Symptômes de la grossesse extra-utérine

Les symptômes d’une grossesse extra-utérine sont déterminés par les signes de la maladie sous-jacente et les complications en développement, qui comprennent les conditions suivantes: grossesse, irrégularités menstruelles, syndrome douloureux, saignements intra-abdominaux.

En gynécologie d'urgence, le médecin généraliste rencontre le plus souvent une grossesse tubaire perturbée (rupture de trompe ou avortement tubaire), qui présente des manifestations cliniques variées: des symptômes légers aux signes évidents d'hémorragie interne.

Une grossesse perturbée par une rupture tubaire ne présente généralement pas de difficultés diagnostiques. La principale exigence de la vie pour les médecins n'est pas tant la capacité à poser un diagnostic correct, mais la capacité à prodiguer rapidement et efficacement les soins d'urgence nécessaires.

Dans la grande majorité des cas, un médecin, quelle que soit sa spécialité, et pas seulement un gynécologue, peut déterminer avec succès la nature de la maladie sur la base des données suivantes: apparition brutale sur fond de bien-être général, précédée chez certaines femmes (pas toutes!) par un retard des règles d'un jour à plusieurs semaines. Douleurs aiguës et soudaines dans le bas-ventre, à droite ou à gauche, irradiant vers l'anus, la région sous-claviculaire et supraclaviculaire, l'épaule ou l'omoplate, et l'hypochondre. La douleur s'accompagne de nausées ou de vomissements, de vertiges pouvant aller jusqu'à la perte de connaissance, et parfois de selles liquides. L'état général de la patiente se dégrade progressivement jusqu'à l'apparition d'un choc hémorragique sévère. Chez certaines patientes, cela prend plusieurs heures, chez d'autres, 20 à 30 minutes, selon la fréquence des saignements et l'état initial de la femme.

Un examen objectif fournit généralement tous les éléments permettant de confirmer une hémorragie interne. Le patient est souvent inhibé, plus rarement anxieux. La peau et les muqueuses visibles sont pâles, les extrémités sont froides, la respiration est rapide et superficielle. Une tachycardie est présente, le pouls est faible et la pression artérielle est basse. La langue est humide, non chargée. L'abdomen peut être légèrement distendu, sans tension musculaire de la paroi abdominale antérieure. La palpation révèle une douleur dans le bas-ventre, en particulier du côté atteint. Des symptômes d'irritation péritonéale sont également observés. La percussion révèle généralement une matité dans les parties obliques de l'abdomen.

Lors d'un examen gynécologique interne, il est conseillé de ne pas chercher à clarifier la forme, la taille et la consistance de l'utérus et de ses annexes. Cet examen est impossible en raison de la douleur intense, et une souffrance inutile est préoccupante pour la patiente; elle peut contribuer à une augmentation des saignements et à un état de choc. Un examen minutieux permet de confirmer le diagnostic. L'examen au miroir permet de détecter divers degrés de cyanose ou de pâleur de la muqueuse vaginale et de l'exocol. Il n'y a pas d'écoulement sanguinolent du canal cervical; leur apparition, associée à un décollement de la membrane déciduale, est généralement détectée plus tard, en postopératoire. Un examen bimanuel minutieux révèle un aplatissement ou une protrusion du fornix postérieur et de l'un des fornix latéraux. L'utérus se déplace facilement, comme s'il « flottait » dans un liquide.

Dans certains cas, si le médecin a encore des doutes sur la justesse du diagnostic et que l'état de la patiente reste relativement satisfaisant, il est possible de recourir à une ponction du cul-de-sac recto-utérin par le fornix vaginal postérieur. Le recours à cette manipulation dans de telles situations est pleinement justifié par sa disponibilité, sa simplicité, sa rapidité d'exécution et son contenu informatif élevé.

L'interruption d'une grossesse extra-utérine par rupture interne du réceptacle fœtal, ou avortement tubaire, contrairement à une rupture de la trompe, présente d'importantes difficultés diagnostiques. Ce type d'interruption de grossesse se caractérise par une évolution lente, pouvant durer de quelques jours à plusieurs semaines. La reprise périodique du décollement partiel de l'ovule du réceptacle fœtal s'accompagne d'un saignement léger (20-30 ml) ou modéré (100-200 ml) dans la lumière de la trompe et dans la cavité abdominale, sans conséquence notable sur l'état général de la patiente. Cependant, le saignement peut devenir important ou abondant à tout moment, ce qui, bien sûr, clarifie le tableau clinique, mais aggrave significativement l'état de la patiente. L'interruption d'une grossesse initiée par rupture interne du réceptacle fœtal comporte toujours un risque de transition vers une rupture externe, accompagnée d'une augmentation des saignements. Tout ce qui précède oblige le médecin à accélérer les mesures de diagnostic, et celles-ci ne peuvent être réalisées que dans un milieu hospitalier réunissant toutes les conditions pour une opération d'urgence.

Il convient de souligner qu'une anamnèse soigneusement recueillie constitue une aide précieuse pour le diagnostic d'avortement tubaire. Seule cette anamnèse permet d'interpréter correctement les données d'une étude objective et de définir le volume nécessaire de méthodes diagnostiques complémentaires, en laboratoire et matérielles.

À quoi faut-il prêter une attention particulière lors du recueil d'informations auprès de patientes suspectées de rupture interne du réceptacle fœtal? Premièrement, les antécédents médicaux de la patiente: grossesse extra-utérine, inflammation des organes génitaux internes, avortement, infertilité, appendicectomie, utilisation de contraceptifs et d'inducteurs d'ovulation. Deuxièmement, les informations sur le début et les caractéristiques de l'évolution de la maladie.

On sait que les principaux symptômes d'une grossesse interrompue par rupture interne du réceptacle fœtal sont représentés par la triade suivante: retard des règles, douleurs abdominales et pertes vaginales sanglantes. Cependant, la pratique clinique montre qu'une combinaison de ces trois signes n'est observée que chez la moitié des patientes. Chez les 226 femmes ayant subi un avortement tubaire que nous avons observées, une telle combinaison n'a été constatée que dans 46 % des cas. Malheureusement, cette triade, et a fortiori le symptôme présenté séparément, ne sont pas pathognomoniques de l'avortement tubaire. Ils sont tous présents dans de nombreuses autres maladies gynécologiques et extragénitales, ce qui complique considérablement le diagnostic et oblige le médecin à prendre en compte les moindres nuances de la maladie.

Le principal symptôme de l'avortement tubaire est la douleur. Elle survient chez presque toutes les patientes. Les causes de la douleur lors d'un avortement tubaire, et donc sa nature, sont variées. La douleur peut survenir suite à une hémorragie dans la lumière de la trompe, entraînant son étirement excessif et des contractions antipéristaltiques. Le sang peut affluer dans la cavité abdominale, s'accumuler dans la cavité recto-utérine, ou se propager le long du canal latéral du côté correspondant jusqu'à la cavité abdominale supérieure, irritant certaines zones du péritoine. Le saignement peut s'arrêter, puis reprendre avec une intensité et une fréquence imprévisibles.

La douleur lors d'un avortement tubaire survient le plus souvent de manière paroxystique, sans cause apparente, sur fond de bien-être général. Elle est localisée dans le bas-ventre, parfois plus intense du côté de la trompe affectée. Certaines femmes associent l'apparition de la douleur à la défécation. La douleur dure de quelques minutes à plusieurs heures, prend parfois un caractère crampoïde, peut ne pas irradier ou irradier vers l'anus, l'épaule, l'omoplate ou la clavicule. Parfois, les femmes se plaignent de douleurs hypochondriales, spontanées ou apparaissant lors d'une respiration forcée.

Les crises peuvent s'accompagner de faiblesse, de vertiges, d'un assombrissement des yeux, de sueurs froides, de nausées, moins souvent de vomissements et parfois de selles molles.

La douleur ne s'accompagne généralement pas d'une augmentation de la température corporelle. Cependant, certaines femmes peuvent présenter une fièvre légère, due à l'absorption du sang. Une augmentation significative de la température peut survenir ultérieurement en raison de l'ajout d'une infection.

En cas de saignement intra-abdominal persistant, l'intensité de la douleur augmente, l'état général de la patiente se dégrade et le médecin découvre des signes cliniques similaires à ceux d'une rupture de trompe. Cependant, ce n'est pas toujours le cas. Le plus souvent, les crises de douleur cessent complètement. La femme se sent à nouveau en pleine forme et peut donc ne consulter qu'à la prochaine crise. Dans certains cas, malgré un état général satisfaisant, une sensation de lourdeur dans le bas-ventre ou une sensation de corps étranger appuyant sur l'anus persiste.

Le deuxième symptôme le plus fréquent de l'avortement tubaire est la présence de pertes sanglantes au niveau des voies génitales. Ces pertes vaginales apparaissent généralement plusieurs heures après une crise de douleur et sont causées par le rejet de la membrane déciduale suite à une baisse du taux d'hormones sexuelles. La principale caractéristique des pertes sanglantes lors d'un avortement tubaire est leur caractère persistant, résistant à tout traitement médical; le saignement persiste même après un grattage de la muqueuse utérine. La quantité de sang perdue est insignifiante, souvent faible; sa couleur est foncée, pouvant être presque noire ou brune. Dans de rares cas, des fragments de tissu décidual se détachent avec le sang.

Le troisième symptôme d'avortement tubaire qu'une femme peut indiquer est un retard des règles. En cas de retard des règles suivantes, une femme peut se considérer enceinte, ce qui simplifie considérablement le diagnostic. Cependant, ce symptôme n'est pas déterminant, car les pertes sanguines dues à une interruption de grossesse peuvent survenir à la date prévue des règles ou le lendemain de celles-ci, masquant ainsi leur absence. De plus, l'interruption de grossesse peut survenir à un stade précoce, avant même l'apparition possible des règles suivantes.

Les données objectives de l'examen dépendent largement du moment de sa réalisation. Si la patiente est examinée pendant ou immédiatement après une crise douloureuse, le tableau clinique sera plus clair. Si plusieurs jours se sont écoulés depuis la crise, les données objectives peuvent être peu concluantes. Chaque crise répétée augmente le nombre de signes objectifs caractéristiques, mais n'améliore pas l'état de santé de la patiente; il est donc irrationnel de compter sur une longue attente.

Lors de la crise, le patient présente une pâleur de la peau et des muqueuses, une tachycardie modérée sur fond de tension artérielle normale ou légèrement diminuée. L'abdomen est souple, non distendu, douloureux à la palpation dans les parties inférieures et du côté de la trompe de Fallope affectée. Des symptômes plus ou moins prononcés d'irritation péritonéale sont également observés, sur fond d'absence de tension musculaire de la paroi abdominale. Une matité du son à la percussion est rarement constatée.

Si un certain temps s'est écoulé depuis la crise, la patiente peut se sentir en bonne santé, sa peau et ses muqueuses peuvent présenter une couleur normale. Son système cardiovasculaire est stable. L'abdomen est souple et indolore à la palpation. Il n'y a aucun signe d'irritation péritonéale. L'examen du vagin et du col de l'utérus au miroir permet de détecter un relâchement et une cyanose de la muqueuse, ainsi qu'un écoulement sanguinolent caractéristique du canal cervical. Lors d'un examen bimanuel, un orifice externe fermé est palpé; l'utérus est dilaté en conséquence ou moins que la durée prévue de la grossesse. En cas d'interruption très précoce de la grossesse, l'utérus peut être de taille normale. Les données indiquant une modification des appendices sont ambiguës. L'interruption d'une grossesse tubaire entraîne une dilatation unilatérale des appendices. Cependant, lors d'un examen interne, des appendices hypertrophiés sont souvent retrouvés des deux côtés, ce qui s'explique par la présence d'un processus inflammatoire antérieur. La forme de l'appendice palpé peut être variée: en forme de saucisse ou de cornue avec des contours nets en raison de la formation d'un hématosalpinx, ou de forme indéfinie sans contours nets en cas de formation d'un hématome péritubaire. En cas d'hématome sous-utérin organisé, l'appendice est palpé en un seul bloc avec l'utérus. Quelles que soient la forme et la taille de la formation, sa mobilité est assez limitée et la palpation est toujours douloureuse. Plus l'examen est proche du moment de la crise, plus il est douloureux. En cas d'avortement tubaire, accompagné de saignements modérés, les culs-de-sac vaginaux peuvent rester hauts. Une perte sanguine accrue entraîne un aplatissement du cul-de-sac latéral ou postérieur. Lors de l'examen interne, il est nécessaire de déplacer l'utérus vers le pubis avec précaution mais persistance: la présence même d'une faible quantité de sang dans l'espace recto-utérin provoque une tension des ligaments utéro-sacrés qui provoque une vive douleur.

Ainsi, les données objectives de l'examen sont si diverses que leur interprétation correcte est extrêmement difficile, même en comparaison avec une anamnèse bien établie. Bien sûr, si la patiente présente une combinaison des trois symptômes typiques d'un avortement tubaire (retard de règles, douleurs avec irradiation correspondante, pertes vaginales foncées), avec une douleur et des symptômes d'irritation péritonéale dans le bas-ventre sur fond de température corporelle normale, et une augmentation unilatérale des appendices, le diagnostic d'avortement tubaire devient évident. Cependant, un tel tableau clinique n'est pas toujours observé. Un nombre important de patientes ne présentent pas l'ensemble des symptômes de l'avortement tubaire, et les symptômes présents sont souvent dénués de signes typiques. Dans ce cas, l'avortement tubaire est masqué par d'autres maladies gynécologiques et extragénitales: fausse couche précoce, apoplexie ovarienne. inflammation aiguë des appendices, péritonite pelvienne, altération de la nutrition des ganglions sous-séreux des fibromes utérins, torsion du pédicule tumoral ovarien, appendicite.

Le diagnostic différentiel de l’avortement tubaire repose sur les caractéristiques de l’évolution clinique des maladies répertoriées et sur l’utilisation de méthodes de recherche supplémentaires.

Les symptômes d'une fausse couche utérine débutante se manifestent par des crampes ou des douleurs lancinantes dans le bas-ventre, des pertes vaginales sanglantes et lumineuses après un retard de règles; il n'y a aucun signe d'hémorragie interne; l'orifice externe du col de l'utérus est légèrement ouvert; l'utérus correspond à la période de retard de règles. Le degré d'anémie est suffisant pour une hémorragie externe.

Les symptômes de l’apoplexie ovarienne et de l’avortement tubaire présentent de nombreuses caractéristiques communes et leur diagnostic différentiel est assez complexe.

Le principal symptôme d'une inflammation aiguë des appendices utérins, ainsi que d'une grossesse extra-utérine interrompue, est la douleur, mais ses caractéristiques varient. Au cours du processus inflammatoire, la douleur s'intensifie progressivement, accompagnée d'une augmentation de la température corporelle; il n'y a aucun signe d'hémorragie interne. Les irrégularités menstruelles, souvent observées pendant le processus inflammatoire, peuvent simuler des pertes sanglantes lors d'un avortement tubaire, mais la couleur du sang en cas d'inflammation est généralement vive. Lors d'un toucher vaginal, l'utérus est de taille normale, les appendices sont souvent élargis des deux côtés et les voûtes utérines sont hautes.

La perturbation de la nutrition du myome utérin sous-séreux s'accompagne d'un symptôme douloureux assez aigu, mais sans signe d'hémorragie interne. Il est nécessaire de différencier un myome utérin d'un hématome rétro-utérin en cas de grossesse tubaire interrompue. Un hématome utérin, avec la trompe et l'utérus, peut former un conglomérat unique présentant une certaine similitude avec un myome utérin. Cependant, le myome présente des limites plus nettes et sa mobilité est généralement préservée.

La torsion du pédoncule tumoral ovarien se caractérise par un début brutal: douleur dans la région iliaque droite ou gauche, nausées, vomissements. Il n'y a aucun signe d'hémorragie interne. Des symptômes d'irritation péritonéale peuvent apparaître. Les données de l'examen interne sont assez spécifiques: taille utérine normale, formation douloureuse et élastique au niveau des appendices, voûtes vaginales hautes, pertes vaginales normales.

En cas d'appendicite, la douleur apparaît dans la région épigastrique, puis descend vers la région iliaque droite, accompagnée de vomissements et d'une augmentation de la température corporelle. Il n'y a aucun symptôme d'hémorragie interne. Il n'y a pas de saignement vaginal. Douleur, tension des muscles de la paroi abdominale, symptômes d'irritation péritonéale dans la région iliaque droite. À l'examen interne, l'utérus et les annexes ne sont pas modifiés. Le tableau des globules blancs est assez caractéristique: leucocytose, neutrophilie avec un déplacement de la formule sanguine vers la gauche.

Une grossesse extra-utérine tubaire, perturbée par une rupture interne du réceptacle fœtal, peut se développer sous le couvert d'autres maladies que celles mentionnées ci-dessus. Il arrive que des femmes soient traitées sans succès par des thérapeutes pour une cholécystite, soient admises dans un hôpital spécialisé dans les maladies infectieuses pour une colite, ou encore admises dans un service d'urologie pour une lithiase urinaire, ce qui confirme la réputation de l'avortement tubaire comme l'une des maladies les plus insidieuses.

Signes de grossesse:

• retard des menstruations de 1 à 4 semaines;
• engorgement des glandes mammaires;
• modifications du goût, de l’odorat et d’autres sensations caractéristiques de la grossesse;
• symptômes de gestose précoce (nausées, vomissements);
• réactions immunologiques positives à la grossesse.

Troubles du cycle menstruel:

• saignements, pertes sanglantes au niveau des voies génitales: après une absence de règles, au début des règles suivantes, avant le début des règles suivantes.

Syndrome douloureux:

• crampes unilatérales ou douleurs constantes dans le bas-ventre;
• douleur intense et soudaine dans le bas-ventre;
• symptômes péritonéaux dans le bas-ventre de gravité variable;
• irradiation de la douleur au rectum, au périnée, au bas du dos.

Signes de saignement intra-abdominal:

• tachycardie, diminution de la pression artérielle;
• matité du son de percussion dans les parties inclinées de l'abdomen;
• signe de Kulenkampf positif (présence de signes d'irritation péritonéale en l'absence de tension musculaire locale dans le bas-ventre);
• Symptôme de « jouet à bascule » (en position horizontale, le patient présente un « symptôme de phrénique » bilatéral positif, en position verticale - étourdissements, perte de conscience);
• diminution des taux d'hémoglobine, de globules rouges et d'hématocrite.

Signes d’un trouble de santé général:

• faiblesse, étourdissements, perte de conscience à court terme;
• nausées, vomissements réflexes uniques;
• flatulences, selles molles uniques.

Données d'examen gynécologique

1. Coloration cyanosée de la muqueuse du vagin et du col de l'utérus.
2. La taille de l’utérus est inférieure à l’âge gestationnel prévu.
3. Élargissement unilatéral et douleur des appendices utérins.
4. Voûtes vaginales en surplomb.
5. Le « cri de Douglas » est une douleur aiguë lors du mouvement du col de l'utérus.
6. Signe de Promptov positif (douleur lors du mouvement du col de l'utérus en combinaison avec un examen digital indolore du rectum).

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