Phase active du travail prolongée

Une phase active prolongée du travail se caractérise par une dilatation lente du col de l'utérus. La vitesse de dilatation est inférieure à 1,2 cm/h chez les femmes primipares et à 1,5 cm/h chez les femmes ayant donné naissance à de nombreux enfants.

Diagnostic. Pour diagnostiquer une phase active prolongée, les conditions suivantes doivent être réunies.

1. La femme en travail doit être en phase active du travail. Parfois, pendant la phase de latence/travail avec une dilatation cervicale de 3 à 4 cm, un diagnostic erroné de phase active prolongée peut être posé, alors que la courbe caractéristique du début de la phase active du travail n'a pas encore été enregistrée.
2. Le travail de la femme en travail ne devrait pas encore avoir atteint la phase de ralentissement. Il arrive qu'une phase de ralentissement prolongé (trouble causé par un arrêt) soit confondue avec une phase active prolongée (trouble associé à une augmentation de la durée). Ceci est particulièrement fréquent en cas d'anomalies combinées du travail (par exemple, une phase active prolongée et une phase de ralentissement prolongée). Cependant, une telle confusion sera évitée si l'on examine attentivement les indicateurs de la courbe caractérisant le travail. En revanche, un trouble associé à une augmentation de la durée se caractérise par une ouverture lente du col de l'utérus, entraînant une modification de la durée totale de la phase active.
3. La femme en travail doit bénéficier d'au moins deux touchers vaginaux à une heure d'intervalle. Cependant, un diagnostic plus précis peut être établi en déterminant le degré de dilatation cervicale à partir d'un partogramme établi à partir des données de trois ou quatre touchers vaginaux effectués sur une période de trois à quatre heures.

Fréquence. Une phase active prolongée est observée dans environ 2 à 4 % des cas de travail. Dans plus de 70 % des cas, cette anomalie est associée à un arrêt du travail ou à une phase de latence prolongée.

Causes. Les facteurs étiologiques les plus fréquents sont l'utilisation excessive de sédatifs, l'anesthésie de conduction, une présentation anormale du fœtus et une disproportion entre la taille du fœtus et celle du bassin maternel. Une disproportion survient dans 28,1 % des cas. Dans 70,6 % des cas, une position transversale de la suture sagittale ou une présentation du fœtus avec l'occiput en arrière est détectée.

Pronostic. Près de 70 % des femmes en travail dont la phase active est prolongée développent l'un des troubles associés à l'arrêt de la dilatation cervicale ou à l'arrêt de la descente de la présentation fœtale. Chez les autres femmes, le travail se poursuit lentement; le pronostic pour la mère et le fœtus est plutôt favorable en l'absence de traumatisme obstétrical.

Le pronostic des femmes en travail qui, après une phase active prolongée, développent des troubles dus à l'arrêt de la dilatation cervicale ou à la descente fœtale est plutôt défavorable. 42 % d'entre elles nécessitent un accouchement par césarienne, 20 % par forceps obstétrical. Le pronostic dépend en grande partie de l'apparition d'une certaine élévation de la courbe, caractérisant la dilatation du col. De plus, les troubles combinés sont associés à un mauvais pronostic s'ils sont détectés avant que le col ne se dilate de 6 cm. Un autre facteur important dans le pronostic du travail est leur nombre: chez la majorité des femmes multipares (83,3 %) présentant des troubles combinés du travail (ralentissement et arrêt), le traitement est efficace et le col se dilate plus tardivement. Seulement 24 % d'entre elles nécessitent une césarienne.

Gestion d'une phase active prolongée

Le traitement des femmes présentant une phase active prolongée dépend de la cause sous-jacente. L'inadéquation entre la taille du fœtus et celle du bassin maternel étant fréquente, il convient de suspecter sa présence et de procéder à une évaluation clinique de ce rapport avant d'entamer des mesures thérapeutiques.

Pour déterminer si la tête franchira le bassin, on tente périodiquement, en fin de grossesse, d'appliquer la compression crânienne de Müller. Pour cela, la tête est pressée fortement dans le détroit de Müller avec la main extérieure, et avec la main intérieure, on vérifie si elle peut y pénétrer (dans la littérature américaine, cette technique est appelée Hillis-Müller). Lors de l'établissement de dimensions normales, il convient d'évaluer le rôle d'un éventuel recours excessif à des sédatifs ou à une anesthésie, ainsi que d'une présentation anormale du fœtus.

Si la cause probable est l'utilisation excessive de sédatifs ou d'anesthésie, il convient d'attendre que leur effet disparaisse et que le facteur ayant entraîné la suppression de l'activité utérine disparaisse de lui-même. En cas de discordance (selon les données de la pelvimétrie), une césarienne doit être pratiquée.

Souvent, en cas de phase active prolongée, il est impossible d'identifier le facteur causal. Les dimensions du bassin sont normales, la manœuvre de Müller permet d'observer une descente nette de la présentation fœtale, la position de la tête fœtale est normale et l'influence d'un facteur inhibant le travail n'a pas été établie. Dans ce cas, il est recommandé d'insérer une sonde intra-utérine afin de déterminer précisément la nature du travail et, si les forces d'éjection utérine sont insuffisantes, une stimulation soigneuse par l'ocytocine est nécessaire.

Lors de contractions normales, l’ocytocine, l’amniotomie ou le sommeil thérapeutique ne seront d’aucune utilité; la dilatation cervicale se poursuivra à un rythme lent jusqu’à la fin du travail.

Si la phase active prolongée fait partie d’anomalies combinées du travail, la femme en travail doit être prise en charge conformément aux normes élaborées pour le traitement des complications combinées les plus importantes.

Ainsi, si une femme en travail, en même temps qu'une phase active prolongée, subit un arrêt de la dilatation cervicale, la gestion du travail est déterminée par les tactiques développées pour l'arrêt secondaire de la dilatation cervicale (la plus grave de ces deux anomalies du travail).

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