et d'analgésiques pendant le travail. Dans ce cas, le travail normal reprend généralement après la fin de l'effet de ces médicaments. La deuxième cause de complications chez les femmes primipares est la maturité insuffisante du col de l'utérus au début du travail. Le col reste dense, non lissé et non ouvert.

La cause la plus fréquente d'une phase de latence prolongée chez les femmes ayant accouché pour la première fois est le développement d'un faux travail. Si ce phénomène est observé chez environ 10 % des primipares ayant reçu un diagnostic initial de phase de latence prolongée, il est observé dans plus de 50 % des cas chez les multipares ayant reçu le même diagnostic. Cette différence de fréquence du faux travail témoigne de la difficulté d'établir le début du travail chez les femmes ayant accouché pour la première fois.

Chez 75 % des femmes en travail présentant cette anomalie, le travail se poursuit normalement après la phase de latence et se termine par un travail normal. Chez un nombre plus restreint de femmes, après la phase de latence prolongée, une autre anomalie se développe: un arrêt secondaire de la dilatation cervicale (chez 6,9 % des femmes en travail) ou une phase active prolongée (chez 20,6 %). En présence d'autres anomalies du travail, le pronostic est défavorable, car une césarienne est souvent nécessaire (dans environ 100 % des cas). Enfin, un faux travail survient chez environ 10 % des femmes en travail présentant une phase de latence prolongée.

Gestion du travail pendant une phase de latence prolongée du travail

Il existe deux approches pour prendre en charge les femmes enceintes présentant une phase de latence prolongée: 1) maintenir le repos et 2) stimuler le travail par l'ocytocine. Les deux méthodes donnent des résultats quasiment identiques, contribuant à éliminer les troubles du travail existants dans environ 85 % des cas.

Lors du choix d'une méthode de prise en charge, il est nécessaire de prendre en compte le degré de fatigue et d'anxiété de la femme en travail, la principale cause de cette complication (surdosage de sédatifs, col de l'utérus immature), ainsi que la préférence d'utiliser l'une ou l'autre méthode pour la mère et l'obstétricien.

Si l'on décide de choisir la méthode de gestion du repos (sommeil thérapeutique), il faut administrer à la femme enceinte 0,015 g de morphine par voie intramusculaire, suivi de l'administration de sécobarbital.

Morphine. Une vaste expérience de l'utilisation clinique de la morphine a démontré que ce médicament présente des avantages incontestables. La morphine procure un soulagement profond de la douleur sans amnésie, ne provoque pas de sensibilisation myocardique aux catécholamines, ne perturbe pas la circulation sanguine et sa régulation dans le cerveau, le cœur, les reins, et n'a aucun effet toxique sur le foie, les reins et d'autres organes. L'administration intramusculaire et sous-cutanée de morphine assure une durée d'action optimale, tandis qu'après administration intraveineuse, la demi-vie (T1 _/2 ) n'est que d'environ 100 minutes. La morphine se lie partiellement aux protéines plasmatiques. L'effet analgésique seuil du médicament se développe à une concentration de morphine libre dans le plasma sanguin de 30 ng/ml. La morphine est excrétée de l'organisme principalement par les reins, principalement sous forme de glucuronide. Des expériences ont montré que l'activité de la morphine peut varier jusqu'à 7 fois selon l'heure de la journée et la phase du cycle menstruel.

La morphine et d'autres médicaments apparentés peuvent traverser le placenta. Il a été constaté qu'après l'administration intramusculaire de 2 mg de morphine par 10 kg de poids corporel à la mère, le rapport entre les concentrations de médicament chez le fœtus et chez la mère augmente en environ une demi-heure. Chez la mère, la concentration plasmatique maximale de morphine était atteinte une heure après cette injection. La morphine ne passe dans le lait maternel qu'en faible quantité et, aux doses thérapeutiques, elle n'a pas d'effet significatif sur l'enfant.

Le Promedolest un analogue synthétique local de la mépéridine, 5 à 6 fois moins actif que la morphine, et peut être administré selon différents modes d'administration. Il est plus sûr pour le fœtus. Cependant, il convient de rappeler qu'après l'administration de Promedol (mépéridine) pendant le travail, le fœtus peut développer des effets nocifs, selon le moment de l'administration. Par conséquent, pendant le travail, les analgésiques narcotiques ne doivent être administrés que pendant la première moitié du premier stade du travail ou si l'accouchement est prévu dans l'heure qui suit. De plus, le Promedol stimule le travail et a un effet bénéfique sur la circulation sanguine dans l'utérus, ce qui en fait un médicament de choix en clinique obstétricale.

Le sécobarbital sodique (Seconal) est un barbiturique à courte durée d'action. Une dose unique de 100 à 200 mg produit un effet hypnotique. Il est disponible sous forme de comprimés de 100 mg, d'élixir de 4 mg/ml et d'injections de 250 mg. Le sécobarbital produit un effet hypnotique de courte durée (moins de 4 heures).

Le traitement par ces médicaments est efficace: la grande majorité des femmes s'endorment dans l'heure suivant son apparition et se réveillent 4 à 5 heures plus tard, avec un travail actif ou sans aucun signe de travail. Cela peut être dû à l'inhibition de la libération d'ocytocine par l'hypophyse postérieure par les opioïdes, sous l'influence d'opiacés similaires à la morphine et de peptides opioïdes – analogues de la bêta-endorphine et de l'enképhaline.

Ce traitement présente deux risques potentiels. Le premier est la prescription erronée d'une dose importante de narcotiques à une femme déjà en travail actif, qui pourrait donner naissance à un enfant présentant des signes de suppression des fonctions vitales peu après le traitement. Pour éviter cela, il est nécessaire d'évaluer soigneusement l'état du travail avant de prescrire un traitement médicamenteux. Si cela se produit, le pédiatre doit être prévenu avant l'accouchement afin qu'il puisse se préparer à instaurer un traitement approprié pour le nouveau-né si nécessaire.

Le deuxième problème réside dans l'administration de faibles doses de médicaments, souvent inefficaces et aggravant l'évolution de la complication existante. Les doses recommandées ci-dessus conviennent à la plupart des femmes et ne peuvent être réduites que chez les femmes de petite taille et de faible poids. Chez les femmes plus lourdes, la dose de morphine peut atteindre 20 mg par voie sous-cutanée. Si des contractions utérines sont observées 20 minutes après l'administration de morphine, il est nécessaire d'administrer 10 mg supplémentaires, et 15 mg en cas de surpoids.

Lorsqu'il est décidé de débuter la stimulation du travail par l'ocytocine, celle-ci est administrée par voie intraveineuse en perfusion; le travail doit être surveillé. Si le travail a déjà commencé, des doses élevées de médicament peuvent ne pas être nécessaires pour déclencher la phase active. L'ocytocine doit être administrée initialement à raison de 0,5 à 1,0 mUI/min, puis augmentée progressivement toutes les 20 à 30 minutes. Chez la plupart des femmes en travail présentant une phase de latence, l'effet est observé avec des doses d'ocytocine ne dépassant pas 8 mUI/min. Il est recommandé de diluer 10 U d'ocytocine dans 1 000 ml de solution de glucose à 5 %. L'administration doit être réalisée à l'aide d'un perfuseur spécial, en augmentant progressivement la dose toutes les 20 minutes jusqu'à ce que le travail soit suffisamment avancé.

Une erreur thérapeutique à éviter en cas de phase de latence prolongée est l'ouverture de la poche des eaux afin d'accélérer le travail. Selon E. Friedman (1978), l'amniotomie est inefficace dans ce cas.

De plus, le pronostic d'une phase de latence prolongée étant plutôt favorable et le traitement généralement efficace, la réalisation d'une césarienne dans de tels cas n'est pas justifiée, sauf indication contraire autre qu'une anomalie du travail. Il est illogique de pratiquer une césarienne en phase de latence prolongée.

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